Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Prezentacja na temat: "Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego"— Zapis prezentacji:

1 Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Szkoła Radiologii PLTR - Kielce, 3-4 kwietnia 2009 r. Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego Marek Stajgis II Zakład Radiologii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2 Epidemiologia w krajach Unii Europejskiej > osób rocznie doznaje trwałych obrażeń (powodujących różnego stopnia kalectwo) związanych z urazem kręgosłupa w Polsce > około 1200 – 1400 urazów kręgosłupa z następowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego

3 Epidemiologia % złamań wiąże się z uszkodzeniem rdzenia kręgowego (40% - w odcinku szyjnym, 10% - w piersiowym, 4% - w połączeniu piersiowo-lędźwiowym) 10% urazów rdzenia nie jest związanych ze złamaniem kręgosłupa 85% urazów rdzenia kręgowego daje objawy natychmiast, 15% objawia się krótko po urazie

4 Epidemiologia urazy kręgosłupa dotyczą najczęściej odcinków:
C1 - C2, C5 - C7 oraz pogranicza piersiowo-lędźwiowego

5 Odwieczne pytania Czy potrzebne jest badanie obrazowe ?
Jakie badanie wykonać w konkretnej sytuacji ? Kto ma o tym decydować ?

6 Odwieczne pytanie – jakie badanie?
- niska lub średnia czułość radiogramów kręgosłupa szyjnego (zdj. boczne, ap i na ząb) > - przeoczone 61% wszystkich złamań, - 36% zwichnięć i podwichnięć - 23% fałszywie zdiagnozowanych jako norma, połowa z nich miała niestabilne urazy Woodring et al. J Trauma 1993 - udowodniono, że klasyczna radiografia wystarcza do postawienia ostatecznej diagnozy w ok. 50 – 70% przypadków urazów kręgosłupa, - różni autorzy dowiedli, że % wszystkich złamań kręgosłupa szyjnego zostaje przeoczonych podczas oceny zdjęć przeglądowych, - w ok. 14% przypadków uwidocznionemu na zdjęciu złamaniu lub przemieszczeniu w obrębie kręgosłupa szyjnego towarzyszy druga, niewidoczna patologia.

7 Wskazania do badań obrazowych
Rentgenodiagnostyka : - chorzy bez urazów wielonarządowych i bez zaburzeń świadomości u których występuje chociaż jeden objaw kliniczny w skali NEXUS - badanie wstępne przed badaniem KT ? ( jaki mamy skaner KT ?) Tomografia komputerowa (KT) : - chorzy po urazach wielonarządowych i z zaburzeniami świadomości - chorzy, u których wykazano zmiany patologiczne na radiogramach - brak korelacji pomiędzy prawidłowymi zdjęciami rentgenowskimi a stanem klinicznym pacjenta Rezonans magnetyczny (MR) : - chorzy po przebytym urazie kręgosłupa, u których występują objawy neurologiczne - zmiany w obrazie badania KT, które mogą sugerować uszkodzenie struktur nerwowych

8 Zadania radiologa 1. znaleźć i sklasyfikować radiologiczne objawy urazu 2. ustalić: stabilny czy niestabilny 3. pokierować dalszą diagnostyką

9 Diagnostyka urazów kręgosłupa
ze względu na różnice w budowie anatomicznej i czynnościowej poszczególnych odcinków kręgosłupa – nie ma uniwersalnej metody określającej ciężkość i ewentualne następstwa urazu kręgosłupa pod względem anatomicznym i czynnościowym > szyjna część kręgosłupa dzieli się na 2 odcinki: okolica połączenia szczytowo-potylicznego, część dolna C3 – C7 Różne kryteria, podziały urazów kręgosłupa

10 Kręgosłup – uwarunkowania anatomiczne

11 Podział urazów kręgosłupa
- złamania i przemieszczenia > różne klasyfikacje za względu na: - mechanizm urazu - stabilne – niestabilne urazy krążka międzykręgowego urazy typu strzału z bicza

12 Typy mechanizmów urazów kręgosłupa
- zgięciowy - zgięciowo - rotacyjny zgięciowo – dystrakcyjny zgięciowy boczny zgnieceniowy (złamania eksplozyjne) wyprostny wyprostno-rotacyjny kompresyjny osiowy * Znając mechanizm urazu > od razu należy się zastanowić nad wyborem optymalnej metody badania obrazowego.

