KRWAWIENIA Podział i rodzaje krwawień Przyczyny ogólne

Prezentacja na temat: "KRWAWIENIA Podział i rodzaje krwawień Przyczyny ogólne"— Zapis prezentacji:

1 KRWAWIENIA Podział i rodzaje krwawień Przyczyny ogólne
Przyczyny miejscowe Pacjenci ze skazą krwotoczną Postępowanie z pacjentami leczonymi lekami p/zakrzepowymi Leki i materiały p/krwotoczne Sposoby zabezpieczania zębodołu

2 Podział krwawień Źródło Etiologia Czas Miąższowe Żylne Tętnicze
Z tkanek miękkich Z kości Ogólne Miejscowe Wczesne Późne

3 Podział ze względu na źródło
Krwawienie miąższowe: Objawia się jako powolne sączenie krwi z powierzchniowych ran o charakterze otarcia skóry. Zwykle ustaje samoczynnie i jest najmniej groźne.

4 Podział ze względu na źródło
 Krwawienie żylne : – krew żylna, w odróżnieniu od tętniczej, zawiera mało tlenu, -ma barwę ciemnoczerwoną, a jej wypływ z rany jest wolniejszy i jednostajny. -ze względu na niskie ciśnienie w żyłach masywność krwotoku zwykle jest mniejsza, co pozwala na jego łatwiejsze opanowanie. - podobnie jak krwawienie tętnicze, krwawienie żylne może również doprowadzić do wykrwawienia, wstrząsu i zgonu.

5 Podział ze względu na źródło
Krwawienie tętnicze : krew tętnicza z powodu dużej zawartości tlenu ma kolor jasnoczerwony, wypływa pod znacznym ciśnieniem , zwykle w postaci pulsującego strumienia, krwawienie takie jest trudniejsze do opanowania niż pozostałe rodzaje krwawień ze względu na wysokie ciśnienie krwi tętniczej, jest także groźniejsze od pozostałych typów krwawień, gdyż w wyniku większej masywności krwotoku szybciej może doprowadzić do utraty znacznej objętości krwi krążącej, wstrząsu hipowolemicznego i ostatecznie do zgonu, bardzo ważne jest zatem jak najszybsze zatamowanie takiego krwotoku

6 Podział ze względu na etiologię
Ogólne: skazy krwotoczne skazy osoczowe skazy płytkowe skazy naczyniowe niedokrwistość choroby wątroby nadciśnienie miażdżyca cukrzyca w okresie miesiączki

7 Podział ze względu na etiologię
Miejscowe: Uszkodzenie śluzówki naczyń krwionośnych przy nieostrożnym posługiwaniu się narzędziami Pozostawiona w zębodole ziarnina Krwawienie atoniczne(po ustąpieniu działania środków obkurczających dodanych do znieczulenia) Anomalie rozwojowe naczyń krwionośnych: przetoka tęniczo-żylna lub naczyniak w kości

8 Podział ze względu na czas wystąpienia krwawienia
Wczesne: do 24 godzin Późne: w następnej dobie lub kilka dni po usunięciu zęba np. w hemofilii A ( 5-6 doba)

9 Układ hemotaktyczny-hemostaza
Całokształt mechanizmów zapobiegających wypływowi krwi z naczyń krwionośnych: - w warunkach prawidłowych, - w przypadkach ich uszkodzeń, - zapewniają przepływ krwi w układzie krwionośnym.

10 Układ hemotaktyczny-hemostaza
1. Hemostaza pierwotna: -ściana naczyń (2-5 s): ma zdolność obkurczania się i zwalniania przepływu krwi w odpowiedzi na uraz i substancje humoralne uwalniane z płytek krwi -płytki krwi(3-10 s): reagują bardzo szybko z uszkodzonym śródbłonkiem naczyń lub tkankami podśródbłonkowymi tworząc agregaty w postaci czopu w miejscu uszkodzenia

11 Układ hemotaktyczny-hemostaza
2. Hemostaza ostateczna: -osoczowe czynniki krzepnięcia(1-3 min): odpowiedzialne są za długotrwałe zamknięcie naczynia na zasadzie tzw reakcji kaskadowej, w której końcowym efektem jest powstanie skrzepu

