Znieczulenie regionalne w położnictwie

Prezentacja na temat: "Znieczulenie regionalne w położnictwie"— Zapis prezentacji:

1 Znieczulenie regionalne w położnictwie
Dr med. S. Wiczyńska I Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie

2 Ból porodowy odczucie bardzo subiektywne
Znieczulenie regionalne w położnictwie Ból porodowy odczucie bardzo subiektywne około 94 % rodzących kobiet doświadcza ciężkiego lub nieznośnego bólu. I.Mettam, M.Wee; Current Anaest.and Critical Care, t.6,Nr4 str

3 Czynniki wpływające na stopień odczuwania bólu porodowego:
Znieczulenie regionalne w położnictwie Czynniki wpływające na stopień odczuwania bólu porodowego:  psychiczne*,  kulturowe,  fizyczne*. niewiedza, strach, nierzetelna informacja stan narządu rodnego, szybkość rozwierania się szyjki macicy. Przebyte operacje, i t.p.

4 Drogi przewodzenia bólu porodowego
I okres receptory nocyceptywne macicy i szyjki włókna Aδ i C sploty podbrzuszne zwoje współczulne dolne piersiowe i lędźwiowe korzenie tylne Th10 – L1 rogi przednie rdzenia tractus spinothalamicus II okres aferentne przywspółczulne włókna nerwowe w n.n. sromowych odcinek krzyżowy rdzenia S S4

5 Najskuteczniejszym sposobem analgezji porodu
Znieczulenie regionalne w położnictwie Najskuteczniejszym sposobem analgezji porodu jest znieczulenie regionalne głownie bloki centralne:  znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe CEA  znieczulenie podpajęczynówkowe ciągłe CSA  połączone znieczulenie pp i cea - CSE

6 Częstość analgezji przewodowych porodu
Znieczulenie regionalne w położnictwie Częstość analgezji przewodowych porodu > 66% > 2,5 mln USA W.Brytania >25% Polska ~5%

7 Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu
Znieczulenie regionalne w położnictwie Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Jakość analgezji Wpływ na częstość cięć cesarskich Wpływ na zabiegowe ukończenie porodu Wpływ na czas porodu Bóle pleców a CEA Wpływ na płód i dziecko

8 Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu
Znieczulenie regionalne w położnictwie Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu 1. Jakość i ocena analgezji przez rodzącą na satysfakcję rodzącej wpływa: - sposób ukończenie porodu - wspomaganie i dobra interakcja między rodzącą a zespołem medycznym - dobra kontrola bólu we wszystkich okresach porodu

9 Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu
Znieczulenie regionalne w położnictwie Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu 2. Wpływ na częstość cięć cesarskich bez wpływu!!* wiele meta-analiz nie wykazało wzrostu liczby cc mimo wzrostu liczby zn. reg.

10 Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu
Znieczulenie regionalne w położnictwie Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu 3. Wpływ na zabiegowe ukończenie porodu opinie rozbieżne Dane z 9 meta-analiz obejmujących porodów bez wpływu na sposób ukończenia porodu w ośrodkach wykonujących zo u >25% rodzących* - Może mieć wpływ typ analgezji zewnątrzoponowej ważne- doświadczenie zesp. położniczego, liczba odbieranych porodów w roku, doświadczenie anestezjologa

11 Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu
Znieczulenie regionalne w położnictwie Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu 4. Wpływ na czas porodu moment rozpoczęcia znieczulenia ( rozwarcie)＊ rodzaj porodu (indukcja, PROM, duży płód) Generalnie: nieznacznie wydłuża czas I i II okresu* Wg stanowiska ACOG i ASA optymalne rozwarcie 4-5 cmmniejsze we wskazaniach lekarskich Halpern H i wsp 98 :Io – o 41min IIo – o 14 min

12 Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu
Znieczulenie regionalne w położnictwie Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu 4. Wpływ na czas porodu cd1 Wg stanowiska ACOG przedłużenie II okresu porodu u pacjentek z CEA występuje gdy trwa : u pierwiastek - > 3h u wieloródek - > 2h

