Zdzisław Kruszyński Trudna intubacja.

Prezentacja na temat: "Zdzisław Kruszyński Trudna intubacja."— Zapis prezentacji:

1 Zdzisław Kruszyński Trudna intubacja

2 Śmiertelność okołooperacyjna związana ze znieczuleniem
Okres obserwacji Zgony Lunn i Mushin (1982) dni :10 000 Holland (1987) godz :26 000 Forrest et al. (1990) dni :10 000 Harrison (1990) godz :14 000

3 Przyczyny pozwów sądowych w USA (2046 spraw - w tym 720 zgonów i 253 uszkodzenia OUN) Chenney FW et al. Can.Anaesth.Soc.J. 1986,33:336 Rodzaj powikłań Liczba przypadków % z 2046 Oddechowe Zła wentylacja / oksygenacja Trudna intubacja Intubacja przełyku Aspiracja Niedrożność dróg oddechowych Skurcz oskrzeli Inne Awaria sprzętu Krążeniowe Pomyłki leku i dawki

4 Przyczyny zgonów okołoporodowych matek zgonów w latach (USA) Berg C. et al. Obstetr.Gynecol. 1998,88:161998,88:161-7 Krwotok: ciąża ektopowa ,7% krwotok z macicy 70 DIC pęknięcie macicy 30 p.oddziel. łożyska 31 placenta previa Zator płucny: tromboembolia ,7% wodami płod powietrzem PIH ,6% Zakażenie ,6% Anestezja: trudna intubacja ,5% Inne ,7%

5 Przyczyny zgonów (cięcie cesarskie-118, poród-11)
Śmiertelność matek Anestezjologiczne przyczyny 129 zgonów ( USA) Razem Ogólne Przewodowe IM/IV sedacja Nieznane Przyczyny zgonów (cięcie cesarskie-118, poród-11) Ogólne: Przewodowe: aspiracja % reakcja toksyczna % trudna intubacja 22% zbyt wysokie zniecz. 25% zła wentylacja % Hawkins J.L.et al. Anesthesiology 1997,86:

6 Przewidywanie trudnej intubacji
1. Wywiady 2. Karty wypisowe i archiwalne historie chorób 3. Badanie fizykalne - zwrócić uwagę na: - struktury anatomiczne j.ustnej i gardła - kształt i ruchomość żuchwy - budowę i ruchomość szyi - otyłość

7 Zwiększone ryzyko trudnej intubacji
1. Wrodzone i nabyte wady anatomiczne 2. Nowotwory 3. Urazy (w tym oparzenia)

8 Wrodzone wady anatomiczne
1. Zespół Downa (duży język) 2. Zespół Pierre - Robin (mała żuchwa) 3. Achondroplazja (duży język) 4. Zespół Marfana (gotyckie podniebienie) 5. Rozszczep podniebienia 6. Rozszczep wargi

9 Obiektywne wskaźniki trudnej intubacji
1. Skala Mallampati 2. Odległość tarczowo-bródkowa 3. Skala Cormack - Lehane

10 Skala Mallampati

11 Skala Cormack - Lehane

12 Odległość tarczowo - bródkowa

13 Alternatywne techniki intubacji
1. Prowadnica sprężysta „bougie” 2. Specjalne łopatki laryngoskopu 3. Bronchofiberoskopia 4. Intubacja z utrzymanym oddechem - ustno - tchawicza - nosowo tchawicza 5. Maska krtaniowa (laryngeal mask - LM) 6. Rurka krtaniowa (laryngeal tube - LT) 7. Rurka COPA 8. Combitube 9. Intubacja wsteczna 10. Cricothyrotomia

14 Sprawdza się wyłącznie w doświadczonych rękach!
Bronchofiberoskopia 1. Złoty standard 2. Niedostępna w nagłych sytuacjach 3. Wymaga specjalnego szkolenia Sprawdza się wyłącznie w doświadczonych rękach!

15 Intubacja ustno - tchawicza z utrzymanym oddechem
1. U chorych przytomnych po znieczuleniu powierzchniowym nasady języka, gardła, krtani i tchawicy Technika trudna z powodu utrzymania napięcia mięśniowego oraz odruchów obronnych ! 2. Po indukcji wziewnej (sevofluran) Technika prostsza, ale ryzykowna u chorych z pełnym żołądkiem!

