Dokumentacja medyczna i prawny obowiązek jej prowadzenia.

Prezentacja na temat: "Dokumentacja medyczna i prawny obowiązek jej prowadzenia."— Zapis prezentacji:

1 Dokumentacja medyczna i prawny obowiązek jej prowadzenia.
Katedra Medycyny Sądowej Akademii Medycznej we Wrocławiu ZAKŁAD PRAWA MEDYCZNEGO Barbara Świątek, Tomasz Jurek Dokumentacja medyczna i prawny obowiązek jej prowadzenia.

2 DOKUMENTACJA LEKARSKA, POJĘCIE DOKUMENTU
KODEKS KARNY art. 115 § 14. Dokumentem jest każdy przedmiot lub zapis na komputerowym nośniku informacji, z którym jest związane określone prawo albo który ze względu na zawartą w nim treść stanowi dowód prawa, stosunku prawnego lub okoliczności mającej znaczenie prawne

3 DOKUMENTACJA LEKARSKA, POŚWIADCZENIE NIEPRAWDY
KODEKS KARNY art. 271. § 1. Funkcjonariusz publiczny lub inna osoba uprawniona do wystawienia dokumentu, która poświadcza w nim nieprawdę co do okoliczności mającej znaczenie prawne, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. W wypadku mniejszej wagi, sprawca, podlega grzywnie albo karze ograniczenia wolności. § 3. Jeżeli sprawca dopuszcza się czynu określonego w § 1 w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

4 DOKUMENTACJA LEKARSKA, PODROBIENIE DOKUMENTU
KODEKS KARNY art. 270. § 1. Kto, w celu użycia za autentyczny, podrabia lub przerabia dokument lub takiego dokumentu jako autentycznego używa, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

5 DOKUMENTACJA LEKARSKA, ZNISZCZENIE DOKUMENTU
KODEKS KARNY Art. 276. Kto niszczy, uszkadza, czyni bezużytecznym, ukrywa lub usuwa dokument, którym nie ma prawa wyłącznie rozporządzać, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.

6 Z pewnością pierwszorzędną powinnością lekarza jest troska o życie i zdrowie pacjentów i trudno przedkładać ponad to obowiązek prowadzenia dokumentacji lekarskiej. Należy jednak zwrócić uwagę, że nie jest możliwe poprawne udzielanie świadczeń zdrowotnych bez wypełnienia odpowiednich czynności formalnych.

7 Przez wiele lat obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej nie był regulowany szczegółowymi przepisami. Ustawa o zawodzie lekarza z 1950 r nie określała tego typu obowiązków. Mimo to wymóg takich zachowań formalnych był powszechnie znany i akceptowany. W sposób logiczny wynikał on z troski o bezpieczeństwo chorego. Z prawnego punktu widzenia można było go tłumaczyć zasadą postępowania z należytą ostrożnością. Nie mniej jednak brak przepisów nie pozwalał na regulację wielu szczegółowych sytuacji mających związek z dokumentacją medyczną (udostępnianie jej, prawo do informacji po śmierci pacjenta itp). Obecna ustawa o zawodzie lekarza nakłada na lekarza obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej (art.41)

8 Po wejściu w życie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w 1991 r powinność ta stała się wymogiem prawnym. Obowiązek taki został nałożony nie tyle na lekarzy co na zakłady opieki zdrowotnej. Z zakresu kompetencji i obowiązków oczywiste było, że wykonawcami tej czynności stają się lekarze. Stosunkowo szybko ukazało się rozporządzenie wykonawcze, które szczegółowo regulowało wszelkie zagadnienia związane z dokumentacją lekarską, tworzoną w zakładach opieki zdrowotnej.

9 Z treści przepisów można było wnioskować czym jest dokument medyczny – fizycznie wyodrębniony nośnik informacji zawierający dane pacjenta, dane lekarza, datę sporządzenia i informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta i udzielanych mu świadczeń zdrowotnych. Uregulowania te, jako dotyczący wyłącznie zakładów opieki zdrowotnej nie stwarzały prawnego obowiązku prowadzenia dokumentacji lekarskiej w prywatnych gabinetach lekarskich. Lekarz mógł i powinien w tym czasie kierować się wymogami stawianymi dokumentacji w zakładach opieki zdrowotnej.

10 W Kodeksie Etyki Lekarskiej (KEL) w art
W Kodeksie Etyki Lekarskiej (KEL) w art. 28 pojawił się zapis „…Lekarz musi czuwać nad prawidłowym prowadzeniem dokumentacji lekarskiej oraz zabezpieczeniem przed jej ujawnieniem…”. Co prawda KEL nie jest aktem prawnym, lecz wewnętrzną regulacją korporacyjną, nie mniej jednak zawiera wytyczne pracy lekarza.

