Poprawa opieki nad osobami starszymi przez lekarzy

Prezentacja na temat: "Poprawa opieki nad osobami starszymi przez lekarzy"— Zapis prezentacji:

1 Poprawa opieki nad osobami starszymi przez lekarzy
Grant edukacyjny Merck Institute of Aging & Health Washington (USA) Poprawa opieki nad osobami starszymi przez lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej Łódź

2 Aktualne zalecenia żywieniowe
Tomasz Kostka Aktualne zalecenia żywieniowe

3 Odżywianie osób starszych
Tomasz Kostka Odżywianie osób starszych

4

5 Stan odżywienia osób starszych:
nadwaga i otyłość - niedożywienie białkowo-energetyczne

6 Losowo dobrana grupa mieszkańców Łodzi
w wieku lat U 42% respondentów stwierdzono nadwagę (BMI: 25-30) a u 33,3% otyłość (BMI>30)

7 Losowo dobrana grupa mieszkańców Łodzi
w wieku lat Kobiety Mężczyźni (n=177) (n=123) Wiek (4.1) (4.2) BMI (4.9) (3.9) % tkanki tłuszczowej (5.9) (4.6) WHR (0.06) (0.06) Obwód łydki (4.9) (3.8) MNA (3.0) (2.6)

8

9

10 Losowo dobrana grupa mieszkańców Łodzi
w wieku lat Kobiety Mężczyźni (n=177) (n=123) Cukrzyca (%) Nadciśnienie tętnicze (%) Ch.n.s. (%) Dolegliwości ze strony układu ruchu (%)

11

12

13

14

15 Niski poziom cholesterolu
Osoby zdrowe (młodsze): hypobetalipoproteinemia Wybrane populacje: Chiny (3.28 mmol/l) Pigmeje ( mmol/l) Bantu ( mmol/l) Osoby chore (starsze): choroby nowotworowe przewlekłe choroby zapalne i zwyrodnieniowe

16

17

18

19 4S - podobna redukcja epizodów wieńcowych, umieralności z powodu ch. n
4S - podobna redukcja epizodów wieńcowych, umieralności z powodu ch.n.s. oraz ogólnej w grupie osób lat i młodszych CARE - 27% redukcja epizodów wieńcowych w grupie osób w wieku lat w porównaniu z 20% u osób <60 r.ż. WOSCOPS - podobna redukcja epizodów wieńcowych, umieralności z powodu ch.n.s. oraz ogólnej w grupie mężczyzn w wieku lat i młodszych

20 Postępowanie w hiperlipidemii
Kontrola hiperlipidemii wtórnej: cukrzyca, choroby wątroby i nerek, niedoczynność tarczycy Niefarmakologiczne: dieta, regularny wysiłek fizyczny, redukcja nadwagi i innych czynników ryzyka Farmakologiczne: - inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny) - pochodne kwasu fibrynowego (fibraty) - kwas nikotynowy - żywice

21 Miażdżyca i jej powikłania stanowią główną przyczynę umieralności osób starszych.
Poziom frakcji lipidowych powinien być oznaczany również w starszym wieku. U osób starszych, bez współistniejącej choroby o złym rokowaniu i szybkim przebiegu, dyslipidemie (szczególnie wysoki LDL-C i niski HDL-C) powinny być leczone, zwłaszcza w prewencji wtórnej. W leczeniu hyperlipidemii u osób starszych dostępny jest pełen zakres postępowania nie- i farmakologicznego.

