Dr n.med. Agnieszka Krauze Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prezentacja na temat: "Dr n.med. Agnieszka Krauze Warszawski Uniwersytet Medyczny"— Zapis prezentacji:

1 Dr n.med. Agnieszka Krauze Warszawski Uniwersytet Medyczny
Alergia pokarmowa Dr n.med. Agnieszka Krauze Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 Podział nadwrażliwości na pokarm Allergy 2001;56:813-24
Nadwrażliwość na pokarm Alergia pokarmowa Nadwrażliwość na pokarm niealergiczna IgE zależna IgE-niezależna

3 Epidemiologia wg Sicherer et al Pediatrics 2003;111
Alergia pokarmowa dotyczy 6% dzieci poniżej 2 roku życia Alergia na białko mleka krowiego niemowlęta karmione sztucznie 1,9-3,2% niemowlęta karmione piersią 0,5% 80% z nich „wyrośnie” do 5 r.ż ale 35% rozwinie alergię na inne pokarmy

4 ECAP 2008 Raport Epidemiologia Chorób Alergologicznych w Polsce
Bolesław Samoliński Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych Warszawski Uniwersytet Medyczny 4

5 Epidemiologia schorzeń alergicznych wg rozpoznań ambulatoryjnych ECAP
Podsumowanie : Epidemiologia schorzeń alergicznych wg rozpoznań ambulatoryjnych ECAP Rozkład częstości rozpoznań w badaniach lekarskich programu ECAP w zależności od wieku respondentów (n=4783). Legenda: alergia_roz – procent osób z rozpoznanymi schorzeniami alergicznymi; alergia_testy – procent osób z dodatnimi testami skórnymi; ANN – alergiczne nieżyty nosa.

6 Epidemiologia wg Sicherer et al Pediatrics 2003;111
Alergia na jajko kurze ok. 2,6% dzieci ( 66% dzieci wyrośnie do 7 r.ż. ) Alergia na orzeszki ziemne 0,4%-0,6% ( tolerancja u 26% ?) Alergia na pszenicę 0,4% ( tolerancja około 6 r.ż) Alergia na soję 0,4% Alergia na ryby 0,1% Niepożądane reakcje na dodatki do żywności około 0,5%-1% dzieci

7 Alergeny pokarmowe Dzieci Dorośli mleko krowie orzeszki ziemne
jaja orzechy soja ryby gluten owoce morza ryby owoce morza orzeszki

8 Czynniki ryzyka Genetyczne – atopowy wywiad rodzinny
Środowiskowe – nieprawidłowa dieta (wczesne wprowadzanie silnych alergenów ), pokarm matki w trakcie karmienia piersią, infekcje jelitowe Niedojrzałość bariery śluzówkowej przewodu pokarmowego ( alergia pokarmowa w pierwszych latach)

9 Patomechanizm alergii pokarmowej
U podłoża reakcji alergicznych leżą : - reakcje IgE zależne (typ I natychmiastowy) - reakcje opoźnione ( typ IV komórkowy wg Gella i Coombsa) - u części chorych prawdopodobnie dwa mechanizmy

10 Alergia pokarmowa – objawy w obrębie przewodu pokarmowego
Reakcje natychmiastowe ( IgE ) od kilku minut do kilku godzin Wymioty, ból brzucha, biegunka Wstrząs anafilaktyczny Pierwsze objawy anafilaktyczne - nagłe nudności, kolkowy ból brzucha, wymioty następnie kolejno objawy z innych narządów

11 Alergia pokarmowa – objawy w obrębie przewodu pokarmowego
alergiczne eozynofilowe zapalenie przełyku alergiczny eozynofilowy nieżyt żołądkowo – jelitowy IgE zależny oraz IgE niezależny mechanizm

12 Zespół alergii jamy ustnej (oral allergy syndrome OAS)
Zespół objawów klinicznych występujących w jamie ustnej i gardle wywołanych kontaktem z alergenem pokarmowym, zwykle u chorych z uczuleniem na pyłki roślin . IgE zależna reakcja wywołana determinantami białkowymi o podobnej budowie ( wspólne epitopy czyli fragmenty cząsteczki alergenu ), reagującymi krzyżowo, a obecnymi w pyłkach roślin oraz owocach, warzywach, orzechach

13 KTO CHORUJE ? Przeważnie pacjenci z ann i pyłkowicą ,
po pewnym okresie trwania choroby pojawiają się objawy w zakresie jamy ustnej po spożyciu surowych owoców i warzyw. Problem dotyczy około % chorych z pyłkowicą U 70% chorych reakcja na > 2 produkty

14 Objawy OAS

15 Brzoza

16 Bylica

17

18 Kliniczne reakcje krzyżowe(Sampson JACI 1999)
Produkt reakcja krzyżowa % jajo kurze mięso kurczaka < 5 mleko krowie wołowina mleko krowie mleko kozie wolowina jagnięcina ryby inne gatunki ryb >50 soja strączkowe <5 pszenica \ inne zboża orzeszki ziemne orzechy drzewne

19

20 Immunoterapia

21 Alergia pokarmowa – objawy w obrębie przewodu pokarmowego
Zapalenie odbytnicy lub okrężnicy u niemowląt spowodowane nietolerancją białek pokarmowych Pierwsze miesiące życia, zwykle dobry stan ogólny, dobry przyrost masy ciała Makroskopowo lub mikroskopowo stwierdzana obecność krwi w stolcu W biopsji naciek eozynofilowy lub ropnie eozynofilowe Zwykle brak IgE sp.

