Zalecenia dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2009 stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Anna Wiela-Hojeńska Katedra i Zakład.

Prezentacja na temat: "Zalecenia dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2009 stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Anna Wiela-Hojeńska Katedra i Zakład."— Zapis prezentacji:

1 Zalecenia dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2009 stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Anna Wiela-Hojeńska Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu

2 Cukrzyca łac. diabetes mellitus
grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny

3 Cukrzyca – choroba społeczna
 trwałe uszkodzenie zdrowia ograniczające lub uniemożliwiające swobodne życie (wybór wykształcenia, pracy, planowania rodziny)  wymaga stałej opieki medycznej  wskaźnik chorobowości >1% wskaźnik chorobowości - częstość występowania cukrzycy w populacji ogólnej w procentach, promilach lub w przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców Ch = liczba chorych na cukrzycę/ populacja ogólna

4 Epidemiologia  2,8% - chorobowość w skali światowej
 4,4% - częstość występowania cukrzycy w 2030 r.  2 mln chorych w Polsce (tylko połowa leczona, u większości osób rozpoznaje się chorobę przypadkowo w czasie diagnostyki z powodu innych dolegliwości)

5 proces zapalny, autoimmunologiczny,
Cukrzyca typu 1 zaburzenie endokrynologiczne przemiany cukru spowodowane niedoborem insuliny proces zapalny, autoimmunologiczny, z wytworzeniem swoistych przeciwciał prowadzący do zniszczenia komórek beta wysp trzustkowych, które wydzielają insulinę

6 Czynniki środowiskowe wpływające na zapadalność na cukrzycę typu 1 zapadalność – liczba nowych zachorowań w odniesieniu do populacji ogólnej w okresie np. roku zakażenia wirusowe np. świnka, różyczka dieta – produkty na bazie mleka krowiego podawane niemowlętom, kofeina, azotany – związki nitrozowe (konserwanty żywności), czas karmienia piersią tryb życia – ekspozycja na toksyny, stres, ekspozycja na infekcje, zwłaszcza wirusowe

7 zaburzenie endokrynologiczne
Cukrzyca typu 2 zaburzenie endokrynologiczne przemiany cukru spowodowane upośledzeniem sekrecji insuliny oraz zmniejszeniem wrażliwości komórek i tkanek na insulinę (insulinooporność)

8 Przyczyny cukrzycy typu 2
 uwarunkowania genetyczne  czynniki środowiskowe  otyłość

9 Zróżnicowanie typów cukrzycy
Patogeneza – brak insuliny Budowa ciała – asteniczna Początek choroby – nagły Wiek w chwili wystąpienia hiperglikemii - < 35 r.ż. Objawy kliniczne hiperglikemii – gwałtownie narastające w ciągu kilku tygodni Typ 2 względny niedobór insuliny pykniczna/otyłość powolny >35 r.ż. dyskretne, niezauważalne, narastające powoli

10 Objawy wskazujące na możliwość rozwoju cukrzycy
 zmniejszenie masy ciała  nadmierne pragnienie (polidypsja)  wzmożona diureza (wielomocz, poliuria)  zmęczenie, osłabienie, senność  zaburzenia widzenia  pojawienie się zmian ropnych na skórze oraz stanów zapalnych narządów moczowo-płciowych  osłabienie potencji

11 Strategia rozpoznawania cukrzycy
 Jeśli nie występują objawy hiperglikemii, badanie w kierunku cukrzycy należy przeprowadzać raz w ciągu 3 lat u każdej osoby po 45. r.ż.  Badanie w kierunku cukrzycy należy wykonać co roku, niezależnie od wieku, u osób z grup ryzyka.

12  z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice lub rodzeństwo)
Badanie w kierunku cukrzycy należy wykonać co roku, niezależnie od wieku, u osób z następujących grup ryzyka:  z nadwagą (BMI>=25 kg/m2)  z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice lub rodzeństwo)  mało aktywnych fizycznie  u których w poprzednim badaniu stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo (>100 mg/dl;>5,6mmol/l) lub nieprawidłową tolerancję glukozy

13 Badanie w kierunku cukrzycy należy wykonać co roku, niezależnie od wieku, u osób z następujących grup ryzyka:  z przebytą cukrzycą ciężarnych  u kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała>4 kg  z nadciśnieniem tętniczym (>140/90 mm Hg)  z hiperlipidemią (stężenie cholesterolu frakcji HDL<40 mg/dl (<1,0 mmol/l) i/lub triglicerydów >250 mg/dl (>2,85 mmol/l)  z chorobą układu sercowo-naczyniowego