12 Układ hemotaktyczny-hemostaza
3.Układ fibrynolityczny: -zapewnia przywrócenie i utrzymanie przepływu krwi przez usuwanie nadmiaru materiału zakrzepowego i zapoczątkowania procesu gojenia rany

13 PACJENCI ZE SKAZĄ KRWOTOCZNĄ - OBJAWY KLINICZNE ZABURZEŃ KRZEPNIĘCIA
skaza małopłytkowa wybroczyny siniaki wydłużony czas krwawienia przedłużające się krwawienia miesiączkowe krwawienia z błon śluzowych krwawienia z dziąseł, z nosa krwiomocz krwawienia z przewodu pokarmowego krwawienia natychmiastowe, z powierzchownych skaleczeń, silne, długotrwałe

14 PACJENCI ZE SKAZĄ KRWOTOCZNĄ - OBJAWY KLINICZNE ZABURZEŃ KRZEPNIĘCIA
zaburzenia naczyniowe: wysypka np. plamica Schonleina-Henocha wyczuwalne wybroczyny obserwowane przy zakażeniach wirusowych, posocznicy meningokokowej

15 PACJENCI ZE SKAZĄ KRWOTOCZNĄ - OBJAWY KLINICZNE ZABURZEŃ KRZEPNIĘCIA
zaburzenia krzepnięcia: krwiaki podskórne krwawienie jest opóźnione wylewy wewnątrzmięśniowe wylewy wewnątrzstawowe

16 Badania laboratoryjne używane w diagnostyce płytek krwi
Oznaczanie liczby płytek krwi: norma /mm3 Czas krwawienia: jest to czas upływający od momentu zranienia skóry do chwili ustania wypływu krwi. Nie zależy od osoczowych czynników krzepnięcia, jest on miarą tworzenia się czopu płytkowego, adhezji śródbłonka naczyń i skurczu naczyń.

17 Czas krwawienia określa się wykonując standaryzowane nacięcia skóry na przedramieniu, po czym za pomocą bibuły przykładanej do miejsca skaleczenia, określa się czas wypływu krwi . Brak plamki krwi na bibule po jej przytknięciu do zranienia jest czasem krwawienia.

18 Wyraża się go w minutach i sekundach.
Badanie jest wykonywane w różny sposób: wykonywano nakłucia igłą opuszki palca lub małżowiny usznej (metoda Duke'a)-norma <5min lub po nacięciu przedramienia skalpelem (metoda Ivy - przez nacięcie skóry przedramienia na długości 3 mm i głębokości 3 mm)-norma 8 min Badanie kurczliwości skrzepu Badanie adhezji płytek krwi Badanie agregacji płytek krwi

19 Wydłużenie czasu krwawienia:
w małopłytkowości Trombastenii Glanzmana Chorobie von Willebranda Niektóre trombocytopenie Skazy krwotoczne z hipofibrynogenemią Po aspirynie

20 Testy używane do badania układu hemostatycznego
1. Czas krzepnięcia metodą Lee-White’a. jest to czas spontanicznego krzepnięcia krwi w probówce, bezpośrednio po wynaczynieniu w temperaturze 37 C (norma 4-10 min). -Wydłużenie : niedobór czynika II, V,VII,IX,X,XI,XII, w obecności heparyny lub antykoagulantu

21 2.czas rekalcynacji osocza:
czas upływający od momentu dodania CaCl2 do osocza cytrynianowego do chwili powstania skrzepu (norma s)

22 3. czas kaolinowo-kefalinowy:
czas krzepnięcia osocza cytrynianowego inkubowanego z miesznina kaolinu, który zapewnia max aktywację czynnika XII i kefaliny, czynnika płytkowego III po podaniu CaCl2. jest miarą sprawności układu aktywacji protrombiny, zależy od zawartości w osoczu czynników w tym układzie oraz protrombiny i fibrynogenu. Nie zależy od płytek krwi.(norma s)

23 4.czas protrombinowy (PT) wg Quicka:
jest to czas krzepnięcia osocza cytrynianowego po dodaniu tromboplastyny tkankowej.(norma s) zależy od aktywacji czynnika II, VII i X. jest tym dłuższy im iest mniejsza aktywność tych czynników.

