lek. Krzysztof Sobkowiak specjalista urolog FEBU

Prezentacja na temat: "lek. Krzysztof Sobkowiak specjalista urolog FEBU"— Zapis prezentacji:

1 lek. Krzysztof Sobkowiak specjalista urolog FEBU
Rak prostaty lek. Krzysztof Sobkowiak specjalista urolog FEBU

2 Rak prostaty najczęstszy nowotwór „urologiczny”
najczęstszy nowotwór złośliwy u mężczyzn na świecie w krajach rozwiniętych obserwuje się znaczny wzrost zachorowalności

3 Etiologia raka prostaty
Predyspozycje dziedziczne: wystąpienie choroby u jednego krewnego I stopnia zwiększa ryzyko zachorowania dwukrotnie, wystąpienie raka u dwóch i więcej krewnych zwiększa to ryzyko nawet 10-krotnie Raki o podłożu dziedzicznym rozwijają się wcześnie, nawet przed 55 rokiem życia.

4 Czynniki rasowe: najczęściej chorują osoby rasy czarnej,
najrzadziej przedstawiciele rasy żółtej w Azji południowo-wschodniej

5 Rak prostaty Dieta z dużą ilością nasyconych tłuszczów, białka ,cholesterolu, natomiast z niską ilością selenu, witaminy D i witaminy E sprzyja rozwojowi raka gruczołu krokowego. Działanie ochronne przypisuje się diecie z dużą zawartością warzyw i owoców, produktów zbożowych (ogólnie dieta niskotłuszczowa), soi oraz siemienia lnianego poprzez fitoestrogeny.

6 Rak prostaty – dane statystyczne w Polsce
Zachorowalność: Nowotwory gruczołu krokowego są drugą co do częstości przyczyną choroby nowotworowej u mężczyzn stanowiąc ponad 13% zachorowań

7 Zachorowalność na nowotwory w Polsce – 2010 r.

8 Zachorowalność na raka prostaty w Polsce
Liczba zachorowań na raka prostaty dynamicznie wzrastała w ostatnich trzech dekadach, osiągając w 2010 roku ponad 9000 przypadków. W ciągu trzech dekad liczba zachorowań wzrosła około 5-krotnie

9 Rak prostaty Większość zachorowań na nowotwory złośliwe  gruczołu krokowego przypada w siódmej i ósmej dekadzie życia (87% zachorowań występuje po 60 roku życia, ponad 50% zachorowań przypada po 70 roku życia). Ryzyko zachorowania wzrasta gwałtownie od szóstej dekady życia osiągając maksimum po 75 roku życia

10 Zachorowalność na raka prostaty w Polsce – zależność od wieku pacjenta

11 Umieralność na raka prostaty w Polsce
Nowotwory złośliwe gruczołu krokowego powodują u mężczyzn około 8% zgonów Liczba zgonów z powodu nowotworów złośliwych gruczołu krokowego wynosiła w 2010 roku prawie 4000

12 Umieralność na raka prostaty w Polsce

13 Patologia nowotworów stercza
Pierwotne nowotwory nabłonkowe Adenocarcinoma (pow. 95%) Squamous and adenosquamous ca ( do 3%) Inne nabłonkowe Nowotwory przerzutowe lub wtórne (Rak pęcherza moczowego, Rak oskrzela, Czerniak ) Nowotwory nienabłonkowe - mięsak Chłoniak

14 Diagnostyka raka stercza
Badanie podmiotowe i przedmiotowe, DRE (Digital Rectal Examination) Badania laboratoryjne PSA Fosfataza zasadowa Sterczowa Fosfataza kwaśna Badania obrazowe USG (Przezbrzuszne, Transrektalne) Scyntygrafia kośćca CT, MRI (endorectal coin MRI) RTG kości, klatki piersiowej, urografia

15 Objawy raka stercza Objawy przeszkody podpęcherzowej Zakażenie moczu
Dysuria, zatrzymanie moczu (częściowe, całkowite), częstomocz, bolesne oddawanie moczu, Zakażenie moczu Krwiomocz (mikro- i makroskopowy) Ból (kości, krocze, okolica krzyżowa i lędźwiowa) Obrzęki (moszna, podudzia) Bezmocz, mocznica Niedokrwistość, wyniszczenie

16 DRE w diagnostyce raka stercza
Czułość- ~50% Swoistość– ~80% PWP – 21%-53% DRE - nie zostaje rozpoznanych 23%-45% przypadków raka stercza wykrytych w badaniu biopsyjnym z powodu PSA

17 Prostate specific antigen (PSA)
Glikoproteina, 34 kDa, 240 aminokwasów, składnik nasienia, T1/2=2,2-3,2 d Marker specyficzny dla narządu Nie jest specyficzny dla raka stercza Wolne i związane PSA 25% chorych na raka stercza ma PSA<4 ng/ml

18 USG Przezbrzuszne Wodonercze, zatrzymanie moczu, naciekanie pęcherza moczowego Bez znaczenia we wczesnym wykrywaniu raka stercza TRUS Brak możliwości zobrazowania wczesnych postaci raka stercza Zmiany hypoechogeniczne – 2x częściej rak stercza Tylko 17% zmian hypoechogenicznych zawiera raka stercza 50% niewyczuwalnych PC>1 cm – nie jest uwidacznianych w TRUS

