Zespół jelita drażliwego…

Prezentacja na temat: "Zespół jelita drażliwego…"— Zapis prezentacji:

1 Zespół jelita drażliwego (zespół jelita nadwrażliwego, IBS, irritable bowel syndrome)

2 Zespół jelita drażliwego…
…jest przewlekłym zespołem dysfunkcji somatycznych, w którym występują nawracające bóle bądź dyskomfort w jamie brzusznej i/lub zaburzenia rytmu wypróżnień bez towarzyszących zmian organicznych i/lub biochemicznych.

3 Zespół jelita drażliwego
Rozpoznanie opiera się aktualnie na Kryteriach Rzymskich III Nawracający ból lub dyskomfort w jamie brzusznej trwający co najmniej 3 dni w miesiącu przez ostatnie 3 miesiące, któremu towarzyszą ≥ 2 z następujących cech: Poprawa po wypróżnieniu Początek dolegliwości związany ze zmianą częstotliwości wypróżnień Początek dolegliwości związany ze zmianą wyglądu stolca *kryteria muszą być spełnione przez ostatnie 3 miesiące, z początkiem objawów co najmniej przed 6 miesiącami

4 Epidemiologia W krajach Europy Zachodniej objawy choroby występują u 15-20% osób dorosłych. Jedynie co czwarty pacjent z objawami tego zespołu zgłasza się do lekarza w celu uzyskania pomocy medycznej. Zarówno w Europie, jak i na innych kontynentach, IBS 2-krotnie częściej występuje u kobiet, a szczyt zachorowań przypada między 30. a 50. rokiem życia.

5 Etiologia i patogeneza
zaburzenie motoryki przewodu pokarmowego ( 25-75% chorych) zwykle z towarzyszącą nadmierną reaktywnością wydzielniczą wyrażającą się domieszką śluzu w stolcu nadwrażliwość trzewna na ból, zaburzenia funkcji receptorów czuciowych, włókien przewodzących i analizatorów mózgowych (50-70%chorych)- przejawem tej dysfunkcji jest odczucie wzdęć nawet przy niewielkich ilościach gazów jelitowych

6 Etiologia i patogeneza
zaburzenia osi mózgowo-jelitowej- zmiany strukturalne w zakresie jelitowego układu nerwowego w postaci degeneracji jelitowych splotów nerwowych oraz zaburzeń związanych z uwalnianiem i wychwytem zwrotnym serotoniny przebycie bakteryjnej infekcji układu pokarmowego (5-32% chorych)- zwiększenie liczby limfocytów T, komórek tucznych i komórek endokrynowych w błonie śluzowej jelita grubego oraz podwyższenie produkcji lokalnych cytokin inne- zaburzenia hormonalne, nietolerancja pokarmów, czynniki psychospołeczne, uwarunkowania genetyczne

7 Objawy 1. BÓL Podstawowym objawem zespołu jelita nadwrażliwego są dolegliwości bólowe lub dyskomfort w obrębie jamy brzusznej powiązane z zaburzeniami defekacji. Odczucie bólu zwiększa się przy zmianie częstości lub konsystencji stolca, a ulega zmniejszeniu lub ustępuje po wypróżnieniu. Bóle mają charakter kłujący, rzadko występują w nocy, nasilają się po upływie min od posiłku. W przebiegu choroby często ulega zmianie zarówno nasilenie bólu, jak i jego charakter. 2. ZABURZENIA RYTMU WYPRÓŻNIEŃ W przebiegu IBS występują zaparcia ( mniej niż 3 wypróżnienia tygodniowo, stolce twarde lub bryłowate) lub biegunki (więcej niż 3 wypróżnienia dziennie, stolce luźne lub wodniste).

8 Objawy W trakcie badania przedmiotowego trudno jest określić rzeczywisty poziom odczuwanego bólu bądź dyskomfortu, stwierdza się bolesność uciskową w obrębie śródbrzusza, podbrzusza i/lub rozdętą okrężnicę esowatą. Pacjenci skarżą się ponadto na wzdęcia brzucha (ok. 60%), zmianę wyglądu stolca, uczucie niepełnego wypróżnienia, nagłego parcia na stolec oraz stolce śluzowe. Większość pacjentów odczuwa dolegliwości przejściowo, z kilkudniowymi zaostrzeniami przedzielonymi okresami remisji.

