Leczenie systemowe, rak piersi i rak płuca

Prezentacja na temat: "Leczenie systemowe, rak piersi i rak płuca"— Zapis prezentacji:

1 Leczenie systemowe, rak piersi i rak płuca
Aleksandra Łacko Katedra Onkologii

2 Wydolność leczenia onkologicznego
Chirurgia 22/100 RT 17/100 Chemioterapia 5/100 Leczenie skojarzone CT/Chir/RT Leczenie celowane

3 Leczenie systemowe Chemioterapia Hormonoterapia Immunoterapia
Przeciwciała Immunotoksyny Radioimmunoterapia IL, IFN, LAK Leczenie celowane Inhibitory przekazu sygnału Inhibitory angiogenezy Przeciwutleniacze Inhibitory metallomatriksproteinaz Terapia genowa

4 Chemioterapia CT monolekowa vs wielolekowa Zasady doboru cytostatyków
Cel leczenia Współczynnik ryzyko/korzyść Toksyczność leczenia Leczenie systemowe vs miejscowe Leczenie systemowe + miejscowe= leczenie skojarzone

5 Chemioterapia Zasady doboru cytostatyków
Leki o różnym mechaniźmie działania Leki nie dające oporności krzyżowej Których toksyczność nie nakłada się Podawane w maksymalnych tolerowanych dawkach w odpowiednim rytmie

6 Chemioterapia Cele leczenia Radykalna vs paliatywna
CT choroby w stadium uogólnienia (pierwotna) CT uzupełniająca Rak piersi Rak jelita grubego Rak jajnika CT neoadiuwantowa NDRP Nowotwory u dzieci Skojarzona z RT DRP Nowotwory regionu głowy i szyi

7 Chemioterapia Nowotwory, w których CT- jako samodzielna metoda leczenia stosowana jest z intencją wyleczenia Ostre białaczki Chłoniaki Choroba trofoblastyczna Nowotwory germinalne Nowotwory u dzieci

8 LECZENIE SYSTEMOWE MOŻLIWOŚCI WYLECZENIA
* ALL - dzieci ± 60% - dorośli ± 30% * AML ± 40% * N. lite - dzieci ± 80% * HD ± 80% * N. zarodkowe ± 80% * NHL ± 30% * CCT > 90%

9 Chemioterapia Nowotwory, w których CT w skojarzeniu z innymi metodami leczenia onkologicznego jest stosowana z założeniem radykalnym Rak piersi Rak jajnika Rak jelita grubego Mięsaki tkanek miękkich u dzieci DRP Nowotwory u dzieci

10 POWIKŁANIA PO CT Kolejny cykl CT Neutropenia Infekcje CT
Powikłania metaboliczne Opóźnione N&W Zespół śluzówkowy Niedokrwistość Powikłania późne 0(dni) mies,lata

11 Toksyczność CT, CT/RT w leczeniu nowotworów regionu głowy i szyi
Zapalenie śluzówek CT % RT- 60% CT+RT- 80%

12 ZAPALENIE ŚLUZÓWEK JAMY USTNEJ
Postępowanie Zapobieganie Monitorowanie Wczesne leczenie przeciwgrzybicze Inne leki

13 RAK PIERSI

14 Rak piersi Najczęstszy nowotwór u kobiet
Rosnący trend umieralności i zachorowalności nowych zachorowań /2000 Etiologia Płeć Wiek Rodzinne występowanie r.p. w młodym wieku Pierwsza miesiączka w młodym wieku Późna menopauza Długotrwała HTZ Choroby proliferacyjne piersi Nosicielstwo mutacji BRCA1 BRCA2

15 RAK PIERSI - POLSKA EPIDEMIOLOGIA
Zachorowalność  15%  49% Umieralność  8%  43% % Zachorowalność / umieralność 68% % 49%

16 Co 12-24 m 1/12 m 1/ miesiąc >49 Nie* 40-49 Nie 1/36 m 20-40
Rak piersi- schemat badań profilaktycznych (dla kobiet bez objawów i dodatkowych czynników ryzyka) Co m 1/12 m 1/ miesiąc >49 Nie* 40-49 Nie 1/36 m 20-40 MMG BADANIE LEKARSKIE SAMOBADANIE WIEK

17 Rak piersi-patomorfologia
Raki przedinwazyjne Rak przewodowy Rak zrazikowy Raki inwazyjne (naciekające) Rak rdzeniasty Rak śluzotwórczy Rak cewkowy Inne rzadkie typy