14 Podejrzewając u chorego cukrzycę, należy wykonać następujące badania:
oznaczanie glikemii przygodnej (oznaczona o dowolnej porze) u osoby z klinicznymi objawami choroby - ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l)–cukrzyca oznaczanie glikemii na czczo 2-krotnie w kolejnych dniach – przy braku występowania objawów lub przy występowaniu objawów i glikemii przygodnej - ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l)- cukrzyca

15 Podejrzewając u chorego cukrzycę, należy wykonać następujące badania:
doustny test tolerancji glukozy jest wykonywany jeśli jednokrotny pomiar glikemii na czczo wyniesie mg/dl (5,6-6,9 mmol/l), a także gdy istnieje uzasadnione podejrzenie nietolerancji glukozy (u osób starszych bez nadwagi ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka cukrzycy) - ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) - cukrzyca

16 U kogo obserwuje się cukrzycę typu 1?
Osoby młode Osoby dorosłe – późno ujawniająca się cukrzyca autoimmunologiczna (typ LADA, latent autoimmune diabetes in adults)

17 Zasada współczesnego leczenia cukrzycy
postępowanie wieloczynnikowe leczenie wszystkich zaburzeń towarzyszących cukrzycy

18 Kryteria wyrównania cukrzycy

19 Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej
stężenie hemoglobiny glikowanej HbA1c: ≤ 7% glikemia na czczo i przed posiłkami (podczas samokontroli): 3,9-6,1 mmol/l ( mg/dl) glikemia 2 h po posiłku (podczas samokontroli): 8,9 mmol/l (<160 mg/dl) stężenie hemoglobiny glikowanej HbA1c: ≤ 6,5% glikemia 2 h po posiłku (podczas samokontroli): 7,8 mmol/l (<140 mg/dl)

20 Kryteria wyrównania gospodarki lipidowej
stężenie cholesterolu całkowitego: < 4,5 mmol/l (< 175 mg/dl) stężenie frakcji LDL cholesterolu: < 2,6 mmol/l (<100 mg/dl) stężenie frakcji HDL cholesterolu: mężczyźni > 1 mmol/l (> 40 mg/dl) kobiety > 1,3 mmol/l (> 50 mg/dl) stężenie triglicerydów: < 1,7 mmol/l (< 150 mg/dl)

21 Kryteria wyrównania ciśnienia tętniczego krwi
ciśnienie skurczowe < 130 mmHg ciśnienie rozkurczowe < 80 mmHg

22 stężenie glukozy w osoczu < 54 mg/dl (< 3,0 mmol/l)
Hipoglikemia stężenie glukozy w osoczu < 54 mg/dl (< 3,0 mmol/l)

23 zaburzenia orientacji, zaburzenia mowy, agresywność, przygnębienie,
Objawy hipoglikemii pocenie się, niepokój, drżenie rąk, osłabienie mięśni, uczucie głodu, osłabienie słuchu, zaburzenia widzenia, bladość powłok, ból głowy, zaburzenia orientacji, zaburzenia mowy, agresywność, przygnębienie, śmiech bez przyczyny, splątanie, drgawki, utrata przytomności

24 Przyczyny hipoglikemii
błędy w odżywianiu - ominięcie posiłku - zbyt duża przerwa pomiędzy posiłkami - zbyt mała porcja węglowodanów nadmierna dawka leków hipoglikemicznych interakcje lekowe wysiłek fizyczny spożycie alkoholu

25 Postępowanie u chorego przytomnego
 doustne podanie g glukozy (tabletki zawierające glukozę) lub napoju słodzonego  monitorowanie glikemii  rozważenie podania glukagonu domięśniowo  nauczenie otoczenia chorego podawania glukagonu (sprawdzać termin ważności preparatu)

26 Postępowanie u chorego nieprzytomnego
 podać dożylnie 20-procentowy roztwór glukozy, a następnie wlew 10-procentowego roztworu glukozy  w sytuacji trudności z dostępem do żył – podanie domięśniowe lub podskórnie 1 mg glukagonu, w przypadku braku poprawy po 10 min – ponowne wstrzyknięcie glukagonu  po odzyskaniu świadomości podanie doustnych węglowodanów  incydent ciężkiej hipoglikemii wymaga hospitalizacji