9 Objawy pozajelitowe Dolegliwości te nie mają znaczenia diagnostycznego, nasilają się wraz ze zwiększeniem się ciężkości przebiegu IBS, a także mogą mieć związek z czynnikami psychologicznymi. Należą do nich: bóle głowy zaburzenia oddawania moczu uczucie ciągłego zmęczenia zaburzenia snu fibromialgia zaburzenia depresyjno- lękowe problemy seksualne

10 Postacie zespołu jelita nadwrażliwego
Zależnie od zgłaszanych przez pacjenta zaburzeń defekacji, zgodnie z Kryteriami Rzymskimi III wyróżnia się 4 postacie zespołu jelita nadwrażliwego. IBS z zaparciami ( IBS-C)- twardy lub grudkowaty stolec ≥25% wypróżnień i luźny ( zawiesisty) lub wodnisty stolec < 25% IBS z biegunkami (IBS-D)- luźny (zawiesisty) lub wodnisty stolec ≥25% wypróżnień i twardy lub grudkowaty stolec < 25% wypróżnień Mieszana postać IBS (IBS-M)- twardy lub grudkowaty stolec ≥25% wypróżnień i luźny ( zawiesisty) lub wodnisty stolec ≥25% wypróżnień Nieokreślona postać IBS (IBS-U)- zmiany konsystencji stolca, które nie spełniają wyżej wymienionych postaci IBS-C, IBS-D lub IBS-M W doniesieniach z literatury wszystkie postacie IBS występują z podobną częstością.

11 Diagnostyka Zgodnie z najnowszymi wytycznymi z roku u pacjentów z typowymi objawami zespołu jelita nadwrażliwego, u których nie występują objawy alarmujące oraz czynniki ryzyka choroby organicznej rozpoznanie można ustalić na podstawie starannie zebranego wywiadu chorobowego oraz badania fizykalnego pacjenta. Prawdopodobieństwo błędnej diagnozy nie przekracza wtedy 2%.

12 Czynniki ryzyka choroby organicznej i objawy alarmujące w zespole jelita nadwrażliwego
wiek > 50 lat płeć męska rodzinny wywiad w kierunku raka jelita grubego niedawne leczenie antybiotykami krótki czas trwania objawów występowanie objawów w nocy zmniejszenie masy ciała niedokrwistość krwawienie z przewodu pokarmowego stany podgorączkowe lub gorączka

13 Diagnostyka różnicowa
rak jelita grubego nieswoiste zapalenia jelit zespoły złego wchłaniania (m.in. choroba trzewna) choroba uchyłkowa jelita grubego choroby infekcyjne i pasożytnicze przewodu pokarmowego alergia pokarmowa choroby dróg żółciowych schorzenia trzustki choroby tarczycy guzy neuroendokrynne (gastrinoma, VIP-oma, rakowiak) choroby układowe i metaboliczne ( np. cukrzyca) biegunka u osób nadużywających środki przeczyszczające zaburzenia psychiczne

14 U około 10% chorych w ciągu roku dolegliwości ustępują samoistnie.
Leczenie Podstawą jest wytłumaczenie pacjentowi, że IBS jest nawracającą, przewlekłą chorobą U około 10% chorych w ciągu roku dolegliwości ustępują samoistnie. Nie należy leczyć farmakologicznie osób z przypadkowo rozpoznanym zespołem jelita nadwrażliwego.

15 Zalecane opcje leczenia obejmują:
Leczenie Zalecane opcje leczenia obejmują: modyfikację diety włókna pokarmowe i leki przeczyszczające leki rozkurczowe leki przeciwbiegunkowe probiotyki antybiotyki antagoniści receptora 5-HT3 agoniści receptora 5-HT4 leczenie przeciwdepresyjne środki komplementarne ( complementary medicines, CM) postępowanie psychologiczne

16 Dieta Około 60 % chorych z IBS uzależnia swoje objawy od rodzaju spożywanych pokarmów. Stosowanie diet eliminacyjnych w małym stopniu wpływa na zmniejszenie objawów choroby. Posiłki należy przyjmować o stałych porach dnia, wskazane jest ograniczenie spożycia pokarmów wzdymających, mocnej kawy i herbaty, alkoholu oraz słodyczy. Zmiana sposobu odżywiania u części chorych powoduje ustąpienie dolegliwości, u większości zaś ich złagodzenie.