18 Rak piersi- ocena st. zaawansowania
System stopniowania (AJCC-2003) T (guz) N (węzły chłonne) M (przerzuty odległe)

19 Rak piersi- ocena st. zaawansowania
Tx- tu nie może być oceniony T0- brak tu Tis- carcinoma in situ T1- tu < 2 cm T2 - tu >2 cm, ale > 5 cm T3 - tu > 5 cm T4- tu każdej wielkości naciekający ścianę klp lub skórę T4a- naciek ściany klp T4b-obrzęk, owrzodzenie, guzki satelitarne w skórze T4c- T4a i T4b T4d- rak zapalny

20 Rak piersi- ocena st. zaawansowania
Nx- regionalnych LN nie można ocenić N0- brak przerzutów w LN N1- przerzuty do ruchomych LN pachowych po stronie guza N2- przerzuty do nieruchomych LN pachowych po stronie guza, lub w klinicznie jawnych LN piersiowych wewn (jeśli przerzuty w LN pachowych są klinicznie nie stwierdzone) N2a- przerzuty do nieruchomych LN pachowych po stronie guza N2b-przerzuty w klinicznie jawnych LN piersiowych wewn(jeśli przerzuty w LN pachowych są klinicznie nie stwierdzone) N3- przerzuty w LN podobojczykowych po stronie guza lub klinicznie jawnych LN piersiowych wewn po stronie guza przy obecności klinicznie jawnych przerzutów w LN pachy po stronie guza lub przerzuty w Lnnadobojczykowych po stronie guza, z zajęciem lub bez zajęcia LN piersiowych wewn lub pachowych

21 Rak piersi-czynniki rokownicze
Wiek Stan menopauzalny Typ histol. I st. złośliwości (G) Liczba zajętych przez nowotwór węzłów chłonnych Stopień ekspresji ER i PgR Stopień ekspresji receptora HER2

22 Rak piersi-leczenie Przedinwazyjny rak piersi Inwazyjny rak piersi
Rak przewodowy in situ (DCIS) Rak zrazikowy in situ (LCIS) Inwazyjny rak piersi Operacyjny (stopień I, II część chorych w stopniu IIIA) Nieoperacyjny (część chorych w stopniu IIIA, wszystkie chore w stopniu IIIB) Uogólniony rak piersi (stopień IV)

23 Rak piersi-leczenie raka przedinwazyjnego
LCIS Obserwacja (ryzyko powstania raka inwazyjnego-20% w okresie 15 lat) Badanie kliniczne co 6-12 m przez 5 lat, MMG co 12 m DCIS Mastektomia prosta (zajęcie >2 kwadrantów) Oszczędzające leczenie chirurgiczne TAM w leczeniu uzupełniającym (ER/PgR+)

24 Rak piersi-leczenie raka inwazyjnego w stopniu I, IIA i IIB
Leczenie chirurgiczne Mastektomia+ limfadenektomia pachowa Oszczędzające (wycięcie guza z marginesem tk. zdrowych + limfadenektomia pachowa +RT Leczenie uzupełniające Chemioterapia Hormonoterapia Radioterapia

25 Leczenie chirurgiczne
Mastektomia+ limfadenektomia pachowa Oszczędzające (wycięcie guza z marginesem tk. zdrowych + limfadenektomia pachowa +RT Limfadenektomia – usunięcie węzłów chłonnych piętra I, II i III Limfadenektomia – usunięcie węzłów chłonnych piętra I, II Cecha N0 Największy wymiar guza < 3 cm Doświadczenie chirurgicznie Ocena węzła wartowniczego

26 Rak piersi-uzupełniające leczenie systemowe
Czynniki decydujące o wskazaniach do systemowego leczenia uzupełniającego pTNM Liczba zajętych przerzutowo węzłów chłonnych Cecha G ER i PgR Stan menopauzalny Wiek Choroby przebyte i współistniejące

27 Rak piersi-uzupełniające leczenie systemowe, grupy ryzyka
Grupa niskiego ryzyka (wszystkie z wymienionych) Średnica guza <1cm G1 ER, PgR + Wiek >35 lat Grupa wysokiego ryzyka (jeden z wymienionych) Średnica guza >1cm G2 lub G3 ER, PgR - Wiek <35 lat