13 Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu
Znieczulenie regionalne w położnictwie Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu 4. Wpływ na czas porodu cd2 Nie wpływa na czynność skurczową macicy** Nadmierne nawodnienie ( ~1l) może spowodować zmniejszenie aktywności skurczowej na ~1h – zmiana stężeń oksytocyny W meta-analizach nie wykazano zwiększonego wspomagania oksytocyną czynności skurczowej

14 Znieczulenie regionalne w położnictwie
Siła i częstość skurczów macicy przed i po wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego PCEA – wlew 5ml/h 0,1 bupiwakainy z fentanylem 2 μg/ ml i bolusy 5 ml z karencją 20 min ( MN lim i S.Ong IJGyn&Obst.2005) Przed zo 1h przed n=40 Po zo 1h n=40 2h n=37 3h n=33 4h n=25 5h n=20 Skurcze Śr.(od do) 2 (1-3) 2 ( 1-2) 2 (1-2) 2(1-3) Częstość śr.(S.D.) 3,5(0.8) 3.4 (1.1) 3.5 (1.2) 4 (0.9) 3.6(1.2) 3.5(1.2)

15 Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu
Znieczulenie regionalne w położnictwie Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Obecnie 2 tzw „ mobilne” techniki ( umożliwiające poruszanie się)* Kwestionuje się opinię, że chodzenie przyspiesza poród CEA ( ZZOC) z niskimi stężeniami LMZ bolusy, wlew, PCEA CSE

16 „ Konwencjonalna” analgezja zewnątrzoponowa
Znieczulenie regionalne w położnictwie „ Konwencjonalna” analgezja zewnątrzoponowa Bolusy LMZ w stężeniach np. bupiwakainy 0,2% do 0,5% Zalety: - brak jakiegokolwiek dyskomfortu i odczuć w czasie porodu Wady: - zwiotczenie mięśniowe w tym przepony miednicznej - większa zabiegowość w II okresie - niestabilność hemodynamiczna po każdym bolusie

17 Analgezja zewnątrzoponowa z zastosowaniem niskich stężeń LMZ (LD)1
Znieczulenie regionalne w położnictwie Analgezja zewnątrzoponowa z zastosowaniem niskich stężeń LMZ (LD)1 W odniesieniu do bupiwakainy stężenia od 0,06 do 0,125% bez opioidu stężenia 0,04 do 0,1% z opioidem Podobne stężenia dla ropiwakainy ,5%

18 Analgezja zewnątrzoponowa z zastosowaniem niskich stężeń LMZ (LD)2
Znieczulenie regionalne w położnictwie Analgezja zewnątrzoponowa z zastosowaniem niskich stężeń LMZ (LD)2 Zalety: - szybkie i efektywne znieczulenie - nieistotne zwiotczenie mięśniowe - mobilność rodzącej + jej satysfakcja - brak niestabilności hemodynamicznej - możliwość podawania kolejnych bolusów przez personel średni - bez wpływu na sposób ukończenia porodu Wady: - konieczność indywidualnego dobrania stężenia LMZ dla każdej pacjentki

19 Technika wykonania CSE.
Znieczulenie regionalne w położnictwie Technika wykonania CSE. Ułożenie pacjentki: przy cienkich igłach ( G29) - na siedząco - większe ciśnienie CSF i łatwiejsza identyfikacja przestrzeni pp; - na boku - najczęstsza. Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej - rutynowa - metoda spadku oporu

20 CSE dawkowanie leków - analgezja podpajęczynówkowa
Znieczulenie regionalne w położnictwie CSE dawkowanie leków - analgezja podpajęczynówkowa LMZ: - bupiwakaina ,0 - 2,5 mg - ropiwakaina ,5 – 3,5 mg. - lewobupiwakaina 1,2 - 3,0 mg Opioidy: - sufentanyl , g - fentanyl , g Adrenalina g