17 Włókna pokarmowe Najczęściej używa się otrąb pszennych (błonnik nierozpuszczalny) i metylocelulozy (rozpuszczalna w wodzie pochodna celulozy). Preparaty te zwiększają masę stolca i przyspieszają pasaż jelitowy. Błonnik nierozpuszczalny- otręby pszenne- zatrzymuje wodę, przez co zwiększa objętość stolca i skraca czas przejścia pokarmu, lecz nie ma wpływu na bóle brzucha, a u części chorych nasila wzdęcie. Błonnik rozpuszczalny-nasiona babki płesznika (Psyllium), znajdujące się w pełnych ziarnach, owocach i warzywach- zmniejsza ciśnienie wewnątrz jelita grubego i przyspiesza przejście pokarmu przez przewód pokarmowy oraz zmniejsza ciśnienie w jelicie.

18 Leki przeczyszczające
Leki o działaniu osmotycznym, takie jak sole magnezu, dwucukry i preparaty oparte na glikolu polietylenowym, są skuteczne u chorych z przewlekłym zaparciem stolca.

19 Leki przeciwbiegunkowe
Tylko jeden z leków tej grupy- loperamid ma udowodnione działanie przeciwbiegunkowe i poprawiające konsystencję stolca. Inne objawy IBS, w tym bóle brzucha, nie zmniejszają się ani nie ustępują pod wpływem tego leku.

20 Probiotyki Połączenia kilku odmian bakterii probiotycznych mogą mieć działanie synergistyczne w wywoływaniu efektu leczniczego w IBS. Dobrym przykładem takiego połączenia jest preparat stanowiący mieszaninę pałeczek kwasu mlekowego oraz Bifidobacterium wykazujący skuteczność w leczeniu IBS.

21 Najwięcej danych przemawia za skutecznością hioscyny.
Leki rozkurczowe Wśród leków rozkurczowych o różnym mechanizmie działania w leczeniu IBS wykorzystuje się: hioscynę mebewerynę alwerynę trimebutynę Najwięcej danych przemawia za skutecznością hioscyny.

22 Antybiotyki Rifaksymina jest niewchłanialnym antybiotykiem pochodnym rifamycyny o szerokim spektrum działania obejmującym bakterie Gram- dodatnie i Gram- ujemne, tlenowe i beztlenowe. Rifaksyminę można rekomendować do leczenia biegunkowej postaci IBS, w której istotnym objawem jest wzdęcie. Leczenie tym antybiotykiem w dawce mg na dobę przez dni przynosi poprawę utrzymującą się tygodni. W żadnym z badań nie zanotowano poważnych działań ubocznych, jednak, uwzględniając przewlekła naturę IBS, rekomendacja długotrwałego i/lub cyklicznego stosowania antybiotyków musi być odłożona do zakończenia badań długoterminowych.

23 Antagoniści receptora 5-HT3
Antagoniści receptora 5-HT3 (serotonina) zwalniają pasaż, zmniejszają napięcie mięśniówki jelita grubego i osłabiają doznania czuciowe, co umożliwia ich wykorzystanie w leczeniu biegunkowej postaci IBS. Najlepiej zbadanym przedstawicielem tej grupy leków jest alosetron (Lotronex®, GlaxoSmithKline) dopuszczony w Stanach Zjednoczonych w 2000r. do leczenia kobiet z biegunkowym IBS. Z powodu rzadkich objawów ubocznych (ciężkie zaparcie i niedokrwienie jelita grubego) lek wycofano ze sprzedaży, ale w 2002 roku, Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków zaaprobowała stosowanie alosetronu u kobiet z ciężką biegunkową postacią IBS niereagującą na leczenie konwencjonalne. W Polsce lek jest niedostępny.