28 Rak piersi-uzupełniające leczenie systemowe
Hormonoterapia TAM (20mg/dz-5 lat) w przypadku ER, PgR+ Kastracja (Chir/RT/ aLHRH)- chore przed menopauzą, ER, PgR+ Chemioterapia Kwalifikacja pN+, ER/PgR- pN0, z kategorii wysokiego ryzyka nawrotu Czas leczenia 4-6 miesięcy Schematy leczenia CMF (cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl) AC, FAC, EC, FEC (z udziałem antracyklin)

29 Rak piersi-uzupełniająca RT
Po chirurgicznym leczeniu oszczędzającym Po mastektomii Przerzuty w co najmniej 4 węzłach chłonnych W ocenie patologicznej guz> 5 cm Dodatnie marginesy chirurgiczne

30 Rak piersi-leczenie raka inwazyjnego w stopniu IIIA i IIIB
Stadium pierwotnie operacyjnie (T3N1M0) – leczenie jak w stopniu I i II Stadium pierwotnie nieoperacyjne (każde TN2M0) Pierwotna CT lub HT (3-4 miesiące) Leczenie lokoreginalne Radykalna mastektomia lub leczenie oszczędzające Radykalna RT (brak RR lub p/wskazania do leczenia chirurgicznego)

31 Rak piersi-leczenie raka uogólnionego (st
Rak piersi-leczenie raka uogólnionego (st. IV) i nawrotów po leczeniu pierwotnym Chore z nawrotem miejscowym (wznowa) Chore z uogólnieniem po leczeniu pierwotnym lub uogólnieniem pierwotnym

32 Rak piersi-leczenie nawrotów po leczeniu pierwotnym
Stan po pierwotnej mastektomii radykalnej Wycięcie zmiany w przypadkach kwalifikujących się do leczenia chir i/lub RTH okolicy ściany klatki piersiowej i okolicznych w. chł z ewentualną dodatkową dawką na okolicę wznowy Stan po pierwotnym leczeniu oszczędzającym Mastektomia radykalna

33 Rak piersi-leczenie raka uogólnionego (st. IV)
Zasady ogólne W pierwszej kolejności (w przypadkach uzasadnionych) HTH W przypadku CT – stałe monitorowanie odpowiedzi, działań niepożądanych, PS, stanu ogólnego Paliatywna radioterapia Leczenie radioizotopami bisfosfoniany

34 RAK PŁUCA

35 RAK PŁUCA Polska/rocznie Zachorowalność ~ 20 000 M ~ 16 000/ K ~ 4000
Wskaźnik przeżyć 5-letnich <10%

36 RAK PŁUCA- WYNIKI LECZENIA
Późne rozpoznanie Pierwotne zaawansowanie III ~ 40% IV ~ 40% Zły stan sprawności Choroby współistniejące Wiek >65rż ~ 50% >70rż ~ 25% Ograniczona dostępność RT Niewielki udział leczenia skojarzonego

37 RAK PŁUCA- POPRAWA WYNIKI LECZENIA
Rozpoznanie i ustalenie stopnia zaawansowania Optymalna kwalifikacja chorych do leczenia TK/MRI/PET/USG Mediastinoskopia/wideotorakoskopia Leczenie chirurgiczne Postępowanie skojarzone

38 Rak płuca-typy histopatologiczne
Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) % Rak płaskonabłonkowy 30% Rak gruczołowy % Rak wielkokomórkowy 10% Inne rzadkie typy histologiczne 5% Drobnokomórkowy rak płuca (DRP) 20%

39 Rak płuca- badanie przedmiotowe
Wywiad Objawy związane z obecnością guza i miejscowym szerzeniem się nowotworu Objawy ogólne

40 Rak płuca- badanie przedmiotowe
Wywiad Palenie tytoniu Wywiad rodzinny Narażenie zawodowe

41 Rak płuca- badanie przedmiotowe
Objawy związane z obecnością guza i miejscowym szerzeniem się nowotworu Kaszel Duszność Krwioplucie Ból w klatce piersiowej Nawrotowe lub przedłużające się zapalenie płuc Chrypka Zaburzenia połykania Ból barku

42 Rak płuca- badanie przedmiotowe
Objawy ogólne Bóle stawów Osłabienie ogólne Ubytek masy ciała Podwyższenie ciepłoty ciała Zaburzenie czucia powierzchownego Objawy zakrzepowego zapalenia żył Inne objawy zespołów paraneonowotworowych