13 Złamanie Jeffersona działanie siły skierowanej w osi kręgosłupa, złamania 4, 3, 2 – odłamowe zwykle dochodzi do rozerwania więzadła poprzecznego kręgu szczytowego złamanie niestabilne często (do 53%) współistnieje ze złamaniem kręgu C2

14 Stabilność kręgosłupa
„Kręgosłup stabilny to taki, który wytrzymuje fizjologiczne obciążenia bez deformacji i deficytów neurologicznych – zachowanie integralności struktur kostnych i więzadłowych.” Denis

15 Stabilność kręgosłupa - trzy kolumny Denisa
Kolumna przednia więzadło podłużne przednie przednia cz. pierścienia włóknistego 2/3 przednie trzonu i krążka m-k. Kolumna środkowa tylna 1/3 trzonu i krążka m-k tylna cz. pierścienia włóknistego więzadło podłużne tylne Kolumna tylna nasady i blaszki łuku stawy międzywyrostkowe górne i dolne torebki stawów międzywyrostkowych więzadła żółte więzadła nad- i międzykolcowe

16 Stabilność kręgosłupa - trzy kolumny Denisa
- Koncepcja Denisa może być stosowana w odcinku C3 – C7 kręgosłupa szyjnego oraz w kręgosłupie TH i L-S - Urazy są niestabilne, jeżeli obejmują kolumny: - wszystkie trzy - dwie sąsiadujące - tylko środkową

17 Jakie projekcje zdjęć rtg kręgosłupa szyjnego ?
Wół roboczy

18 Ocena zdjęć rtg kręgosłupa szyjnego
Linia przedniego zarysu trzonów kręgowych Linia tylnego zarysu trzonów kręgowych Linia kolczysto – blaszkowa Linia wierzchołków wyrostków kolczystych

19 Ocena zdjęć rtg kręgosłupa szyjnego
- Przedkręgosłupowe tkanki miękkie : - na poziomie C1 < 10 mm - na poziomie C2 i C3 < 5 mm - na poziomie C6 i C7 < 20 mm Odległość pomiędzy linią tylnego zarysu trzonów kręgowych i linią kolczysto-blaszkową > 13 mm Przemieszczenie między sąsiednimi trzonami kręgowymi > 3,5 mm - wskazuje na niestabilność Wysokości przestrzeni międzykręgowych w odcinku szyjnym kręgosłupa są równe a

20 Ocena zdjęć rtg kręgosłupa szyjnego - zasada 3x3
Przestrzeń przedzębowa (odstęp szczytowo- zębowy przedni ) ≤ 3 mm Obniżenie przedniej części trzonu kręgowego ≥ 3 mm sugeruje złamanie zwiększenie wymiaru a-p trzonu kręgowego ≥ 3 mm w odcinku C2 – C7 wskazuje na złamanie tego trzonu

21 Urazy kręgosłupa szyjnego – zwichnięcie
Zwichnięcie w obu stawach międzywyrostkowych – objaw „nagich powierzchni. Uraz niestabilny.

22 Uraz zgięciowy kręgosłupa szyjnego
Małe urazy zgięciowe ograniczają się do do tylnej kolumny kręgosłupa > naderwania więzadeł, złamania wyrostków kolczystych. W złamaniach „kopaczy” – nie ma uszkodzeń więzadeł.

23 Uraz zgięciowy kręgosłupa szyjnego
Siła działająca w osi kręgosłupa – do zgniecenia i rozkawałkowania trzonu kręgowego włącznie. Tylna część trzonu kręgowego zawsze przemieszcza się do kanału kręgowego > MR.

24 Okolica szczytowo – potyliczna ( i C2)
- Urazy i uszkodzenia okolicy połączenia czaszkowo-szyjnego > podziały w oparciu o ich cechy anatomiczne.

25 Złamanie „pługowe” - uraz rozrywający przedni i tylny łuk C1 na skutek działania siły osiowej na odgiętą głowę (przeprost), - obraz podwichnięcia szczytowo-potylicznego, - „kostny odpowiednik” zerwania więzadła poprzecznego.