24 Procentowy wskażnik czasu protrombinowego :
%PT=PT(kontrolny)/PT(osoby badanej)x 100 norma % Obecnie do oznaczania czasu protrombinowego wprowadzono tzw współczynnik INR INR=(PT chorego/PT osoby zdrowej) ISI

25 5. czas trombinowy : czas krzepnięcia w warunkach kontrolowanych po dodaniu stałej ilości trombiny 6. badanie fibrynolizy 7. aktywność czynników krzepnięcia

26 SKAZY KRWOTOCZNE To stan , w którym występuje niewydolność jednej lub wielu składowych ustrojowego układu hemostatycznego .

27 Podział skaz Nabyte : wywołane są działaniem czynników toksycznych egzo- i endogennych , immunologiczno – alergicznym oraz poprzez uszkodzenie mechaniczne naczyń Wrodzone: Charakteryzuje je przedłużony czas krzepnięcia krwi i osocza, upośledzenie generacji tromboplastyny lub brak jakiegoś czynnika Złożone: Skazy osoczowe: Niedobór wit. K, DIC, po masywnych przetoczeniach krwi Skazy układu płytkowego: Niedokrwistość aplastyczna, białaczki, promieniowanie, leki melosupresyjne, zakażenia wirusowe, niewydolność nerek Skazy naczyniowe: Szkorbut, plamice, zespół Schónleina-Henocha Osoczowe: Hemofilia A ( - VIII ) Hemofilia B ( - IX ) Hemofilia C ( obniżenie poziomu czynnika XI ) Choroba Willebranda ( - VIII , IX Układu płytkowego: Hipoplazja szpiku, autoimunologiczna małopłytkowość noworodków, wrodzone zaburzenie adhezji i agregacji płytek krwi Naczyniowe:Choroba Rendu–Osler-Webera - wrodzona naczyniakowatość krwotoczna, hemosyderoza płuc, plamice we wrodzonych zaburzeniach tkanki łącznej choroby krwi (niedokrwistość ), choroby wątroby, choroba nadciśnieniowa, choroby reumatyczne, miażdżyca, cukrzyca, zaburzenia krzepnięcia krwi spowodowane stosowaniem koagulantów leczniczych : heparyny ,dikumarolu

28 Hemofilie Hemofilie – grupa trzech uwarunkowanych genetycznie skaz krwotocznych, których objawy wynikają z niedoborów czynników krzepnięcia: VIII (hemofilia A), IX (hemofilia B) XI (hemofilia C) .

29 Postacie kliniczne hemofilii:
ciężka, stężenie czynnika VIII/IX w osoczu - <2% normy umiarkowana, stężenie czynnika VIII/IX w osoczu - 2-5% normy łagodna, stężenie czynnika VIII/IX w osoczu - 5-25% normy utajona, stężenie czynnika VIII/IX w osoczu - 25-50% normy

30 Postępowanie przy leczeniu stomatologicznym w przypadku hemofilii
leczenie ambulatoryjne polega na suplementacji preparatami czynników VIII lub IX, preparaty są rekombinowane lub wysokooczyszczone, na ogół są słabo immunogenne. czynnik VIII ma czas biologicznego półtrwania godzin, czynnik IX około 24 godzin, stąd w dawkowaniu czynnika IX podaje się go raz na dobę, a w celu utrzymania prawidłowego stężenia czynnika VIII połowę dawki początkowej podaje się co 12 godzin.

31 Postępowanie przy leczeniu stomatologicznym w przypadku hemofilii
Można również przetoczyć krioprecypitat, osocze antyhemofilowe albo świeżą krew, tak by osiągnąć poziom czynnika AHG % normy Zalecane jest również podawanie kwasu epsiaminokapronowego - 8 g na dobę. Wszystko to się podaje przed zabiegiem, w dniu zabiegu i przez okres kilku lub nawet kilkunastu dni po zabiegu

32 Należy pamiętać, że w przypadku hemofilii sanację jamy ustnej przeprowadza się w warunkach szpitalnych i zaleca się przeprowadzenie tylko pojedynczych ekstrakcji

33 ustalenie postępowania przez lekarza poradni skaz krwotocznych
ekstrakcja po dożylnym podaniu koncentratu VIII/IX w dawce 20 j./kg m.c. i doustnym podaniu Exacylu w dawce 20 mg/kg m.c. ewentualnie zamiast czynnika podać desmopresynę (DDAVP) w dawce 0,3-0,4 μg/kg masy ciała