43 Rak płuca- badanie przedmiotowe
Objawy związane ze zwężeniem lub obturacją oskrzeli Powiększenie węzłów chłonnych Objawy płynu w jamie opłucnowej Objawy płynu w worku osierdziowym i naciekania mięśnia sercowego Objawy zespołu żyły głównej górnej Powiększenie wątroby Objawy paraneonowotworowe Objawy ze strony OUN i obwodowego układu nerwowego

44 Rak płuca –diagnostyka radiologiczna
Konwencjonalna radiografia Obecność cienia krągłego Zmiana zarysu wnęki Zaburzenia powietrzności o charakterze zarówno rozedmy, jak i niedodmy Zmiany naciekowe

45 Rak płuca – badania diagnostyczne
Badanie cytologiczne plwociny Badanie cytologiczne popłuczyn oskrzelowych Biopsja przez ścianę oskrzeli Badanie cytologiczne wysięku opłucnowego lub/i biopsja opłucnej Biopsja zmienionych węzłów chłonnych Mediastinoskopia Bronchofiberoskopia fluorescencyjna z biopsją Torakoskopia Biopsja ogniska przerzutowego Torakotomia (po wyczerpaniu wszystkich możliwości!!!)

46 Rak płuca- ocena stopnia zaawansowania klinicznego
NDRP (TNM) 0 TxN0M0 IA T1N0M0 IB T2N0M0 IIA T1N1M0 IIB T2N1M0, T3N0M0 IIIA T1 N2 M0; T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0 IIIB każde T, N3, M0; T4, każde N, M0 IV każde T, każde N, M1 DRP LD (stadium choroby ograniczonej) ED (stadium choroby rozległej)

47 NDRP- ocena stopnia zaawansowania klinicznego
Tx niemożliwy do oceny T0 nie stwierdza się guza T1guz śr<3cm, otoczony miąższem płucnym lub opłucną, bez naciekania oskrzeli głównych T2 śr>3cm lub zajęcie oskrzela gł w odległości <2cm od ostrogi gł lub naciekanie opłucnej lub towarzysząca niedodma lub zapalenie płuc dochodzące do okolicy wnęki nie zajmując całego płuca, T3 każda wielkość guza z naciekaniem: ściany klp, przepony, opłucnej śródpiersiowej, osierdzia lub guz oskrzela głównego <2cm od ostrogi głównej lub guz z niedodmą lub zapaleniem całego płuca T4 każda wielkość guza z naciekaniem: śródpiersia, serca, wielkich naczyń, tchawicy, przełyku, kręgów, ostrogi głównej lub wysięk opłucnowy lub zmiany satelitarne w obrębie tego samego płuca co ognisko pierwotne N Nx niemożliwe do oceny N0 nie stwierdza się przerzutów w węzłach chłonnych N1przerzuty w w.chł. okołooskrzelowych i/lub wnękowych po stronie guza N2 przerzuty w w.chł. śródpiersia po stronie guza i/lub w. rozwidlenia tchawicy N3 przerzuty w w.chł. śródpiersia lub wnęki po stronie przeciwnej, pod m.pochyłym lub nadobojczykowych po stronie guza M Mx niemożliwa do oceny M0 brak przerzutów odległych M1 obecne przerzuty odległe

48 NDRP-PRZEŻYCIA Operacyjny NDRP- 20% 5 OS-30%
Nieoperacyjny NDRP- 80% 5 OS-3% 8,4%

49 NDRP- leczenie Chirurgia Radioterapia Chemioterapia Radykalna
Jako element leczenia skojarzonego Radioterapia Paliatywna Chemioterapia

50 NDRP- stadium operacyjne vs nieoperacyjne
Stopnie zaawansowania kwalifikujące do pierwotnego leczenia chirurgicznego I, II, IIIA (N1) Stopnie zaawansowania pierwotnie nieoperacyjne IIIA (N2)- CT przedoperacyjna IIIB- CT/RT lub RT lub CT IV- paliatywna CT

51 NDRP Czynniki ograniczające skuteczność leczenia chirurgicznego
Obecność mikroprzerzutów Nieradykalna resekcja guza pierwotnego

52 NDRP Metody zmierzające do poprawy wyników leczenia:
Leczenie przedoperacyjne RT CT CT/RT Leczenie pooperacyjne Skojarzona RT+CT