27 stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych
Terapia cukrzycy typu 2 dieta redukcja masy ciała stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych

28 Zasady podejmowania wysiłku fizycznego przez chorych na cukrzycę
 umiarkowany i uzależniony od możliwości pacjenta  regularny, podejmowany co najmniej co 2-3 dni, najlepiej codziennie  wysiłek fizyczny może zwiększać ryzyko hipoglikemii!  należy pamiętać o możliwości uszkodzenia stóp podczas wysiłku, o pielęgnacji stóp i wygodnym obuwiu

29 Leki stosowane w terapii cukrzycy typu 2
Leki pobudzające wydzielanie insuliny pochodne sulfonylomocznika glinidy Leki zwiększające wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę pochodne biguanidu glitazony (pochodne tiazolidynodionu) i glitazary Leki hamujące trawienie oligo- i disacharydów Insulina

30 Leki stosowane w terapii cukrzycy typu 2
Pochodne sulfonylomocznika tolbutamid - Diabetol (I generacja) gliklazyd - Diaprel (II generacja), gliklazyd MR (modified release – o zmodyfikowanym uwalnianiu), glikwidon - Glurenorm, glipizyd - Glibenese glimepiryd - Amaryl (III generacja)

31 Leki nasilające i zmniejszające działanie pochodnych sulfonylomocznika
hipoglikemia – sulfonamidy, salicylany, trimetoprim, fenylbutazon, klofibrat, acenokumarol, chloramfenikol, inhibitory MAO, diazoksyd zmniejszenie działania – leki moczopędne, fenytoina, glikokortykosteroidy, estrogeny, indometacyna, izoniazyd, kwas nikotynowy

32 Glinidy grupa leków przywracających prawidłowe wydzielanie insuliny po posiłku, zmniejszających poposiłkową hiperglikemię, bez zwiększenia ryzyka hipoglikemii repaglinid (pochodna kwasu benzoesowego, NovoNorm) – CYP3A4 nateglinid (pochodna D-fenyloalaniny, Starlix)

33 Interakcje repaglinid – inhibitory MAO, inhibitory konwertazy angiotenzyny, salicylany, NLPZ, steroidy anaboliczne, alkohol – nasilenie działania hipoglikemizujacego doustne środki antykoncepcyjne, tiazydy, kortykosteroidy, hormony tarczycy – osłabienie działania hipoglikemizującego ketokonazol, itrakonazol, erytromycyna, flukonazol – zwiększenie stężenia ryfampicyna, fenytoina – zmniejszenie stężenia

34 Biguanidy fenormina – wycofana w 1975 r. z powodu wywoływania kwasicy mleczanowej metformina (pochodna biguanidyny, Siofor)  nie wywiera bezpośredniego stymulującego wpływu na wydzielanie insuliny  nie powoduje hipoglikemii  skuteczna w monoterapii i w skojarzeniu z pochodnymi sulfonylomocznika, tiazolidinedionu, insuliną  wskazana u chorych z cukrzycą typu 2 i z otyłością oraz zaburzeniami lipidowymi

35 Działania niepożądane metforminy
 wzdęcia  bóle brzucha  biegunka  brak apetytu  kwasica mleczanowa  metaliczny smak w ustach

36 Interakcje metforminy
nasilenie działania – amilorid, triamteren, cymetydyna, ranitydyna, digoksyna, chinidyna, trimetoprim – współzawodnictwo o wydalanie w kanalikach nerkowych zwiększenie stężenia (22%) – furosemid – ryzyko kwasicy mleczanowej

37 Przeciwwskazania do stosowania metforminy
Stany patologiczne zwiększające ryzyko kumulacji kwasu mlekowego w organizmie:  zaburzenia czynności wątroby, nerek  niewydolność serca  wstrząs  niewydolność oddechowa  przewlekła obturacyjna choroba płuc  astma oskrzelowa  zespół bezdechu sennego  choroba alkoholowa

38 Glitazony troglitazon – wycofany z powodu hepatotoksyczności
roziglitazon (Avandia) – CYP2C8, CYP2C9 pioglitazon (Actos) – CYP3A4 Kojarzenie: prawidłowe – z pochodnymi sulfonylomocznika, metforminą błędne – z insuliną (z uwagi na retencję płynów) Wskazane u osób otyłych lub z nadwagą, szczególnie przy współistniejącej hiperglikemii poposiłkowej Przeciwwskazania: niewydolność serca według NYHA IV, upośledzona czynność wątroby, ciąża, okres karmienia