34 zębodół po ekstrakcji zaopatrzyć spongostanem nasączonym trombiną ,
Exacyl podawać przez 7 dni 4 razy dziennie u chorych z łagodnymi postaciami hemofilii można na zębodół po ekstrakcji zastosować klej tkankowy (Tachocomb, Beriplast, Tissucol) zamiast czynnika krzepnięcia albo desmopresyny

35 Postępowanie przy leczeniu stomatologicznym w przypadku skazy płytkowej lub naczyniowej
Zabieg przeprowadza się w warunkach ambulatoryjnych Ranę poekstrakcyjna należy zeszyć Stosuje się leki uszczelniające naczynia jak: Cyklonamine, Rutinoscorbin Przy poziomie płytek krwi poniżej wskazane jest przetoczenie masy płytkowej

36 Leczenie krwawień Zszycie rany poekstrakcyjnej z przyczyn miejscowych i ogólnych (z wyjątkiem hemofilii, gdyż każdy punkt wkłucia może być źródłem krwawienia ) Przy hemofilii ucisk można spotęgować jeżeli wypełniony tamponem zębodół pokryjemy płytką ze stensu lub akrylu i polecimy choremu silnie nagryzać, zakładając dodatkowo procę bródkową z opaski elastycznej. Na zębodół lub do niego zakłada się gąbkę fibrynową ( spongostan z trombiną)

37 Przy wystąpieniu krwotoku po usunięciu zęba z obszaru podejrzanego o naczyniaka należy ząb ponownie wprowadzić do zębodołu i zastosować ucisk lub wyłącznie tampon uciskowy i przekazać chorego na specjalistyczny oddział, gdzie zostanie wykonany zabieg resekcji kości objętej zmianą.

38 Leczenie krwawień Stwierdzić źródło krwawienia
W znieczuleniu usunąć niepełnowartościowy skrzep lub pozostawioną ziarninę i osuszyć zębodół tamponem Ustalić przyczynę krwawienia i wdrożyć odpowiednie postępowanie lecznicze (ogólne, miejscowe lub skojarzone)

39 Krwawienie miejscowe tamuje się uciskiem tamponem gazowym
Krwawienie tętnicze i żylne z tkanek miękkich zaopatruje się przez podwiązanie lub podkucie naczynia Krwawienie z kości można opanować przez zmiażdżenie kości w miejscu krwawienia, przykładając koniec tępego narzędzia jak kleszczyki peana, pęsetę chirurgiczną i uderzając weń młotkiem Krwawienie miąższowe z kości tamujemy woskiem chirurgicznym

40 Wskazania do zszycia rany poekstrakcyjnej
Miejscowe Mnogie ekstrakcje Uszkodzenie śluzówki jamy ustnej Ogólne Skazy krwotoczne z wyłączeniem hemofilii inne schorzenia ogólne przy których może nastąpić wzmożone krwawienie.

41 Postępowanie z pacjentami stosującymi leki przeciwzakrzepowe
Heparyna- hamuje działanie wielu proteaz serynowych powstających w procesie krzepnięcia krwi(trombiny czynników VII, IX, X, XI, XII, plazminę, urokinazę), wskazane odstawienie leku dzień przed w i po zabiegu lub zmniejszenie dawki tak by uzyskać wskaźnik protrombinowy w granicach % dikumarol i jego pochodne- wskazane jest odstawienie leku dzień przed zabiegiem lub zmniejszenie jego dawki pod kontrolą czsu protrabinowego

42 NLPZ Ibuprofen- ma silniejsze działanie przeciw zapalne i bólowe od aspiryny i paracetamolu, nie wykazuje jednak działania zwiększającego krwawienie, więc może być z powodzeniem stosowany jako lek przeciw bólowy u pacjentów narażonych na przerwanie ciągłości tkanek

43 NLPZ Aspiryna –hamuje agregację płytek po przez nieodwracalne hamowanie COX1, stopień jej działania jest proporcjonalny do dawki, po pojedynczej dawce ( mg) wzmożone krwawienie utrzymuje się 4-7 dni. Podobny efekt działania wykazują inne preparaty zawierające w swym składzie kwas acetylosalicylowy.