22 WHO 2002

23 Ograniczyć spożycie soli do 5 gramów na dobę,
Owoce i warzywa spożywać w ilości 5 porcji ( g) na dobę 1 porcja odpowiada 1 jabłku, bananowi lub 3 łyżkom gotowanych warzyw Ograniczyć spożycie tłustego mięsa, i olejów do smażenia Spożycie ryb co najmniej 3 razy tygodniowo, najlepiej tłuste ryby Unikać nadużywania alkoholu Mężczyźni do 2 drinków Kobiety do 1 drinka dziennie (25g alkoholu)

24 Niedożywienie białkowo-energetyczne osób starszych

25 Proces starzenia się związany jest z szeregiem zmian strukturalnych i czynnościowych:
a) spadek beztłuszczowej masy ciała (15% między 3 i 8 dekadą życia) b) spadek masy mięśni szkieletowych (sarkopenia) c) spadek podstawowej przemiany materii (BMR) i całkowitego wydatku energetycznego d) wzrost % zawartości tkanki tłuszczowej e) spadek siły i mocy mięśni - główna przyczyna niesprawności, w braku stabilności posturalnej i uzależnienia od osób trzecich f) ¯ elastyczności mięśni, ścięgien i więzadeł g) ¯ wydolności tlenowej (aerobowej)

26 Sarcopenia - spadek masy mięśniowej wraz z wiekiem
Przyczyny spadku masy mięśniowej: - zmiany hormonalne [siarczan dehydroepiandrosteronu (dehydroepiandrosterone sulphate - DHEAS), insulinopodobny czynnik wzrostu I (insulin-like growth factor I - IGF-I) i testosteron] - choroby przewlekłe - spadek aktywności ruchowej

27 W jakim stopniu zmiany związane z wiekiem są nieuchronną konsekwencją starzenia się?
Starzenie się: a) genetycznie uwarunkowany proces starzenia się b) współistnienie szeregu chorób ograniczających sprawność fizyczną c) siedzący tryb życia d) niedożywienie

28 Niedożywienie białkowo-energetyczne:
Uwiąd (marazm, marasmus) – zmniejszenie masy mięśniowej i zapasów tłuszczu Kwashiorkor – j.w.+ hipoalbuminemia (obrzęki)

29 EPIDEMIOLOGIA NIEDOŻYWIENIA
albuminemia : n % 35 g/l ,3 30 < < 35 g/l ,7 25 < < 30 g/l ,3 < 25 g/l ,7 Facteurs prédictifs du devenir immédiat de patients âgés hospitalisés à la suite d'un évènement aigü. M. Bonnefoy, L. Ayzac, J. Bienvenu, Revue de Gériatrie 20 : , 1995.

30 EPIDEMIOLOGIA NIEDOŻYWIENIA
* W środowisku domowym: - niewystarczająca podaż pokarmowa: 20 % - niedożywienie: 4 % (Euronut Seneca). * W szpitalu lub DPS: - niewystarczająca podaż pokarmowa: 30-40% osób starszych - niedożywienie: 20-60% wg różnych kryteriów

31 Zbyt niska podaż białka jako przyczyna sarkopenii.
Dzienne zapotrzebowanie wg WHO: 0.91 ± g × kg-1 × d-1 Zalecane dzienne spożycie (RDA) w USA: 0,8 g × kg-1 × d-1 U osób starszych dzienna dobowa podaż białka powinna wynosić 1.25g× kg-1 × d-1 ( g × kg-1 × d -1)

32 Ok. 50% osób > 60 r. życia spożywało mniej (USA)
Ok. 25 % mężczyzn i kobiet spożywało mniej niż 0.86 i 0.81 g × kg-1 - d-1 Niska podaż kalorii: ¯ kcal w wieku ³ 65 lat

33 Przyczyny niedożywienia
Zmiany pato-fizjologiczne związane z wiekiem: + zmiany składu ciała, + zmniejszenie stężenia GH-IGF1, DHEAS, testosteronu, + zmniejszenie wydatku energetycznego

34 Przyczyny niedożywienia
Anoreksja osób starszych: - aktywność ruchowa, - szybko osiągane uczucie sytości (CCK) - stany chorobowe (cytokiny), - depresja, - leki, - nadmierna dieta.