39 Inhibitory alfa-glukozydaz
akarboza (Glucobay) Stosowanie:  wczesny okres cukrzycy, gdy zachowana jest częściowo sekrecyjna czynność komórek beta trzustki  w skojarzeniu z innymi lekami przeciwcukrzycowymi, insuliną zwłaszcza u chorych otyłych  na początku posiłku („z pierwszym kęsem pokarmu”)

40 Niepożądane działania akarbozy
 wzdęcia brzucha  nadmierna ilość gazów  biegunki  bóle brzucha Nasilenie objawów niepożądanych można zmniejszyć przez odpowiedni sposób przyjmowania leku – początkowa dawka 50 mg raz dziennie, stopniowe zwiększanie D do 300 mg/dobę  zwiększenie aktywności transaminaz (konieczność okresowej kontroli aktywności)

41 Ryzyko hipoglikemii podczas skojarzonej terapii akarbozą z innymi lekami przeciwcukrzycowymi
 insulina  pochodne sulfonylomocznika

42 Wskazania do insulinoterapii
 cukrzyca typu 1 (leczenie z wyboru) - u dzieci i młodzieży - u dorosłych - cukrzyca LADA od chwili rozpoznania

43 Wskazania do insulinoterapii
 cukrzyca typu 2 - wtórna nieskuteczność leków doustnych - przeciwwskazania do stosowania leków doustnych (uszkodzenia narządowe, uczulenia) - leczenie czasowe

44 Czasowa terapia insuliną
 okres okołooperacyjny  ostry okres udaru mózgu  czas zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej  ostra infekcja  niedostateczna kontrola glikemii związanej z kortykoterapią bądź urazem

45 Podział insulin Krótko działające – początek działania min, szczyt 2-3 h, czas działania 6-8 h Humulin R, Actrapid, Gensulin R, Polhumin Długo działające – 2-4 h, 5-6 h, h Humulin N, Insulatard, Gensulin N, Polhumin N Mieszanki insulinowe – min, 2-8 h,16-24 h Mixtard 30, 50, Humulin M2, M3, Gensulin M, Polhumin Mix 2, Mix3, Mix4, Mix5

46 Analogi insuliny – krótko działające
 insulinum lispro (Humalog)  insulinum aspart (NovoRapid)  glulizyna (Apidra) początek działania: min szczyt działania: 1-2 h cały okres działania: 3-5 h

47 Analogi insuliny – długo działające
 glargina (Lantus)  determin (Levemir) czas działania: 24 h

48 Wskazania do stosowania osobistych pomp insulinowych
 Konieczność stosowania małych dawek insuliny (kobiety w ciąży, małe dzieci)  Niemożność spełnienia kryteriów dobrego wyrównania metabolicznego za pomocą wielokrotnego podania insuliny  Nawracające epizody hipoglikemii i ich nieświadomość, nieregularny tryb życia, nieregularne spożywanie posiłków

49 Powikłania insulinoterapii
 Lipodystrofia – przerost lub zanik tkanki tłuszczowej w miejscach wstrzyknięć insuliny – przerosty opóźniające wchłanianie insuliny  Hipoglikemia – przedawkowanie insuliny, niedostosowanie posiłku, zwiększona aktywność fizyczna, zmniejszona masa ciała, interakcja z lekami i alkoholem  Insulinooporność – zwiększone zapotrzebowanie na insulinę – nadwaga, zakażenia, hipertriglicerydemia, stres, uraz

50 Objawy hiperglikemii  silne pragnienie  wielomocz  osłabiony apetyt
 bóle brzucha  nieostre widzenie

51 Kwasica ketonowa (5% śmiertelność)
 zapach acetonu w wydychanym powietrzu  sucha skóra  szybkie, słabo wyczuwalne tętno  glikemia > 250 mg/dl (13,9 mmol/l)  zaczerwienienie skóry policzków  utrata napięcia skóry  nasilone pragnienie  wielomocz  zmęczenie  śpiączka

52 Kwasica mleczanowa (50% śmiertelność)
 zmęczenie  nudności  biegunka  śpiączka  hipotonia  cechy kwasicy  cechy odwodnienia  wstrząs  wzrost stężenia kwasu mlekowego