26 Złamanie trzonu kręgu obrotowego
Złamanie trzonu kręgowego C2 – objaw „grubego” C2.

27 Złamanie trzonu kręgu obrotowego
Złamania kręgów u osób starszych mogą być przeoczone z powodu zaniku kostnego.

28 Złamania zęba kręgu obrotowego
Złamanie typu I - oderwanie wierzchołka zęba > złamanie stabilne.

29 Złamania zęba kręgu obrotowego
Złamanie typu II - bez przemieszczenia mogą być przeoczone na zdjęciach rtg > niestabilne, nierzadko bez cech pełnego zrostu.

30 Złamania zęba kręgu obrotowego
Złamanie typu III – często u osób starszych, w mechanizmie z przeprostu > niestabilne, ale łatwiej się goją niż złamania I i II.

31 Złamania zęba kręgu obrotowego

32 Pułapki zdjęć rtg - Pogranicze szyjno-piersiowe i górny odcinek kręgosłupa piersiowego > trudne do oceny z powodu nakładających się struktur obręczy barkowej.

33 Pułapki zdjęć rtg

34 Pułapki metody KT szczeliny złamania przebiegające w płaszczyźnie poprzecznej oraz niewielkie podwichnięcia (zwłaszcza w obrębie połączenia czaszkowo-szyjnego) mogą być niewidoczne na skanach osiowych wątpliwości wyjaśniają zwykle rekonstrukcje wielopłaszczyznowe w złamaniach zęba obrotnika konieczne są rekonstrukcje w płaszczyźnie strzałkowej niektórzy autorzy zalecają jednak wykonanie standardowego zdjęcia bocznego przed badaniem CT, zwłaszcza kiedy nie dysponujemy tomografem wielorzędowym (powyżej 4 ) złamania płytek pokrywających mogą być bardzo subtelne, widoczne tylko na pojedynczej warstwie

35 Klasyfikacja złamań kręgosłupa Th i L
Uwzględnia rodzaj i kierunek sił działających podczas urazu na kolumnę kręgosłupa: Siła zgniatająca - najczęściej powstają złamania zgnieceniowo – kompresyjne, Siła rozciągająca - urazy dystrakcyjne powodują rozerwanie więzadeł oraz uszkodzenia struktur kostnych tylnej kolumny kręgosłupa, Siła skrętna - mechanizm urazu ze skręceniem osiowym > charakterystyczne przemieszczenia w płaszczyźnie poprzecznej.

36 Urazy zgnieceniowo – kompresyjne kręgów Th i L
50% wszystkich złamań kręgosłupa, - obniżenie trzonu zwykle < 50% i w większym stopniu dotyczy górnej płytki pokrywającej, jeżeli kąt kyfozy trzonu < 40º - STABILNE - obniżenie > 50% związane jest często z uszkodzeniem tylnych więzadeł i/lub przemieszczeniem w obrębie stawów międzywyrostkowych - NIESTABILNE

37 Urazy zgnieceniowo – kompresyjne kręgów Th i L

38 Urazy zgnieceniowo – kompresyjne kręgów Th i L

39 Urazy zgnieceniowo – kompresyjne kręgów Th i L

40 Urazy zgnieceniowo – kompresyjne kręgów Th i L

41 Złamanie Chance’a - Siła dystrakcyjna > poprzeczne złamania trzonu kręgu i jego elementów tylnych oraz tylnych struktur więzadłowych > często współistnieje ze zwichnięciem - Stosowanie pasów bezpieczeństwa -

42 Złamanie Chance’a

43 Rekonstrukcje !

44 Rekonstrukcje ! - Jakość rekonstrukcji zależy od grubości warstwy w badaniu KT.

45 Przestroga W przeciwieństwie do innych problemów diagnostycznych – w przypadku jakichkolwiek wątpliwości związanych z urazem kręgosłupa > „przediagnozowanie” powinno być regułą.