44 NLPZ Diflunisal-w odróżnieniu od kwasu acetylosalicylowego, odwracalnie hamuje COX1, stąd jego wpływ na agregacje płytek krwi jest przejściowy i uwidacznia się dopiero po zastosowaniu dużych dawek (1,0 g)

45 Antybiotyki Benzypenicylina, penicyliny izoksazolilowe, karboksypenicyliny upośledzają układ krwiotwórczy i zaburzają agregację płytek nasiając skłonność do krwawień pojawiających się godz po podaniu(efek ten pojawia się po podaniu dość dużych dawek antybiotyku( karbenicylina >20-30 g/24h) Inne antybiotyki o szerokim spektrum działania powodują z kolei zaburzenia naturalnej flory bakteryjnej jelita, a co za tym idzie zmniejszenie wytwarzania witaminy K i obfitsze krwawienia

46 Leki stosowane w nadczynności tarczycy
Powodują hamowanie syntezy tromboksanu, ich działanie jest jednak słabsze od Aspiryny, należą do nich pochodne imidazolu - tiamazol, karbimazol, 2-merkaptotiazolidyna, tiouracyl

47 Leki antyfibrynolityczne
Kwas aminokapronowy –hamuje patologiczną fibrynolizę powoduje to zachowanie w czopie hemostatycznej fibryny, która w normalnych warunkach jest rozpuszczalna. Prowadzi to do zwiększenia stabilizacji skrzepu. U chorych na hemofilię na 2 h przed ekstrakcją podaje się 4-6 g i taką samą dawkę co 6 godzin przez 7-10 dni. Można go również stosować do przemycia zębodołu (10 % roztwór jałowy) oraz nasączania tamponów zakładanych do zębodołu . U dzieci mg/kg /mc na 24 h podzielone na 4-6 porcji , u dorosłych mg/km/24h Kwas traneksamowy- silniejszy od wcześniejszego, wykazujący lepszą tolerancje U dzieci i dorosłych w dawce 10-20mg/kg ciężaru ciała, co 8 godzin, Przez 7 10 dni. Aprotinina

48 Witamina K- jest obecnie szeroko stosowana w nabytych osoczowych skazach krwotocznych
Funkcje witamin K w organizmie Witaminy K zapewniają: utrzymanie prawidłowego stężenia czynników krzepnięcia: II, VII, IX, X regulują wytwarzanie protrombiny powodują zatrzymanie krwawienia, zmniejszają nadmierne krwawienia miesiączkowe odgrywają rolę w gospodarce wapniowej i mineralizacji tkanek, hamują rozwój nowotworów

49 Witamina K- jest obecnie szeroko stosowana w nabytych osoczowych skazach krwotocznych
Niedobór witamin K powoduje: słabą krzepliwość krwi łatwość powstawania krwotoków wewnętrznych i zewnętrznych, problemy z gojeniem się ran, trudności w mineralizacji kości, zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów zapalenie jelita, biegunki.

50 Leki stosowane w skazach
Leki działające miejscowo Leki działające na naczynia krwionośne Trombina-enzym warunkujący przemianę fibrynogenu w fibrynę, najczęściej stosowany na krwawiące miejsce (zębodół) przykłada się gazik lub gąbkę nasyconą trombiną Epinefryna- lek silnie kurczący naczynia krwionośne i anemizujący tkankę, stosuje się po usunięciu migdałków podniebiennych i ekstrakcjach zębów- roztwór 0,0025% adrenalinum Wchłanialne opatrunki chemostatyczne – szerokie zastosowanie w hamowaniu miejscowych krwawień ze skóry i błon śluzowych, są to gąbki żelatynowe, kopolimery glukozy, opatrunki kolagenowe Kwas askorbinowy( witamina C) Etamsylat- powoduje zwiększenie adhezji płytek krwi i oporności ścian naczyń włosowatych oraz skrócenie czasu krwawienia zarówno u osób zdrowych jak i obciążonych skazą. Stosuje się domięśniowo, dożylnie i doustnie lub miejscowo w tamponach. Podaje się przed ekstrakcją w średniej dawce mg Karbazochrom- zmniejsza przepuszczalność naczyń włosowatych, stosowany w skazach naczyniowych oraz profilaktycznie przed operacjami w dawce: mg/24h

51 Dziękujemy za uwagę i życzymy miłego weekendu 
Przygotowali: Irina Mikitsiuk Łukasz Owczarek