35 Przyczyny niedożywienia
Niedostateczna podaż: - niepełnosprawność braki w uzębieniu, suchość jamy ustnej utrudnienie połykania

36 Przyczyny niedożywienia
Nadmierny katabolizm: - przewlekłe choroby zapalne nadczynność tarczycy nowotwory - infekcje

37 Diagnostyka niedożywienia osób starszych
- aspekty kliniczne - kwestionariusze (MNA) - masa ciała i jej utrata - BMI - fałdy skórne (% zawartość tkanki tłuszczowej) - obwody ramienia i łydki

38 Three screening tests for protein energy malnutrition have been widely circulated:
The Mini-Nutritional Assessment (MNA) The Nutrition Screening Initiative (NSI) SCALES

39 Kwestionariusz oceny stopnia odżywienia
I Ocena skrócona A. Czy przyjmowanie pokarmów w okresie ostatnich trzech miesięcy zmniejszyło się z powodu utraty apetytu, problemów z trawieniem, żuciem czy połykaniem ? ڤ w dużym stopniu - 0 pkt ڤ w umiarkowanym stopniu - l pkt ڤ nie zaobserwowano - 2 pkt B. Utrata masy ciała w ostatnich trzech miesiącach: ڤ więcej niż 3 kg – 0 pkt ڤ badana osoba nie wie, nie potrafi sprecyzować - 1 pkt ڤ utrata masy ciała l -3 kg pkt ڤ bez utraty masy ciała pkt C. Mobilność / zdolność do samodzielnego przemieszczania się: ڤ nie opuszcza sam ( sama) łóżka lub krzesła - 0 pkt ڤ jest w stanie sam ( sama) podnieść się z łóżka lub krzesła, lecz nie wychodzi na zewnątrz - l pkt ڤ wychodzi samodzielnie z domu - 2 pkt D. Czy w ciągu trzech ostatnich miesięcy wystąpiła u pani/pana choroba o przebiegu ostrym lub stres o znacznym nasileniu ? ڤ tak - 0 pkt ڤ nie -2 pkt E. Problemy neuropsychologiczne ڤ znacznego stopnia demencja lub depresja- 0 pkt ڤ umiarkowanego stopnia demencja lub depresja - l pkt ڤ bez problemów psychologicznych - 2 pkt F. BMI body mass index = masa ciała w kg np. 76 kg: ( 1,64)2 = 76: 2,69 = 28,25 ( wzrost w metrach)2 ڤ BMI poniżej pkt ڤ BMI między  19 a 21 - l pkt ڤ BMI  21 i < pkt ڤ BMI  pkt

40 ڤ poniżej 3 filiżanek - 0 pkt ڤ od 3 do 5 filiżanek - 0,5 pkt
II. Ocena pełna G. Mieszka poza placówką opiekuńczo-leczniczą: ڤ nie- 0 pkt ڤ tak - l pkt H. Przyjmuje więcej niż trzy leki dziennie: ڤ tak - 0 pkt ڤ nie - l pkt I. Odleżyny lub owrzodzenia: J. Ile posiłków dziennie pacjent spożywa: ڤ jeden posiłek - 0 pkt ڤ dwa posiłki -1 pkt ڤ trzy posiłki - 2 pkt K. Wybrane wskaźniki spożycia białka: -co najmniej jeden posiłek z produktów mlecznych ( mleko, ser, jogurt) tak ڤ nie ڤ -dwa lub więcej posiłków zawierających jajka lub rośliny strączkowe na tydzień tak ڤ nie ڤ -mięso, ryby lub drób codziennie tak ڤ nie ڤ 0 - l razy tak - 0 pkt razy tak- 0,5 pkt 3 razy tak -1 pkt L. Spożywa, co najmniej dwa razy dziennie warzywa lub owoce: ڤ nie- 0 pkt ڤ tak -1 pkt M. Ile płynów ( woda, sok, kawa, herbata, mleko) dziennie spożywa? ڤ poniżej 3 filiżanek - 0 pkt ڤ od 3 do 5 filiżanek - 0,5 pkt ڤ więcej niż 5 filiżanek ( szklanek) -1 pkt N. Sposób odżywiania: ڤ nie jest w stanie jeść samodzielnie - 0 pkt ڤ je samodzielnie z trudnością -1 pkt ڤ je samodzielnie -2 pkt