24 Agoniści receptora 5-HT4
Efektem pobudzenia receptorów 5-HT4 jest wzmożenie propulsywnej aktywności przewodu pokarmowego wykorzystywane w leczeniu zaparciowej postaci IBS. Tegaserod jest obecnie jedynym agonistą 5- HT4 zarejestrowanym w Stanach Zjednoczonych i w wielu innych krajach ( jednak nie w Europie) do leczenia zaparciowego IBS u kobiet. Czasowo wycofany w roku z powodu rzadko (0,11%) występujących powikłań sercowo-naczyniowych. Cyzapryd (Gasprid) wycofano z amerykańskiego rynku i większości krajów europejskich z powodu zwiększonego ryzyka poważnych zaburzeń rytmu.

25 Leczenie przeciwdepresyjne
W leczeniu zespołów lękowo- depresyjnych u osób z IBS stosuje się najczęściej: benzodiazepiny (estazolam, diazepam, alprazolam) trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, imipramina, doksepina, dezypramina) leki modulujące zwrotny wychwyt serotoniny (fluoksetyna, paroksetyna, sertalina i citalopram)

26 Środki komplementarne ( complementary medicines, CM)
1.Zioła Olejek z mięty pieprzowej ( Mentha piperita), którego zastosowanie w IBS łagodzi uczucie bólu i wzdęcie brzucha. Jest to związanie z blokowaniem kanałów wapniowych i rozkurczem mięśni gładkich przewodu pokarmowego. Podobnie mieszanki ziołowe z 9 ziół (gorzki ubiorek, rumianek, olejek miętowy, kminek, korzeń lukrecji, melisa, zioła glistnika, korzeń dzięglu, owoc ostu- lek: Iberogast) i modyfikacja z 6 ziół łagodzą dolegliwości bólowe 2. Akupunktura Uważa się, że akupunktura wpływa na motorykę przewodu pokarmowego, łagodzi odczuwanie bólu, zmniejsza wydzielanie żołądkowe oraz hamuje czynność autonomicznego układu nerwowego.

27 Postępowanie psychologiczne
Spośród różnych metod leczenia psychologicznego najwięcej dowodów przemawia za skutecznością hipnoterapii. W kilku badaniach klinicznych metoda ta wywołała poprawę w zakresie objawów ze strony przewodu pokarmowego oraz lęku, depresji i jakości życia. Mechanizm działania hipnozy jest związany z jej wpływem na motorykę przewodu pokarmowego i zmniejszeniem nadwrażliwości trzewnej. Drugą metodą o udowodnionym znaczeniu w IBS jest terapia poznawczo-behawioralna.

28 Objawy Lek Dawka Mechanizm działania biegunka zaparcie bóle brzucha
Loperamid Difenoksylat Trimebutyna Mebeweryna Hioscyna Cholestyramina 3x2mg 3x2-5mg 3x100mg 3x135mg 3x20mg 2x5ml Antyperystaltycznie Spazmolitycznie Absorpcja kwasów żółciowych zaparcie Dieta wysokobłonnikowa (np. otręby) Laktuloza 3x1 łyżka stołowa 3x15ml Mechaniczne pobudzanie jelita Prokinetyk Agonista receptorów enkefalinergicznych bóle brzucha Bromek oksyfenonium Amitriptylina 3x5-10mg 2-3x10-25mg Antycholinergiczne Przeciwdepresyjnie

29 PODSUMOWANIE Zespół jelita drażliwego jest dokuczliwą, nawracającą chorobą obniżającą jakość życia. Istotne jest uświadomienie pacjentom mechanizmów patogenetycznych choroby, braku ryzyka groźnych dla życia powikłań oraz konieczności przestrzegania zaleceń dietetycznych, a także regularnego stosowania farmakoterapii. Ważne jest pozyskanie zaufania chorego, poważne traktowanie jego dolegliwości i problemów oraz właściwa reakcja lekarza w przypadku wystąpienia objawów niepokojących lub istotnej zmiany charakteru objawów.