16 Intubacja nosowo - tchawicza z utrzymanym oddechem
1. U chorych przytomnych w znieczuleniu powierzchniowym, albo po indukcji wziewnej 2. Wykonywana „na ślepo”, albo z pomocą laryngoskopu i kleszczyków Magilla Procedura bezpieczna, ale pracochłonna i wyma-gająca doświadczenia Nie jest polecana u ciężarnych i chorych z zabu-rzeniami krzepnięcia

17 Maska krtaniowa

18 Maska krtaniowa 1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych
z utrzymanym oddechem własnym 2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem < 20cmH2O, ale nie zapewnia pełnej szczelności (wykonano nawet operację w krążeniu pozaustrojowym) 3. Coraz częściej stosowana w trudnej intubacji i pomocy doraźnej (lepsza od rurki COPA!) 4. Łatwa i bezpieczna nauka W przypadku oporów w drogach oddechowych i niebezpieczeństwa aspiracji: 1. Intubacja dotchawicza z prowadnicą „bougie” 2. Intubacja dotchawicza „przez maskę”

19 Intubacja do operacji żuchwy

20 Intubacja - etap I Znieczulenie: fentanyl 25 mcg midazolam 2 mg
ketamina 25 mg (masa ciała 40 kg) halotan 2% przez rurkę n.-gardłową n - c.nosowy 10 FG o - c.tchawiczy 12 FG LMA nr 3

21 Intubacja - etap II Cewnik tchawiczy po spięciu z nosowym
zostaje wyciągnięty przez nozdrze

22 Intubacja - etap III Używając cewnika dotchawiczego jako
prowadnicy zsunięto rurkę nosowo-tchawiczą 6,5 mm.

23 Rurka krtaniowa - budowa

24 Rurka krtaniowa - zakładanie

25 W przypadku silnych wymiotów niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!!
Rurka krtaniowa 1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym 2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem do 30 cmH2O 3. Zapewnia szczelność dróg oddechowych 4. Łatwe zakładanie (podobnie jak LM) W przypadku silnych wymiotów niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!!

26 Rurka COPA Cuffed Oropharyngeal Airway

27 W przypadku wymiotów i ulania duże niebezpieczeństwo aspiracji!!
Rurka COPA 1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym 2. Jednorazowego użytku 3. Mniej inwazyjna, niż LM 4. Jeszcze łatwiejsze zakładanie, niż LM W przypadku wymiotów i ulania duże niebezpieczeństwo aspiracji!!

28 Combitube 1. Trudniejsza w manipulacji od maski krtaniowej
2. Zapewnia szczelność dróg oddecho- wych (małe ryzyko aspiracji 3. Częste uszkodzenia śluzówki gardła Nie jest polecana u ciężarnych oraz u chorych z zaburzeniami krzepnięcia!

29 Combitube - konstrukcja
1 - rurka „przełykowa” 2 - rurka „tchawicza” 3 - perforacje rurki „przeły- kowej” 4 - zaślepiony koniec rurki „przełykowej” 5 - otwór rurki „tchawiczej” 6- mankiet przełykowy (10-15 ml) 7 - mankiet gardłowy (100 ml) 8 - marker

30 Combitube - założenie

31 Pomimo (pozornej) prostoty częste i groźne powikłania!
Intubacja wsteczna 1. Wykonywana u chorych przytomnych po znieczuleniu powierzchniowym gardła, krtani i tchawicy 2. Technika nie jest polecana u chorych z pełnym żołądkiem 3. Najłatwiej wykonać zestawem zewnątrz- oponowym z igłą Tuohy nr 17 Pomimo (pozornej) prostoty częste i groźne powikłania!

32 Intubacja wsteczna

33 Cricothyrotomia 1. Wykonywana w stanach zagrożenia życia
Nie czekać do zatrzymania krążenia, ponieważ resuscytacja z cricothyrotomią rzadko skuteczna! 2. Zestawy fabryczne (Quicktrach, Minitrach) pozwalają wprowadzić rurkę mm, co umożliwia IPPV 3. Nakłucie igłą Venflon: - oksygenacja „apneiczna” - wentylacja dyszowa (HFJV)

34 Cricothyrotomia igłowa

35 Schemat postępowania w trudnej intubacji
Trudności Zastosuj prowadnicę „bougie” Manewruj uciskiem na chrząstke pierścieniowatą Weź cieńszą rurkę Nie marnuj czasu na ponawiane próby intubacji Nie podawaj drugiej dawki scoliny Utrzymuj wentylację i oksygenacje Intubacja nieudana Wezwij osobę bardziej doświadczoną Utrzymuj pozycję Trendelenburga Delikatnie wentyluj na maskę z użyciem 100% tlenu Ewentualnie zastosuj maskę krtaniową Wraca wentylacja samoistna Czas decyzji Trudności z wentylacją Rozważ cricothyrotomię Operacja musi być wykonana Znieczulenie ogólne na maskę twarzową Zastosuj maskę krtaniową, albo rurkę COPA Operację można odłożyć Ułóż chorego na boku i wybudź Spróbuj intubacji przez nos Rozważ znieczulenie przewodowe