22 Alergia pokarmowa – objawy w obrębie przewodu pokarmowego
Zapalenie jelita cienkiego lub okrężnicy u niemowląt spowodowane nietolerancją białek pokarmowych (enterocolitis) zwykle wymioty (występują 1-3 godzin po karmieniu) biegunka ( czasem z krwią ), odwodnienie, objawy bardziej nasilone niż w enteropatii , nawet odwodnienie, senność, kwasica utrata masy ciała

23 - refluks żołądkowo – przełykowy
Inne schorzenia prawdopodobnie związane z nadwrażliwością na białko mleka krowiego - refluks żołądkowo – przełykowy U ok % niemowląt z refluksem żołądkowo – przełykowym przyczyną jest alergia na białka mleka krowiego Zwykle towarzyszą temu inne objawy alergii - kolka niemowlęca - zaparcia

24 Alergia pokarmowa- zmiany skórne
pokrzywka atopowe zapalenie skóry wyprysk kontaktowy -świąd,wysypka

25 Rola alergenów w azs Alergia pokarmowa 35%- 60% chorych z azs
McCaskill et al. JPediatr 107 ,1985 (60%) Burks AW et al. JPedtr 113, (33%) Sampson HA Pediatrics (38%) Eigenmann PA Ped Allergy immunol 2000;11 (37%)

26 Alergia pokarmowa - układ oddechowy
nieżyt nosa i spojówek astma jako jedyna manifestacja występuje rzadko

27 Ryzyko wystąpienia ciężkiej anafilaksji wywołanej pokarmem
Astma ( zwłaszcza niekontrolowana) Reakcja anafilaktyczna w wywiadzie Nastolatki, młodzi dorośli Alergia na : orzechy ,owoce morza,ryby Brak dostępu do medycyny ratunkowej Bock et al. JACI 107;2001 Shiamamoto et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2:2002

28 Dlaczego trudności diagnostyczne ?
reakcja opóźniona ? który produkt spożyty ? może czynniki środowiskowe ? inne alergeny, substancje drażniące, infekcja producenci przeciwciał IgE na liczne alergeny !

29 Diagnostyka - badania Testy typu prick ( punktowe)
u dzieci < 2 roku życia wynik testu skórnego na mleko, jajko, orzeszki ziemne bąbel > 8mm wartość predykcji dodatniej >95% ujemny wynik potwierdza brak reakcji IgE zależnej testy śródskórne przeciwwskazane – często fałszywie dodatnie + możliwość reakcji systemowych

30 Diagnostyka Atopowe testy płatkowe (atopy patch test)
wymagają doświadczenia w interpretacji Alergia na białko mleka krowiego - predykcja reakcji klinicznej 70% Wg,B NiggemanCurrent Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2002 ,2 253

31 APT

32 Atopowe testy płatkowe (ATP)
wymagają doświadczenia w interpretacji – częste reakcje z podrażnienia Cudowska B.,Kaczmarski M. Atopy patch test in the diagnosis of food allergy in children with atopic eczema dermatitis syndrome. Rocz Akad Med Bialymst. 2005;50:261-7

33 Predykcja reakcji klinicznej 95% na podstawie stężenia s IgE
Alergen kU/L jajko ( 2 niemowlęta) mleko ( 5 niemowlęta) orzeszki ziemne 14 ryba pszenica oznaczanie system CAP Sampson H JACI 2001;107

34 Doustne testy prowokacyjne
otwarta próba pojedyncza ślepa próba Podwójnie ślepa próba kontrolowana placebo pozostaje złotym standardem diagnostyki alergii pokarmowej z powodu możliwości wywołania reakcji anafilaktycznych próby powinny być przeprowadzane w warunkach szpitalnych

35 Badania niezalecane w diagnostyce AP
Test aktywacji bazofila Stymulacja limfocytów Termografia twarzy Analiza włosa Oznaczanie alergenowo-swoistych IgG4 Badania cytotoksyczności Biorezonans

36

37 Leczenie eliminacja produktu ( edukacja, czytanie etykiet)
adrenalina ( reakcje anafilaktyczne) leki antyhistaminowe (zmniejszenie objawów skórnych, OAS, brak blokowania reakcji systemowych ) sterydy Przeciwciało anty IgE (omalizumab) kromony , leki antyleukotrienowe