30 Bibliografia: 1. W. Bartnik, J. Chojnacki, L. Paradowski, B. Skrzydło- Radomańska, R. Tomecki, Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego; Gastroenterologia Kliniczna 2009, tom 1, nr 1, 9-17 2. L. Paradowski, A. Lewandowska; Zespół jelita nadwrażliwego; Terapia, rok XVIII, nr 2 (235), luty 2010; 3. Meredythe A. McNally, Nicholas J. Talley, Current Treatments in Functional Dyspepsja, Medycyna po Dyplomie, październik 2008/vol.17/NR 10 (151); 4. Bijkerk C.J. i wsp., Soluble or insoluble fibre in irritable bowel syndrome in primary care: randomised placebo controlled trial, BMJ, 2009, 339: b3154. DOI: /bmj.b3154; Medycyna Praktyczna 2010/03 5. M.A. Adeyemo, B. M. R. Spiegel, L. Chang; Meta- analysis: Do irritable bowel syndrome symptoms vary between men and women?; Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 6. R. Francavilla, V. Miniello, A.M. Magistŕ i wsp., A randomized controlled trial of Lactobacillus GG in children with functional abdominal pain, Pediatrics, 2010; 126: e1445-e1452; Medycyna Praktyczna Pediatria 2011/02 7. Vazquez-Roque MI, Camilleri M, Carlson P., McKinzie S., Murray JA, Brantner TL, Burton DD, Zinsmeister AR., aClinical Enteric Neuroscience Translational and Epidemiological Research ( C.E.N.T.E.R.) bDepartment of Health Sciences Research, Division of Biomedical Statistics and Informatics, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA, HLA-DQ genotype is associated with accelerated small bowel transit in patients with diarrhea- predominant irritable bowel syndrome, Eur J Gastroenterol Hepatol Apr 12. 8. Pimentel M, Lembo A, Chey WD, Zakko S, Ringel Y, Yu J, Mareya SM, Shaw AL, Bortey E, Forbes WP; TARGET Study Group, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, USA, Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation, N Engl J Med Jan 6; 364(1): 22-32 9. QiQi Zhou & G Nicholas Verne, Cincinnati VA Medical Center,Research Service,Cincinnati, OH, USA, The Ohio State University, Department of Medicine, 1799 W 5th Avenue, Columbus, OH 43212, USA, miRNA-based therapies for the irritable bowel syndrome; Expert Opinion on Biological Therapy, Posted online on April 11, 2011. 10. Prof. dr hab. med. Witold Bartnik, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, Gastroenterologia - postępy 2009; Medycyna Praktyczna 2010/05

31 11. J. Bożydar Latkowski, Witold Lucas, Medycyna Rodzinna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa, tom I; , 343 12. Tom Lissauer, Graham Cheyden, red. wyd. I polskiego A. Milanowski, 2007, Pediatria; 13. Martin H. Floch, red. wyd. I polskiego L. Paradowski, Gastroenterologia Nettera, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2010, tom 1; 14. Marie Pirotta, Zespół jelita drażliwego. Rola środków komplementarnych w leczeniu, Lekarz Rodzinny, kwiecień 2010; 15. Andrew Summers, Zubair Khan, Postępowanie z dyspepsją w opiece podstawowej, Lekarz Rodzinny, luty 2010; str.155. 16. A. Szczeklik, Choroby Wewnętrzne, Kraków 2005, tom 1; 17. N. A. Boon, N.R. Colledge, B.R. Walker, J.A.A.Hunter, red.wyd I polskiego F. Kokot, L. Hyla-Klekot, Choroby Wewnętrzne Davidsona, tom 2, 2006r.; 18. Jan Tack, M.D., Ph.D., Antibiotic Therapy for the Irritable Bowel Syndrome, N Engl J Med 2011; January 6, 2011, 364:81-82. 19. Emeran A Mayer, Sylvie Bradesi, Alosetron and irritable bowel syndrome, Expert Opinion, November 2003, Vol. 4, No. 11 , Pages 20. Richard Borman, Pharmagene plc, 2 Orchard Road, Royston, Herts., SG8 5HD, UK., Serotonergic modulation and irritable bowel syndrome, Expert Opinion, April 2001, Vol. 6, No. 1 , Pages 57-68