21 CSE dawkowanie leków-analgezja podpajęczynówkowa
Znieczulenie regionalne w położnictwie CSE dawkowanie leków-analgezja podpajęczynówkowa Minimalne dawki analgetyczne LMZ (MLAD) podawanych podpajęczynówkowo w porodzie Lek Dawka Bupiwakaina mg 2,37 (2,17 – 2,58) Lewobupiwakaina mg 2,94 (2,73 – 3,16) Ropiwakaina mg 3,64 (3,33 – 3,96) Grupy badane po 30 pacjentek – LMZ podawany bez adjuwantów M.Camorcia,G.CApogna,M.O.Columb – Anesthesiology t 102,v3, 2005

22 CSE dawkowanie leków - analgezja zewnątrzoponowa
Znieczulenie regionalne w położnictwie CSE dawkowanie leków - analgezja zewnątrzoponowa 2 sposoby podawania leków do przestrzeni zo. I sposób : po ustąpieniu analgezji podpajęczynówkowej podanie dawki testowej LMZ z adrenaliną i następnie bolusy lub stały wlew anestetyku miejscowego. II sposób: po ustabilizowaniu się analgezji podpajęczynówkowej wlew LMZ o niskich stężeniach np. 0,04 – 0,06% bupiwakainy lub ropiwakainy.

23 Wysokość i stopień bloku czuciowego w analgezji podpajęczynówkowej
Znieczulenie regionalne w położnictwie Wysokość i stopień bloku czuciowego w analgezji podpajęczynówkowej zależy: - od dawek środka m.-zn. i opioidu; - od ciśnienia w przestrzeni zo * nie zależy - od ułożenia pacjentki - aczkolwiek mieszanka leków jest hipobaryczna. dodanie 10 ml 0,9% NaCl do zo do 5min od podania LMZ do pp podwyższa wysokość bloku o 2 segmenty

24 Czas trwania analgezji podpajęczynówkowej.
Znieczulenie regionalne w położnictwie Czas trwania analgezji podpajęczynówkowej. 1. Sam opioid sufentanyl- 5-10g, fentanyl g - we wczesnym I okresie porodu do 120 (?)min. - w zaawansowanym I okresie porodu do 60 min. 2. LMZ - bupiwakaina, ropiwakaina 1-2,5 mg do 60 min. 3. LMZ + opioid min. 4. LMZ+ opioid+ adrenalina( g) min.

25 Adrenalina w analgezji podpajęczynówkowej.
Znieczulenie regionalne w położnictwie Adrenalina w analgezji podpajęczynówkowej. R. Kazody i R.J. Palahniuk i wsp. wykazali, że adrenalina podana podpajęczynówkowo zmniejsza przepływ w naczyniach opony, ale nie w naczyniach rdzenia. (The effect of subarachnoid epinephrine and phenylephrine on spinal cord blood flow.Can J Anaest. 1984:31: )

26 Adrenalina w analgezji i anestezji podpajęczynówkowej.
Celem podpajęczynówkowego podania adrenaliny jest skrócenie czasu wystąpienia i wydłużenie działania środków m. -znieczulających i opioidów.

27 Wpływ CSE na przebieg i sposób ukończenia porodu
Znieczulenie regionalne w położnictwie Wpływ CSE na przebieg i sposób ukończenia porodu  Szybsze rozwieranie się ujścia zewnętrznego - krótszy I okres porodu .  Mniejsza liczba zabiegowego ukończenia porodu .  Nie wpływa na czas I i II okresu w porównaniu z CEA. Nie wpływa na sposób ukończenia porodu w porównaniu z CEA. Bez wpływu na dziecko.

28 CSE porodu a blokada ruchowa
Znieczulenie regionalne w położnictwie CSE porodu a blokada ruchowa Blokada ruchowa zależna jest od dawki LMZ Dawki bupiwakainy 1,0-1,25 mg - blokada ruchowa nieistotna (w skali Bromage w mod. Breena - 5 ); - duża mobilność i współpraca pacjentek. Dawki bupiwakainy >1,5 do 2,5 mg - zauważalna blokada ruchowa (sk.B. - 4) ustępująca po około 60 min. - dobra współpraca pacjentek

29 Objawy niepożądane w CSE porodu
Znieczulenie regionalne w położnictwie Objawy niepożądane w CSE porodu 1. Hipotensja- jak w CEA z LD 2. Świąd - przy suplementacji sufentanylu (zależnie od dawki) do 50% rodz., w znieczuleniu fentanylem do 25%. 3. Retencja moczu – częściej u pacjentek otrzymujących opioid. 4. Bóle głowy - b. rzadkie - związane z traumatyczną identyfikacją przestrzeni zo.