11 W 1997 roku kazała się jednak nowelizacja ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, na mocy której wyżej cytowane rozporządzenie dotyczące dokumentacji straciło moc po upływie 6 miesięcy od wejścia w życie nowelizacji tej ustawy czyli w dniu 1 stycznia 1998 roku. Od tego dnia – poza zapisem w ustawie o zawodzie lekarza – nie obowiązywał żaden przepis dotyczący dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej. Na szczęście to „bezkrólewie” nie było wykorzystywane, a historie choroby normalnie prowadzone.

12 Kolejne długo oczekiwane rozporządzenie dotyczące dokumentacji w ZOZ-ach, ukazało się dopiero w sierpniu 2001 roku i wprowadziło kilka zmian w stosunku do treści poprzedniego rozporządzenia. W lipcu 2001 roku ukazało się również rozporządzenie wykonawcze, dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej w prywatnych gabinetach lekarskich. Od 2001 roku prowadzenie dokumentacji lekarskiej w jest uregulowane prawnie zarówno w przypadkach świadczenia usług zdrowotnych przez lekarza w ramach ZOZ-ów jak i poza nimi.

13 Dokumentacja medyczna ma znaczenie:
- kliniczne – dane w niej zawarte są wykorzystywane przez innych lekarzy i inne placówki służby zdrowia jako niezbędny element prawidłowości kontynuacji leczenia, - ekonomiczne – na jej podstawie opłacane są świadczenia zdrowotne przez NFZ (dawniej Kasy Chorych), ponadto organa rentowe i ubezpieczeniowe ustalają powypadkowy stały uszczerbek na zdrowiu i stopień niepełnosprawności, co przekładane jest na świadczenia pieniężne,

14 - kontrolne – dokumentacja medyczna jest dowodem dla uprawnionych organów państwowych oraz organów samorządu lekarskiego oceniających prawidłowość funkcjonowania placówki służby zdrowia jak i poszczególnych lekarzy, naukowe, medyczno-sądowe.

15 Dokumentacja medyczna jest niezbędna dla prawidłowego funkcjonowania szeregu instytucji, których zadaniem jest nie tylko leczenie, lecz także ustalanie stanu zdrowia ludzi dla różnych celów.

16 Prawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna winna odzwierciedlać:
formalny tryb postępowania z pacjentem, stan zdrowia ogólnego i miejscowego pacjenta na każdym etapie udzielania świadczeń zdrowotnych, zastosowane procedury diagnostyczne i lecznicze, tryb postępowania w razie śmierci pacjenta

17 Nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji lekarskiej mają charakter zarówno formalny jak i merytoryczny.Mimo szczegółowego rozporządzenia o rodzajach dokumentacji lekarskiej, brak jest opracowanego przez fachowców jednolitego wzoru historii choroby dla poszczególnych rodzajów zakładów opieki zdrowotnej. Stąd też olbrzymia ich różnorodność co do formy i treści.

18 Nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji lekarskiej najczęściej występujące:
nieprawidłowości o charakterze merytorycznym: Brak dokładnego opisu stanu zdrowia pacjenta po przeprowadzonym badaniu. Dotyczy to zarówno stanu ogólnego chorego jak i stanu miejscowego. Niejednokrotnie opis przebiera formę stwierdzeń ogólnych np. potłuczenie ogólne, uraz uogólniony, rzadziej bardziej szczegółowo opisywane ślady obrażeń zewnętrznych czy upośledzenie funkcji narządu. Niejednokrotnie nie wymienia się wszystkich pełnych rozpoznań klinicznych.

19 Nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji lekarskiej najczęściej występujące:
nieprawidłowości o charakterze merytorycznym: Brak chronologicznych i dokładnych zapisów stanu zdrowia ogólnego i stanu miejscowego w kolejnych dniach hospitalizacji lub podczas kolejnych wizyt ambulatoryjnych. Nie pozwala to na prześledzenie procesu ustępowania objawów choroby lub gojenia się zmian urazowych. Często spotykane w historiach choroby lub historiach zdrowia prowadzonych jest brak wyraźnego oznaczenia początku i końca wpisu.

20 Nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji lekarskiej najczęściej występujące:
nieprawidłowości o charakterze merytorycznym: Brak wpisów o decyzji wykonania badań dodatkowych, a następnie – przy nieprawidłowych wynikach – danych świadczących o reakcji ze strony lekarzy. Niestaranne bądź niepełne prowadzenie kart zleceń lekarskich a w przypadku opieki ambulatoryjnej zapisów o zaleceniach lekarskich. Uniemożliwia to dokładną analizę prowadzonego leczenia.