46 Mechanizmy urazów rdzenia kręgowego
Pourazowe zmiany patologiczne podzielone są na 2 chronologiczne ramy czasowe: Uraz pierwotny - ogniskowe zniszczenie tkanki nerwowej rdzenia kręgowego spowodowane bezpośrednim urazem mechanicznym

47 Mechanizmy urazów rdzenia kręgowego
Pourazowe zmiany patologiczne podzielone są na 2 chronologiczne ramy czasowe: Uraz pierwotny - ogniskowe zniszczenie tkanki nerwowej rdzenia kręgowego spowodowane bezpośrednim urazem mechanicznym Uraz wtórny - kaskada reakcji biochemicznych, które prowadzą do destrukcji aksonów (nieuszkodzonych w momencie urazu pierwotnego)

48 Anatomia rdzenia kręgowego

49 Uraz pierwotny Mechanizmy urazów rdzenia kręgowego
tendencja do lokalizacji w istocie szarej: mniejsza spoistość w porównaniu z istotą białą bogate mikrounaczynienie największe siły w czasie urazu i ruchy tkanek miękkich obserwowane są w centralnych partiach rdzenia kręgowego Strefa martwicy krwotocznej

50 Ważne co dzieje się później
Mechanizmy urazów rdzenia kręgowego Ważne co dzieje się później

51 Uraz wtórny Mechanizmy urazów rdzenia kręgowego
proces aktywny (*DAI) > zaczyna się natychmiast po urazie siły rozciągające/skrętne działające na rdzeń kręgowy > uszkodzenie aksonów aktywacja fosfolipaz i proteaz > dezorganizacja struktury wewnątrzkomórkowej Uszkodzenie dróg wewnątrzrdzeniowych

52 Mechanizmy urazów rdzenia kręgowego
Uraz wtórny miesiące i lata atrofia rdzenia kręgowego (powyżej i poniżej poziomu urazu pierwotnego) pourazowa syryngomielia > pogłębia neurologiczne objawy ubytkowe

53 Obrazowanie urazów rdzenia kręgowego
Czego szukamy ?

54 Obrazowanie urazów rdzenia kręgowego
- Ucisk rdzenia kręgowego (fragmenty kostne, wewnątrzkanałowe krwiaki, pourazowe wypadnięcia jąder miażdżystych, współistniejące osteofity) Zmiany śródrdzeniowe: obrzęk wczesne niedokrwienie hematomielia ogniska krwotoczne częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości rdzenia kręgowego

55 MR jest metodą z wyboru – GOLD STANDARD
Obrazowanie urazów rdzenia kręgowego MR jest metodą z wyboru – GOLD STANDARD Zmiany śródrdzeniowe : - obrzęk - wczesne niedokrwienie - hematomielia - ogniska krwotoczne - częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości rdzenia kręgowego

56 Obrazowanie urazów rdzenia kręgowego
- Brak zmian hiperintensywnych w obrazach T2-zależnych > dobrze rokuje u chorych z neurologicznymi objawami ubytkowymi

57 Obrazowanie urazów rdzenia kręgowego
obecność zmian hiperintensywnych w obrazach T2-zależnych > nie warunkuje objawów ubytkowych * rutynowe sekwencje MR nie dają informacji o integralności dróg wewnątrzrdzeniowych

58 Obrazowanie urazów rdzenia kręgowego
- Obecność śródrdzeniowych ognisk krwotocznych > zawsze źle rokuje (obszary hipointesywne w sekwencjach GRE)

59 Obrazowanie urazów rdzenia kręgowego
od samego początku – środrdzeniowe ogniska krwotoczne są hipointensywne w obrazach GRE * GRE jest najczulszą sekwencją w wykrywaniu obecności śródrdzeniowej wynaczynionej krwi

60 Obrazowanie późnych zmian pourazowych

61 Protokół standardowy Protokół badania MR Strzałkowa - T1
- Fast Spin Echo T2 - GRE Osiowa - GRE / T2 Czołowa - T1 / GRE

62 Protokół badania MR < 15 minut

63 Protokół standardowy czynnościowy MR spektroskopia MR
Protokół badania MR Protokół standardowy Strzałkowa - T1 - Fast Spin Echo T2 - GRE Osiowa - GRE / T2 Czołowa - T1 / GRE DWI, DTI czynnościowy MR spektroskopia MR

64

65 Szkoła Radiologii PLTR - Kielce, 3-4 kwietnia 2009 r.
Dziękuję za uwagę Diagnostyka urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego Marek Stajgis II Zakład Radiologii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu