Wpływ bólu przebijającego na jakość życia chorych na nowotwory Wojciech Leppert Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwersytet Medyczny im. Karola.

Prezentacja na temat: "Wpływ bólu przebijającego na jakość życia chorych na nowotwory Wojciech Leppert Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwersytet Medyczny im. Karola."— Zapis prezentacji:

1 Wpływ bólu przebijającego na jakość życia chorych na nowotwory Wojciech Leppert Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu KONFERENCJA „OPIEKA PALIATYWNA W POLSCE 2014” WARSZAWA, 4 KWIETNIA 2014

2 Pojęcie jakości życia Leppert W. i wsp. Ocena jakości życia u chorych na nowotwory – zalecenia dla personelu oddziałów onkologicznych i medycyny paliatywnej. Psychoonkologia 2014;18 Pojęcie jakości życia (JŻ) do tej pory nie zostało jasno zdefiniowane. Wiadomo jednak, że stanowi koncepcję wielowymiarową, która dotyczy wszystkich sfer funkcjonowania chorych (fizycznego, w rolach, emocjonalnego, socjalnego i duchowego) Wg własnej definicji JŻ stanowi subiektywną ocenę samopoczucia chorych, w której istotną rolę odgrywa nasilenie i skuteczność leczenia objawów choroby, działania niepożądane terapii, funkcjonowanie fizyczne, emocjonalne, społeczne i duchowe Należy podkreślić ważny element subiektywizmu: oceny JŻ powinien dokonywać sam pacjent, tylko wyjątkowo opiekunowie lub personel medyczny

3 Określeniem BP nazywa się przemijający, zaostrzający się ból, który występuje podczas bólu nowotworowego kontrolowanego opioidowymi lekami przeciwbólowymi Hilgier M. Bóle przebijające w chorobie nowotworowej. Współcz Onkol 2001; 5: 168 – 174 Definicje bólu przebijającego (BP) Ból przebijający definiowany jest, jako przejściowe zaostrzenia bólu, które występuje na tle stałego bólu, u chorych otrzymujących przewlekłe leczenie opioidami Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 1990; 41 (3): 273–281 Ból epizodyczny, to codzienny problem w medycynie paliatywnej, który w sposób istotny utrudnia skuteczne leczenie przeciwbólowe i obniża jakość życia chorych. W większości jest to zjawisko krótkotrwałe, przemijające po pół godzinie Dzierżanowski T, Ciałkowska-Rysz A. Nowe możliwości leczenia bólu epizodycznego Med Paliat 2010; 1: 1-5 BP to nagłe nasilenie dolegliwości bólowych, mimo prawidłowego leczenia bólu podstawowego. Leczenie wspomagające w onkologii Red. Krzemieniecki. Termedia 2008

4 Ból w chorobie nowotworowej Częstość występowania uje bólu w przebiegu choroby nowotworowej: -u 30–40% pacjentów w chwili rozpoznania nowotworu i w początkowym stadium choroby -u 50–60% chorych w trakcie leczenia onkologicznego -u 70–80% pacjentów w zaawansowanym okresie choroby Deandrea S. i wsp. Prevalence and undertreament in cancer pain. A review of published literature. Ann Oncol 2008; 19: 1985–1991

5 Ból w chorobie nowotworowej U chorych na nowotwory ze względu na czas trwania występują dwa rodzaje bólu: - ból podstawowy (tła, ang. background pain) - ból przebijający (ang. breakthrough pain) – wg szacunkowych w Europie ok. 500 tys. pacjentów jest leczonych z powodu BP

6 Ból podstawowy u chorych na nowotwory Ból podstawowy występuje ciągle (≥12 godzin na dobę) i stanowi postać przewlekłą bólu odczuwanego przez pacjenta Ból podstawowy jest najczęściej kontrolowany za pomocą analgetyków, podawanych w regularnych odstępach czasu W leczeniu bólu podstawowego pacjenci najczęściej podawane są preparaty opioidów w postaci tabletek o kontrolowanym uwalnianiu (najczęściej morfiny, oksykodonu) lub systemów transdermalnych o powolnym uwalnianiu substancji czynnej (fentanyl, buprenorfina)

7 Ból przebijający w chorobie nowotworowej Ból przebijający jest silnym i krótkotrwałym bólem, pojawiającym się nagle, szybko narastającym, „przebijającym się” przez ból podstawowy Natężenie bólu jest silne lub bardzo silne Nawet gdy ból podstawowy jest dobrze kontrolowany u pacjenta mogą wystąpić bóle przebijające Bóle przebijające występują bardzo często u pacjentów w okresie zaawansowanym choroby Przyczyny występowania bólów przebijających : –choroba nowotworowa (przyczyna pośrednia lub bezpośrednia) –leczenie przeciwnowotworowe –schorzenia towarzyszące

8 Ból przebijający w chorobie nowotworowej BP jest szczególnie uciążliwym rodzajem bólu, ponieważ „przebija się” ponad ból podstawowy, pomimo przyjmowanych leków przeciwbólowych Podtypy bólu przebijającego: - przewidywalny (incydentalny): może pojawiać się w wyniku zamierzonych działań (np. chodzenie, nagły ruch) lub niezamierzonych działań (np. ziewanie, kaszel). Może być także bólem proceduralnym pojawiającym się w trakcie zabiegów terapeutycznych (np. zmiany opatrunków ) - nieprzewidywalny (spontaniczny, idiopatyczny): pojawia się całkowicie samoistnie, pacjent nie może stosować prewencji, a jedynie leczenie w chwili pojawienia się bólu

9 Profil kliniczny typowego epizodu bólu przebijającego Szybki początek Średni czas nasilenia bólu do szczytu intensywności 3 min. 1 Krótki czas trwaniaŚredni czas trwania bólu ~ 30 min. 2 Częstość występowania Średnia częstość występowania w ciągu dnia do 4 epizodów 3 1 Portenoy RK, et al. 2. Gomez-Batiste X, et al. 3. Portenoy RK, et al.

10 Ból przebijający – wpływ na jakość życia chorych Ból przebijający może zakłócać normalny na danym etapie choroby stopień funkcjonowania pacjenta we wszystkich wymiarach i w konsekwencji spowodować znaczne pogorszenie jakości życia chorych i rodzin

11 Czas trwania typowego epizodu bólu przebijającego u chorych na nowotwory 31% wszystkich epizodów bólów przebijających trwa 15 minut albo krócej 64% trwa 30 minut lub krócej 87% wszystkich epizodów bólów przebijających ustępuje przed upływem 1 godziny 1. Gomez-Batiste X, et al.

12 A European Multicenter Open-Label Study of Breakthrough Cancer Pain: Assessment of Fentanyl Buccal Tablets Titration and Treatment in Opioid – Tolerant Patients BP podczas wizyty 1 i 2 (V1 i V2) (n=88) V1V2 BP liczba epizodów/dobę Ocena pacjenta (średnio) Ocena pacjenta (średnio) 14 (4.5%)9 (10.2%) 226 (29.5%)28 (31.8%) 332 (36.4%) 423 (26.1%)12 (13.6%) >41 (1.1%)2 (2.3%) omyłki2 (2.3%)5 (5.7%)

13 Problem rozpoznawania i leczenia bólu przebijającego Ból przebijający nie zawsze jest rozpoznawany (stadium choroby, definicja bólu, podejście lekarza) Prowadzi to do: - Niedostatecznego leczenia bólu - Obniżenia jakości życia pacjenta Aktualnie niewiele wytycznych uwzględnia leczenie bólów przebijających Donosowa droga podania fentanylu może być optymalna w terapii bólów przebijających

14 Algorytm w rozpoznawaniu bólów przebijających The management of cancer-related breakthrough pain: Recommendations. Davies AN i wsp. Eur. J. Pain 2009 Czy pacjent ma ból podstawowy? [Ból podst= ból odczuwany przez 12 lub więcej godz/dobę w okresie ostatniego tygodnia lub byłby odczuwalny, gdyby nie analgetyki] Czy ból podstawowy jest wystarczająco kontrolowany? [wystarczająco = ból jest oceniany jako „brak” lub „słaby”, ale nie „umiarkowany” lub „silny” przez 12 godzin/dobę w ciągu ostatniego tygodnia) Czy pacjent odczuwa przemijające zaostrzenia bólu ? Chory ma BÓLE PRZEBIJAJĄCE TAK (jeśli NIE to chory nie ma bólów przebijających)

15 Ferrell i wsp. 1999 Bóle przebijające Jak chorzy biorą zalecone lekiCzego oczekują chorzy

16 Leczenie BP: strategia leczenia – zwiększenie dawki opioidu podstawowego Korzyści - Zmniejszenie bólu i cierpienia, wywołanego przez BP Ryzyko -Możliwość przewlekłego przedawkowania opioidu -Wzrost ryzyka wystąpienia działań niepożądanych takich, jak sedacja, nudności, zaparcia

17 BP strategia leczenia – morfina krótko działająca podawana drogą doustną Profil działania morfiny podawanej drogą doustną nie jest dostosowany do profilu epizodu bólu przebijającego, ponieważ -czas pojawienia się działania przeciwbólowego morfiny wynosi 30–40 minut 1 -wykazuje długi czas działania (ok. 4 godzin) 1, co zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych U pacjentów z suchością jamy ustnej mogą wystąpić problemy z połykaniem 1. Bennett D et al.

18 Idealna terapia bólów przebijających Idealne leczenie bólów przebijających powinno: 1,2 1.Być skuteczne 2.Mieć szybki początek działania 3.Mieć krótki czas działania 4.Powodować jak najmniej działań niepożądanych 5.Być łatwe i wygodne w użyciu 1.Zeppetella & Ribeiro. Expert Opin Pharmacother 2003; 4 (4): 493–502; 2. Simmonds. Oncology 1999; 13 (8): 1103–1108; discussion 1113–1114

19 Nowe leki – preparaty fentanylu o szybkim początku działania Cel: dostosowanie profilu działania leku do profilu typowego epizodu BP Propozycje: Preparaty rozpuszczające się w jamie ustnej – Effentora – zarejestrowana w Polsce, refundowana – Abstral – zarejestrowany w Polsce Preparaty o donosowej drodze podania (aerozole) Instanyl - zarejestrowany w Polsce, refundowany Pecfent – zarejestrowany w Polsce, refundowany

20 Nowe leki – preparaty fentanylu o szybkim początku działania Effentora – dopoliczkowe tabletki fentanylu Tabletki dopoliczkowe Tabletka rozpuszcza się w ciągu 14-25 minut

21 Abstral – podjęzykowe tabletki fentanylu Tabletki podjęzykowe Tabletki rozpuszczają się po ok. 30 minutach

22 Instanyl – donosowy aerozol z fentanylem Zapewnia optymalną kontrolę bólu przebijającego -Szybkie ustąpienie dolegliwości bólowych 1 -Krótki czas trwania działania przeciwbólowego 1 Jest łatwy w użyciu przez pacjenta Można stosować u pacjentów z suchością jamy ustnej 1. Popper L et al.

23 Donosowa forma podania leku Uzasadnienie śluzówka nosa, dobrze ukrwiona, jest idealnym miejscem stosowania lipofilnych, szybko działających leków podanie drogą donosową jest nieinwazyjną metodą terapeutyczną Korzyści kliniczne zapewnia szybkie wchłanianie leku ominięcie efektu „pierwszego przejścia” skuteczna u pacjentów z zapaleniem śluzówki i suchością jamy ustnej Korzyści dla pacjenta metoda łatwa w użyciu nieinwazyjna nie wymaga zastosowania dodatkowych urządzeń i specjalistycznego sprzętu Dale et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 759–770

24 Podanie donosowe fentanylu Szybkie działanie przeciwbólowe Krótki czas działania Łatwe w użyciu Dobrze tolerowane Skuteczne u pacjentów z suchością w jamie ustnej i zapaleniem śluzówek Christrup et al. Clin Ther 2008; 30 (3): 469–481

25 Podaj najmniejszą dawkę 50 mcg Odczekaj 10 minut Czy chory uzyskał wystarczającą analgezję TAKNIE Podaj następną dawkę Oceń po 10 minutach Czy chory uzyskał wystarczającą analgezję TAK NIE To jest właściwa dawka W następnym bólu miareczkuj od podwójnej dawki Nie przekraczać 4 epizodów na dobę, maksymalnie 2 dawki na epizod Ustalanie właściwej dawki Instanylu – To jest właściwa dawka

26 Donosowa i dopoliczkowe podanie fentanylu – uwagi praktyczne Konieczność miareczkowania dawki, niezależnie od dawki opioidu podawanego regularnie Konieczne miareczkowanie dawki przy zamianie jednego preparatu fentanylu na inny, bądź przy zamianie opioidu o natychmiastowym uwalnianiu na preparat fentanylu podawany donosowo lub dopoliczkowo Fentanyl drogą donosową lub dopoliczkową może być podawany wyłącznie chorym z tolerancją na opioidy: co najmniej 7 dni leczenia morfiną w dawce 60 mg na dobę podawaną drogą doustną lub ekwiwalentne dawki morfiny podawane innymi drogami bądź równoważne dawki innych opioidów

27 Porównanie produktów stosowanych w leczeniu BP

28 Właściwe rozpoznanie i leczenie BP Zeppetella 2013

29 Zalecenia EAPC leczenia BP Zalecenie silne: Zaostrzenia bólu wynikające z niekontrolowanego bólu stałego, wymagają podania krótko działających form opioidów podawanych drogą doustną i właściwego miareczkowania regularnie podawanych opioidów, co powinno poprzedzać stosowanie ratunkowych opioidów BP (ból incydentalny) może być skutecznie leczony krótko działającymi opioidami podawanymi drogą doustną lub preparatami fentanylu podawanymi dopoliczkowo lub donosowo

30 Zalecenia EAPC leczenia BP U niektórych chorych podawanie fentanylu dopoliczkowo lub donosowo może być preferowane, w stosunku do krótko działających opioidów podawanych drogą doustną, z powodu szybszego początku działania i krótszego okresu efektu przeciwbólowego Słaba rekomendacja: preparaty opioidów o natychmiastowym uwalnianiu, z krótkim okresem półtrwania, powinny być stosowane z wyprzedzeniem, w przewidywanych epizodach BP, na 20 – 30 minut przed przewidywaną czynnością wywołującą ból

31 Cel leczenia bólu przebijającego Skuteczne postępowanie przeciwbólowe u pacjentów z bólem przebijającym w istotny sposób poprawia jakość życia chorych i rodzin

32 Zapraszam na sympozjum ATOME poświęcone dostępności i stosowania opioidów w Polsce Warszawa, 25 kwietnia 2014 r. Centrum Prasowe Foksal

33 Dziękuję Państwu bardzo za uwagę!