38

39

40

41 Brak naszych działań poszukiwanie innych metod

42

43 Algorytm diagnostyki alergii na białko mleka krowiego

44 Podejrzenie alergii na mleko krowie
Ocena kliniczna Objawy Wywiad rodzinny (czynniki ryzyka) Łagodna i umiarkowana przewód pokarmowy : ulewanie ,wymioty, biegunka ,zaparcie ,krew w stolcu AZS Niepokój lub kolka Ciężka Przewód pokarmowy: brak przyrostu masy z powodu biegunki, wymiotów, enteropatii Ciężki AZS z brakiem przyrostu masy ciała Kontynuacja karmienia piersią, dieta eliminacyjna, bezmleczna u matki przez 2 tyg.(lub4tyg w przypadku AZS lub kolki) +Ca, i bez jajek Skierowanie do specjalisty, w międzyczasie dieta bezmleczna u matki + Ca Poprawa Brak poprawy

45 Wprowadzić dietę zwykłą i rozważyć inne rozpoznanie (alergologiczne)
Wprowadzić ponownie mleko krowie Objawy Utrzymać dietę eliminacyjną u matki Brak objawów Wprowadzić jajka i obserwacja Hydrolizaty po zakończeniu karmienia piersią Dieta bezmleczna do 9-12 mies, albo przynajmniej 6 mies

46 Podział hydrolizatów ( wg stopnia hydrolizy)
Rodzaj nieznaczny znaczny mieszanki stopień stopień elementarne Hydrolizaty Bebiko HA Alfare serwatkowe Nan HA Bebilon pepti Bebilon pepti MCT Kazeinowe Nutramigen Progestimil Mieszanina Elecare wolnych AA Neocate

47 Zalecenia leczenia alergii pokarmowej u niemowląt
Eliminacja z diety matki karmiącej szkodliwych białek pokarmowych Niemowlęta karmione sztucznie – preparaty o znacznie zmniejszonej alergenności (hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka lub mieszanki elementarne ) Hydrolizaty o nieznacznym stopniu hydrolizy białka nie zalecane w leczeniu alergii

48 Prewencja rozwoju alergii u dzieci z całej populacji oraz w grupach ryzyka ???
Dieta bezmleczna w ciąży u matki brak dowodów skutecznosci Allen CW et all Ped. Allergy Immunol 2008;20: Kramer MS Cochrane Database 2006;Issue 3 Dieta eliminacyjna w trakcie laktacji Friedman NJ J of Allergy and Clin Immunol 2005

49

50 Zalecenia EurPrevall Wyłączne karmienie piersią 4-6 miesiecy jako profilaktyka alergii Dla dzieci z grupy ryzyka w przypadku konieczności podania mieszanki stosowanie produktu o potwierdzonej, zmniejszonej alergenowości Produkty dodatkowe > 17 tygodnia Gluten > 4 m.życia , ale poniżej 7 m.życia

51 Jakie są zalecenia dotyczące wprowadzania pokarmów stałych w prewencji chorób alergicznych ?

52 Prospektywne badania kohortowe od urodzenia
Badanie N Wnioski GINI Study 4753 Niemcy Pokarmy uzupełniające >4mż Pokarmy potencjalnie alergizujące > 6mż - bez wpływu na ryzyko wystąpienia egzemy LISA 2073 Pokarmy uzupełniające >4-6 mż bez wpływu na ryzyko astmy,ann,uczulenia na alergeny pokarmowe lub wziewne w 6rż KOALA 2558 Holandia Opóźnienie wprowadzania produktów z mleka krowiego – większe ryzyko egzemy Opóźnienie wprowadzania innych pokarmów uzupełniających – większe ryzyko nawracających świstów

53 Potencjalnie silnie alergeny - zalecenia
AAP 2008 Pokarmy stałe nie przed 4 – 6 mc Późne wprowadzanie - brak danych o prewencji atopii - dotyczy to także tak silnych alergenów jak jajko, ryba, orzeszki EAACI 2008 Unikanie pokarmów stałych i mleka krowiego przez co najmniej 4 mc

54 Potencjalnie silnie alergeny - zalecenia
ESPGHAN 2008 Unikanie lub opoźnione wprowadzanie potencjalnie silnych alergenów takich jak ryba czy jajka - brak przekonywujących danych dotyczących redukcji ryzyka pojawienia się alergii

55 Potencjalnie silnie alergeny - zalecenia
Co nowego ? Nowe zalecenia podważają rolę diety w zapobieganiu alergii w grupie dziecięcej

56

57

58

59

60 Karmić czy nie orzeszkami ?

61 Maternal consumption of peanut during pregnancy is associated with peanut sensitization in atopic infants Scott H. Sicherer, MD,a Robert A. Wood, Am J Imm 2011

62