53 NDRP Leczenie uzupełniające (pooperacyjne) RT CT
Obecność kom. npl w linii cięcia chir. Niewiarygodne oznaczenie cechy pN2 Dawka Gy CT Brak wskazań

54 NDRP Leczenie przedoperacyjne- CT- pIIIA (pN2)
2 lub 3 cykle CT opartej o DDP Konieczna ocena odpowiedzi po każdym cyklu leczenia Leczenie chirurgiczne po ustąpieniu objawów toksyczności hemotologicznej i/lub 21 dni po podaniu ostatniego cyklu CT

55 NDRP Skojarzona CT/RT (IIIB)- jednoczasowa lub sekwencyjna
T4 i każde N lub każde T i N3 1 lub 2 cykle CT przed RT Program CT zawierający DDP (cisplatynę) + Winorelbina lub, Winblastyna lub, Windezyna lub, Etopozyd

56 NDRP CT paliatywna w IV st. zaawansowania RT paliatywna
Dobry stan sprawności Ubytek masy ciała <10% Możliwość obiektywnej oceny odpowiedzi RT paliatywna Dawka 20 Gy w 5 frakcjach lub 30 Gy w 10 frakcjach Obszar: guz pierwotny z marginesem 2 cm

57 Drobnokomórkowy Rak Płuca
20-25% wszystkich nowotworów płuca Szybki wzrost Wczesny rozsiew Szybka selekcja klonów chemioopornych Złe wyniki leczenia Chemio i radiowrażliwość

58 DRP-wyniki leczenia

59 Drobnokomórkowy Rak Płuca
Klasyfikacja zaawansowania Stadium choroby ograniczonej (LD)20-30% Stadium choroby rozległej (ED)-70-80%

60 Drobnokomórkowy Rak Płuca
LD Zmiany w obrębie połowy klp oraz w Węzłach chłonnych wnęk (jedno lub obustronnie) i Śródpiersia (jedno lub obustronnie) i Nadobojczykowych (po stronie guza i przeciwnej) Wysięk opłucnowy po stronie guza ED (zmiany nie mieszczące się w definicji ED)

61 DRP- stadium LD vs ED Ocena guza Ocena regionalnych węzłów chłonnych
TK, MR, Rtg, endoskopia, cytologia płynu osierdziowego i opłucnowego Ocena regionalnych węzłów chłonnych TK, MR, endoskopia, mediastinoskopia, torakoskopia, EUS, BAC Ocena narządów stanowiących potencjalną lokalizację przerzutów USG, TK jb; scyntygrafia, TK mózgu, biopsja szpiku, biopsja nadnerczy przy kwalifikacji do leczenia skojarzonego

62 DRP-leczenie Chemioterapia wielolekowa
Chemioterapia wielolekowa + RT klp (LD) Chemioterapia wielolekowa + RT klp (LD) + RT OUN (CR)

63 DRP-leczenie skojarzone
Wznowa miejscowa w LD po CT >50% CT+RT daje lepsze wyniki leczenia niż CT, u chorych w stadium LD CT- 3OS 8.9% CT+RT 3OS 14.3% (Pignon JP, Arriagada: N Eng J Med. 1992)

64 DRP-leczenie skojarzone
Schemat CT Schemat RT Naprzemiennie Jednoczasowo sekwencyjnie Dawki i frakcjonowanie RT Rola PCI w leczeniu skojarzonym

65 DRP-leczenie skojarzone
CT+RT>CT Perry i wsp. JCO 1999 MOS 15m vs 11 m 2OS 28% vs 12% CT+HF-RT> CT+RT Turrisi i wsp. N Engl J Med. 2000 2OS 47% vs 41% 5OS 26% vs 16% CT+wczesna RT> CT+późna RT Johnson i wsp. JCO 1998 5OS 25% vs 16%

66 DRP-leczenie skojarzone
Program Turrisiego- leczenie jednoczasowe CT(PE) RT (BID, 2x1,5 Gy do 45 Gy)

67 DRP-leczenie skojarzone
Program Arriagady- leczenie sekwencyjne CT(PE) RT 20Gy 20Gy Gy

68 DRP-PCI Zmniejsza częstość nawrotów w OUN
Zależne od dawki Korzyści w czasie przeżycia 5% Nie wydają się zależne od dawki Neurotoksyczność <10% Stwierdzane przed RT; +/- 50% PCI Czas i dawki ??

69 DZIĘKUJĘ