41 ڤ ocenia się jako osoba nie mająca problemów z odżywianiem - 2 pkt
O. Samoocena stanu odżywiania: ڤ ocenia się jako osoba niedożywiona - 0 pkt ڤ nie potrafi ocenić stanu odżywiania - 1 pkt ڤ ocenia się jako osoba nie mająca problemów z odżywianiem - 2 pkt P. W porównaniu z innymi osobami w tym samym wieku jak pacjent ocenia swój stan zdrowia? ڤ jako gorszy - 0 pkt ڤ nie wie - 0,5 pkt ڤ tak samo dobry -1 pkt ڤ lepszy - 2 pkt Q. Obwód ramienia: ڤ <21 cm - 0 pkt ڤ 21 cm < 22 cm - 0,5 pkt ڤ 22 cm lub więcej - l pkt R. Obwód łydki: ڤ < 31 cm - 0 pkt ڤ 31 cm - 1 pkt

42 Markery niedożywienia białkowo-energetycznego
Utrata masy ciała BMI < 20 kg/m2 (< 21 kg/m2) Albuminy < 3.5 g/dl Transferyna < 250 m/dl Cholesterol < 160 mg/dl Niedokrwistość Limfocytopenia

43 Biologiczne markery niedożywienia białkowo-energetycznego
Okres półtrwania Czułość Swoistość Albuminy Transferyna Pre-Albuminy RBP /

44 PINI (Prognostic Inflammatory and Nutritional Index)
Nadmierny katabolizm PINI (Prognostic Inflammatory and Nutritional Index) PINI = 1 AGP (mg/l) x CRP (mg/l) Alb (g/l) x PA (mg/l)

45 Zapobieganie i leczenie niedożywienia osób starszych
! Zapobieganie i leczenie niedożywienia osób starszych Utrata masy ciała u pensjonariuszy DPS jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu Pensjonariusze DPS u których występuje zwiększenie masy ciała mają mniejsze ryzyko zgonu w porównaniu z pensjonariuszami o stabilnej masie ciała

46 Zapobieganie i leczenie niedożywienia osób starszych
- zwalczanie przyczyn - wczesne wykrywanie - suplementacja żywieniowa (odżywki białkowo-energetyczne, witaminy, mikroelementy, hormony?) - sonda nosowo-żołądkowa - przezskórna przetoka żołądkowa - żywienie pozajelitowe

47 Protein and energy supplementation
in elderly people at risk from malnutrition Suplementacja białkowo-energetyczna: wzrost masy ciała skrócenie hospitalizacji o 3.4 dnia zmniejszenie umieralności (RR 0.67, CI ) Sprawność funkcjonalna, jakość życia – brak wystarczających danych Cochrane Database Syst Rev 2002; 3: CD003288

48 Protein and energy supplementation
in elderly people at risk from malnutrition Suplementacja białkowo-energetyczna: umiarkowany korzystny wpływ bardziej intensywne leczenie? - płynne odżywki białkowo-energetyczne powinny być podawane między posiłkami Cochrane Database Syst Rev 2002; 3: CD003288

49 The effect of micronutrient supplementation
on quality of life and left ventricular function in elderly patients with chronic heart failure Witaminy i mikroelementy? Poprawa funkcji lewej komory serca (LV i LVEF) oraz jakości życia u osób starszych z przewlekłą niewydolnością krążenia po 9 miesiącach suplementacji Witte et al., Eur Heart J 2005; 21;

50 Nutritional Clinical Strategies in Long-Term Care
Council for Nutritional Clinical Strategies in Long-Term Care J Gerontol A Biol Sci Med. Sci 2000; 55: M725-M734

51 Development of Guidelines for the Use of Orexigenic Drugs in Long-Term Care
John E. Morley, M.D., and David R. Thomas, M.D. St. Louis University School of Medicine

52 Council for Nutritional Clinical Strategies in Long-Term Care Recommendations for Use of Orexigenics

53

54 Modified Food Pyramid for 70+ Adults Robert M. Russell, M.D.
Joel B. Mason, M.D.