21 Wyjątkową rzadkością jest adnotacja o podjętym trybie postępowania w razie śmierci chorego (np. zawiadomienie prokuratora, podjęcie decyzji o sekcji patomorfologicznej z jej uzasadnieniem itp.), dotyczy to nie tylko zgonów na oddziałach szpitalnych czy stwierdzanych przez zespoły pomocy doraźnej lecz także lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Praktycznie nie spotyka się w dokumentacji medycznej wpisów o zakresie udzielonej pacjentowi lub upoważnionej osobie informacji o stanie zdrowia lub o braku woli pacjenta o informowaniu o go o swoim stanie zdrowia

22 Nieprawidłowości o charakterze formalnym:
Brak prawidłowego formalnego potwierdzenia realizacji praw pacjentów: zgody na udzielnie świadczeń zdrowotnych, zgody na zabiegi lecznicze, upoważnień innych osób do informacji o swoim stanie zdrowia i innych. Brak możliwości identyfikacji lekarza dokonującego wpisów (winien być podpis z pieczątką). Niejednokrotnie w sprawach tzw. lekarskich prokurator identyfikować musi autora wpisów po charakterze pisma

23 Wpisywanie adnotacji o stanie zdrowia chorego przez nieupoważnione osoby: położne, pielęgniarki, a także lekarzy dyżurnych i konsultantów. Tylko lekarz prowadzący ma prawo do takich wpisów, pozostali winni swe obserwacje odnotowywać na oddzielnych kartach Wpisy do dokumentacji lekarskiej są nadal nieczytelne i sytuacji nie zmienił stosowny zapis w rozporządzeniu. W przypadkach dokumentacji indywidualnej wewnętrznej najczęściej brak jest oznaczenia pacjenta na każdej kolejnej stronie historii choroby lub historii zdrowia jak i numeracji stron.

24 Nie ma powszechnego zwyczaju wpisywania jako dodatkowej notatki, adnotacji o nietypowych zdarzeniach, które w późniejszym okresie mogą mieć bardzo duże znaczenie prawne, np. opis interwencji rodziny, nieodpowiednie zachowania się pacjentów, spisywanie testamentu w obecności lekarza. Są jednak głosy, że zbyt duża liczba informacji nie medycznych może stanowić naruszenie prawa pacjenta do tajemnicy w przypadku udostępniania dokumentacji uprawnionym instytucją. Podobnie KEL zdaje się ograniczać ilość informacji zawartej w dokumentacji – art. 28: „…dokumentacja lekarska powinna zawierać wyłącznie informacje potrzebne dla postępowania lekarskiego…”.

25 Prawidłowe prowadzenie dokumentacji nie jest uważane za jedno z praw pacjenta. Dokumentacja lekarska stanowi jednak gwarancję tych praw, zabezpiecza jakość udzielanych choremu świadczeń. Wymienione powyżej nieprawidłowości, zarówno merytoryczne jak i formalne nie wyczerpują wszystkich problemów spotykanych w praktyce. Stanowią jednak poważne utrudnienie przy próbie odzwierciedlenia stanu zdrowia chorego nie tylko w przypadkach dokonywanej przez biegłych oceny prawidłowości postępowania lekarskiego. Wpływają również na jakość dalszego leczenia pacjenta, mogą być zagrożeniem jego „bezpieczeństwa zdrowotnego”.

26 Trudno mówić o odpowiedzialność karnej za samo naruszenie reguł ostrożności w przy nieprawidłowym prowadzeniu dokumentacji medycznej. Istotny jest skutek prawny będący dyspozycją przepisu karnego. W tym przypadku można by w przypadku niektórych nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji dopatrywać się „narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężki uszczerbek na zdrowiu”

27 Nie należy również zapominać o możliwości roszczeń pacjenta z tytułu nie udostępnienia mu dokumentacji lekarskiej (prawo do informacji o swoim stanie zdrowia). Podstawą roszczeń pacjentów nie będzie natomiast samo naruszenie obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej. Zaniedbania w prowadzeniu dokumentacji mogą być powodem dochodzenia przez pacjenta dokonania czynności niezbędnych do zabezpieczenia jego dóbr osobistych - innymi słowy uzupełniania braków, czy też poprawienia sposobu prowadzenia dokumentacji.

28 Złe prowadzenie dokumentacji z pewnością stanowi przewinienie zawodowe – narusza to bowiem zapisy w ustawie o zawodzie lekarza, może także rodzić odpowiedzialność cywilną a nawet karną. Poprawne prowadzenie dokumentacji medycznej zapewnia natomiast nie tylko „bezpieczne” udzielnie świadczeń zdrowotnych dla pacjenta lecz także „prawne bezpieczeństwo” lekarza.