30 Zalety CSE porodu. Znieczulenie regionalne w położnictwie
1. Bardzo szybki efekt analgetyczny. 2. Małe dawkowanie leków. 3. Nieznaczna blokada ruchowa. 4. Duża mobilność rodzącej. 5 Mniejsze zużycie LMZ i opioidów. 6. Brak lekozależnej depresji noworodka.

31 Ograniczenie dla CEA Znieczulenie regionalne w położnictwie
Ograniczeniem dla CEA z LMZ są pewne choroby serca: -przecieki wewnątrzsercowe i przetrwały przewód Botala z nadciśnieniem płucnym; - nadciśnienie płucne; - stenoza aortalna, - koarktacja aorty, - zesp. Fallota - serce przeszczepione** Niekorzystny jest spadek oporu obwodowego wywołany sympatectomią farmakologiczną. Jeśli LMZ- to małe stężenia , podanie sekwencyjne oraz konieczne pełne inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne.

32 CSE z użyciem samych opioidów do przestrzeni pp
Znieczulenie regionalne w położnictwie CSE z użyciem samych opioidów do przestrzeni pp Podpajęczynówkowo - sufentanyl 10-15μg lub fentanyl 25-50μg + morfina 100 – 200μg analgezja do 180 min Zewnątrzoponowo - opioidy - w II okresie blok siodłowy z LMZ w LD + opioid Konieczna obserwacja pacjentki z monitorowaniem co najmniej 12 godz. od ostatniego podania MF

33 CSE z użyciem samych opioidów do przestrzeni pp
Znieczulenie regionalne w położnictwie CSE z użyciem samych opioidów do przestrzeni pp Zalety: - dobra analgezja - stabilność hemodynamiczna Wady: - nieprzewidywalny czas działania podanych podpajęczynówkowo opioidów - świąd - retencja moczu - możliwość wystąpienia depresji oddechowej we wczesnym połogu

34 Powikłania znieczulenia regionalnego porodu
Znieczulenie regionalne w położnictwie Powikłania znieczulenia regionalnego porodu Popunkcyjne bóle głowy PDPH Podanie LMZ donaczyniowo Podanie pełnej dawki leku podpajęczynówkowo Neuropatie i powikłania neurologiczne Inne

35 Powikłania znieczulenia regionalnego porodu2
Znieczulenie regionalne w położnictwie Powikłania znieczulenia regionalnego porodu2 Popunkcyjne bóle głowy PDPH ( 1 do 20%) Objawy: - bóle głowy ok. potyliczna i czołowa - występowanie przy pionizacji - nudności 60% - bóle i usztywnienie karku 43% wymioty 24% - zaburzenia oczne 13% - zaburzenia słuchowe

36 Powikłania znieczulenia regionalnego porodu3
Znieczulenie regionalne w położnictwie Powikłania znieczulenia regionalnego porodu3 Popunkcyjne bóle głowy PDPH Terapia: - płaskie ułożenie - płynoterapia - NLPZ + kofeina + metyloksantyny - wlew do przestrzeni zo soli fizjologicznej - „ łata” z krwi - „ łata” z dekstranu 40tys

37 Powikłania znieczulenia regionalnego porodu4
Znieczulenie regionalne w położnictwie Powikłania znieczulenia regionalnego porodu4 Popunkcyjne bóle głowy PDPH „ łata” z krwi – ml Mechanizm działania – prawdopodobnie  ciśnienia CSF i zmniejszenie objawów* Warunek – pacjentka bez objawów infekcji efekt b. szybki Powikłania: przejściowe bóle krzyża i bóle korzonkowe zapalenia opon ropnie uszk. neurologiczne do padaczki włącznie

38 Powikłania znieczulenia regionalnego porodu
Znieczulenie regionalne w położnictwie Powikłania znieczulenia regionalnego porodu Neuropatie i powikłania neurologiczne – najczęstsze TNS Uszkodzenie korzonków Zespół ogona końskiego Uszkodzenia rdzenia* Zapalenie opon Inne Może się zdarzyć przy wykonywaniu znieczulenia > L2- L3

39 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Niniejsze wytyczne dotyczą tylko blokad centralnych: znieczulenia zewnątrzoponowego (ZZOC),  znieczulenia podpajęczynówkowego (ZPP),  połączonego znieczulenia zewnątrzoponowego  i podpajęczynówkowego (CSE).

40 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Kwalifikacja do przeprowadzenia znieczulenia regionalnego dokonuje specjalista anestezjolog lub wytypowany przez niego i pozostający pod nadzorem lekarz specjalizujący się w anestezjologii w porozumieniu z prowadzącym poród specjalista położnikiem. Kwalifikacja uwzględnia: stan ogólny ciężarnej i rodzącej choroby współistniejące oraz ocenę ryzyka powikłań anestezjologicznych wg skali ASA.

41 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Wybór sposobu znieczulenia Decyzję podejmuje specjalista anestezjologii i intensywnej terapii w porozumieniu ze specjalistą położnikiem i rodzącą pacjentką.

42 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Niezbędny zakres informacji dla pacjentki Każda pacjentka powinna uzyskać informację o  przebiegu znieczulenia,  jego wpływie na przebieg porodu i płód,  możliwych powikłaniach  działaniach niepożądanych.* Informacji udziela specjalista anestezjolog lub lekarz przez niego upoważniony.**

43 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Niezbędny zakres informacji dla pacjentki * Załącznik 1 Najczęstsze powikłania i działania uboczne ZZOC: 1. niepełna analgezja; 2. przebicie opony mózgowej; 3. kaniulacja splotu żylnego; 4. konieczność ponownej identyfikacji przestrzeni jeśli dojdzie do powikłań jak w p2,3; 5. popunkcyjne bóle głowy jeśli dojdzie do powikłania jak w p 2; 6. świąd skóry w przypadku stosowania opioidów; 7. bóle kręgosłupa (?) .

44 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Niezbędny zakres informacji dla pacjentki **Zalącznik 2 Zalecane - optymalnym sposobem udzielania informacji powinna być wizyta u anestezjologa w czasie ciąży. W szpitalach, gdzie wykonywane są znieczulenia regionalne porodu, powinny być stworzone warunki do wcześniejszej oceny i kwalifikacji anestezjologicznej ( wizyty ambulatoryjne)

45 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu.  Ból  Życzenie rodzącej.  Lekarskie - medyczne ( patrz załącznik 3)

46 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. *Zalącznik 3 Towarzyszące choroby matki, A. Choroby układu krążenia: - nadciśnienie tętnicze; - wady serca z wyłączeniem * ciasnej stenozy aortalnej, nadciśnienia płucnego, wad przeciekowych z nadciśnieniem płucnym, stanu po przeszczepie serca; * wady te wymagają niestandardowego sposobu znieczulenia regionalnego z rozszerzonym monitorowaniem krążenia

47 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. *Zalącznik 3 Towarzyszące choroby matki A.Choroby układu krążenia: - zaburzenia rytmu; - kardiomiopatie ; - choroba wieńcowa i stany po zawale m. sercowego; - niewydolność serca; - stany po korekcji chirurgicznej wad serca; - choroby naczyń tętniczych; - przebyta choroba zakrzepowo – zatorowa.

48 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. *Zalącznik 3 Towarzyszące choroby matki B. Choroby płuc z ograniczeniem wydolności oddechowej w tym: - przewlekle obturacyjne choroby płuc, - astma oskrzelowa, - mukowiscydoza, - rozstrzenia oskrzeli.

49 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. *Zalącznik 3 Towarzyszące choroby matki C. Schorzenia neurologiczne: - padaczka, - miastenia i miopatie, - przerwanie rdzenia kręgowego na poziomie ≥Th6

50 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. *Zalącznik 3 Towarzyszące choroby matki D. Choroby układu dokrewnego m.in.: - cukrzyca insulinozależna; - choroby tarczycy, włączając duże wole obojętne ograniczające drożność górnych dróg oddechowych; - choroby nadnerczy.

51 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. *Zalącznik 3 Towarzyszące choroby matki E. Stany po transplantacji narządów. F. Niewydolność wątroby, marskość, żylaki przełyku. E. Miopia > 6 D lub miopia ze zmianami na dnie oka z zagrożeniem odklejenia siatkówki.

52 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. *Zalącznik 3 II. Powikłania ciąży i wskazania położnicze. Nadciśnienie indukowane ciążą, st. przedrzucawkowy ( bez zaburzeń krzepnięcia). B. Cukrzyca ciężarnych leczona insuliną. C. Zaburzenia przepływu łożyskowego. D. Ciąża przeterminowana > 42 tyg. E. Poród przedwczesny < 36 tyg.

53 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. *Zalącznik 3 II. Powikłania ciąży i wskazania położnicze. F. Ciąża mnoga. G. Nieskoordynowana czynność skurczowa. H. Dystokia czynnościowa. I. Wskazania do skrócenia II okresu porodu.

54 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Przeciwwskazania do znieczulenia regionalnego porodu. Brak zgody pacjentki Brak współpracy z pacjentką Zaburzenia krzepnięcia Leczenie antykoagulantami z uwzględnieniem wytycznych Konsultanta Krajowego Trombocytopenia ( poziom płytek < 100 000 w ml krwi) Wstrząs bez względu na etiologię Zakażenie skóry w miejscu wkłucia Niektóre choroby OUN( rozrostowe, infekcyjne, SM, SLA) Niektóre choroby i wady serca ( omówione w załączniku 3)

55 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Warunki kadrowe 1. Znieczulenia regionalne w położnictwie wykonuje specjalista anestezjolog przeszkolony w technice znieczulenia porodu lub anestezjolog szkolący się w anestezjologii pod bezpośrednim nadzorem specjalisty. 2. Specjalista anestezjolog powinien być dostępny cała dobę.

56 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Warunki kadrowe / cd/ Wszyscy członkowie zespołu anestezjologicznego powinni posiadać wiedzę i umiejętności, pozwalające niezwłocznie wdrożyć odpowiednie postępowanie w przypadku wystąpienia powikłań anestezjologicznych lub położniczych. 4. Skład zespołu anestezjologicznego dostępnego całą dobę: - lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii - pielęgniarka anestezjologiczna

57 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Warunki lokalowe Sala porodowa dopuszczona do działalności przez przepisy sanitarne PIS , z bezpośrednim dostępem do sali operacyjnej * i możliwością natychmiastowego wykonania znieczulenia ogólnego, posiadająca wyposażenie umożliwiające prowadzenie resuscytacji krążeniowo- oddechowej matki i noworodka**. * Ustawa o Zakładach Opieki Zdrowotnej ** Rozporządzenie Min. Zdrowia z 1998r

58 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Wymagania sprzętowe w sali porodowej a. Zestawy do wykonania znieczulenia zo , cse, pp. b. Źródło tlenu. c. Aparat do pomiaru nieinwazyjnego RR. d. Pulskoksymetr przy każdym łóżku porodowym.

59 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Wymagania sprzętowe w sali porodowej e. Dostępny monitor EKG. f. Pompa infuzyjna przy każdym łóżku porodowym. g. Zestaw do CPR, defibrylator. h. Dostępny aparat do anestezji ogólnej. i. Ssak elektryczny. j. Prawidłowe oświetlenie.

60 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Warunki do rozpoczęcia znieczulenia regionalnego. Wstępne: a. badanie i ocena ryzyka wg skali ASA oraz kwalifikacja do znieczulenia ; b. badanie położnicze uwzględniające postęp porodu, istniejące zagrożenia i stan płodu przez specjalistę położnika, który będzie nadzorował przebieg porodu i w razie powikłań położniczych był w stanie wdrożyć odpowiednie postępowanie;

61 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Warunki do rozpoczęcia znieczulenia regionalnego. Indukcja a. założenie dokumentacji – karta znieczulenia porodu; b. kaniulacja naczynia żylnego i rozpoczęcie wlewu krystaloidów , który będzie utrzymywany w czasie całego znieczulenia regionalnego; c. Wstępne pomiary RR, HR, SpO2 i FHR.

62 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Rozpoczęcie znieczulenia regionalnego porodu 1. Metodą z wyboru jest znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe z dostępu lędźwiowego. Zalecane jest takie prowadzenie analgezji, aby  jej jakość była akceptowana przez rodząca oraz aby  zachować mobilność pacjentki. Rekomendowane leki i sposób znieczulenia podane są w załącznikach 4,5 .

63 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Rozpoczęcie znieczulenia regionalnego porodu 2. Każde znieczulenie regionalne porodu powinno być rozpoczęte w aktywnej fazie I okresu porodu ( 4-5 cm rozwarcia ujścia zewnętrznego szyjki macicy). W uzasadnionych przypadkach możliwe jest wcześniejsze rozpoczęcie analgezji ( np. niektóre choroby serca ASA I/II, NYHA 1/2).

64 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Rozpoczęcie znieczulenia regionalnego porodu  Od informacji o potrzebie znieczulenia regionalnego porodu do jego rozpoczęcia przez zespól anestezjologiczny nie powinno upłynąć więcej niż 30 min.  Wydłużenie tego czasu może się zdarzyć się tylko w uzasadnionych okolicznościach.

65 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Rozpoczęcie znieczulenia regionalnego porodu Po wykonaniu znieczulenia i podaniu LMZ do przestrzeni zewnątrzoponowej rodząca musi znajdować się pod bezpośrednim nadzorem anestezjologa przez 20 – 30 min.

66 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Monitorowanie rodzącej w czasie znieczulenia. Przed rozpoczęciem analgezji zo konieczna jest kontrola:  ciśnienia tętniczego krwi mierzonego w przerwie międzyskurczowej (RR),  częstości tętna ( HR),  saturacji krwi obwodowej (SPO2),  częstości tętna płodu ( FHR).

67 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Monitorowanie rodzącej w czasie znieczulenia.  Pomiary powinny być powtarzane co 5 min od podania dawki LMZ inicjującej znieczulenie do momentu jego stabilizacji ~20-30 min  Powtarzane po każdej następnej dawce LMZ .  W tym czasie anestezjolog powinien znajdować się w pobliżu rodzącej.

68 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Monitorowanie rodzącej w czasie znieczulenia.  Zalecana jest ocena stanu pacjentki nie rzadziej niż co godzinę przez anestezjologa lub osobę przez niego upoważnioną ( lekarz, pielęgniarka). Wyniki pomiarów , ocena poziomu bloku, jego jakości oraz mobilności pacjentki powinny być odnotowywane w karcie znieczulenia.

69 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Znieczulenie regionalne do cięcia cesarskiego Powinien je wykonywać specjalista anestezjolog lub lekarz specjalizujący się pod bezpośrednim nadzorem specjalisty. Monitorowanie w czasie anestezji winno odpowiadać podstawowym wymogom monitorowania w czasie znieczulenia chirurgicznego ( RR, EKG, HR, SpO2) . Lekarz z uprawnieniami w położnictwie powinien znajdować się w bezpośredniej bliskości w momencie rozpoczęcia znieczulenia.

70 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Ocena stanu i resuscytacja noworodka Lekarz neonatolog ocenia dziecko i gdy konieczne prowadzi resuscytację noworodka. Jeśli zachodzi potrzeba udziału anestezjologa w czynnościach resuscytacyjnych należy ocenić dobro dziecka z ewentualnym ryzykiem zaniechania opieki nad matką

71 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu
Opieka nad położnicą po znieczuleniu przewodowym. Po znieczuleniu regionalnym i porodzie położnica powinna pozostawać pod kontrolą oddziału położniczego do ustąpienia ryzyka niewydolności oddechowej, jeśli stosowane były dokanałowo długo działające opioidy. W opiece poanestetycznej należy uwzględnić natychmiastową dostępność kwalifikowanego personelu do wdrożenia CPR, jeśli zajdzie taka konieczność.

72

73 Dziękuję za uwagę i proszę o pytania