19 Diagnostyka raka stercza
Biopsja gruczołu krokowego Kluczowe znaczenie w procesie diagnostycznym „Ślepa”- pobranie wycinków biopsyjnych z guza wyczuwalnego palcem w badaniu per rectum TRUS – pobranie wycinków z prostaty pod kontrolą głowicy transrektalnej usg

20

21 Skala Gleason Skala Gleasona –system klasyfikacji patomorfologicznej raka gruczołu krokowego. Opiera się na ocenie struktury histologicznej rozrostu nowotworowego. Nowotwór wysoko zróżnicowany otrzymuje 1 pkt a nowotwór nisko zróżnicowany 5 pkt.

22 Skala Gleason

23 Skala Gleason W skali Gleasona ocenia się dwa przeważające pod względem objętości typy histoarchitektoniczne nowotworu, a otrzymane punkty sumuje się podając końcowy wynik.

24 Skala Gleason np. guz prostaty, w którym dominującym typem jest nowotwór nisko zróżnicowany, naciekający tkanki bez wyraźnej granicy (5 pkt) a drugi dominujący typ to nowotwór średnio zróżnicowany, częściowo dobrze odgraniczony (3 pkt) otrzyma wskaźnik Gleasona 8 pkt. (5 + 3 = 8).

25 Skala Gleason suma Gleasona 2 - 4 - niski stopień agresji nowotworu
suma Gleasona umiarkowany stopień agresji nowotworu suma Gleasona bardzo wysoki stopień agresji nowotworu

26 Skala Gleason System Gleasona silnie koreluje z rokowaniem oraz często również ze stopniem zaawansowania klinicznego. Im niższy wynik sumy Gleasona tym lepiej dla pacjenta Najgorszy możliwy wynik to 10, który oznacza, że komórki raka są niskokozróżnicowane i mają duży potencjał do naciekania i dawania przerzutów.

27 Zasady leczenia raka stercza
Leczenie radykalne ( RP, RTX) Choroba ograniczona do narządu (T1-2N0M0) Wiek (tradycyjnie < 70 lat) Przewidywany czas życia > 10 lat Dobry stan ogólny Zgoda pacjenta na agresywne leczenie Leczenie paliatywne (leczenia hormonalne , zabiegi paliatywne, chemioterapia) Choroba zaawansowana m-cowo lub rozsiana (T3-4NxMx, TxN+M+) Krótki przewidywany czas życia Zaawansowany wiek

28 Metody leczenia raka prostaty:
aktywny nadzór (obserwacja), radykalna prostatektomia (chirurgiczne usunięcie całego gruczołu krokowego), radioterapia konformalna wiązkami zewnętrznymi promieniowania jonizującego (tzw. teleradioterapia), brachyterapia (zastosowanie izotopów promieniotwórczych umieszczanych bezpośrednio w gruczole krokowym), terapia hormonalna.

29 Hormonoterapia raka stercza
Huggins, Hodges (1941) – zależność od androgenów większości raków stercza Cel hormonoterapii – odciąć komórki nowotworowe od wpływu androgenów Możliwość działań na różnych poziomach produkcji i metabolizmu

30 Hormonoterapia raka stercza
Androgeny: Jądra– testosteron (92%-95%) Nadnercza– androstendion, DHA (3%-7%) Regulacja hormonalna Podwzgórze-przysadka-jądra LHRH  LH  Testosteron (T) T związany SHBG (97%), niezwiązany T (3%) –aktywny funkcjonalnie Stężenie T w surowicy – 5,721,35 ng/ml Stercz - T  DHT (5-reduktaza)

31

32 Hormonoterapia raka stercza
~80% odpowiedzi na hormonoterapię Zmienny czas trwania odpowiedzi średni czas do progresji klinicznej i śmierci wynosi odpowiednio – i m-cy Hormonooporność raka stercza – rak stercza oporny na kastrację

33 Hormonoterapia raka stercza
Zmniejszenie stężenia androgenów: Usunięcie źródła androgenów (Kastracja chirurgiczna) Usunięcie lub supresja LHRH i redukcja jądrowej produkcji testosteronu (estrogeny, LHRH- analogi, cyproterone acetate, LHRH -antagoniści Bezpośrednie zmniejszenie syntezy androgenów na poziomie komórkowym (cyproterone acetate, aminoglutethymide, spironolakton) Blokowanie androgenów i ich efektów metabolicznych na poziomie komórkowym (steroidal-CA, megestrol acetate, nonsteroidal-flutamide, nilutamide, bicalutemide) Maksymalna blokada androgenowa

34 Wskazania do stosowania ADT wg Guidelines EAU 2013
rak stercza miejscowo zaawansowany, w skojarzeniu z radioterapią u chorych nie nadających się do leczenia radykalnego, po prostatektomii radykalnej z obecnością przerzutów do węzłów chłonnych, w zaawansowanym raku stercza z potwierdzonymi przerzutami odległymi

35 Zalecenia PUO 2011 T1a-T2c T3-4

36 Grupy ryzyka raka stercza wg NCCN The National Comprehensive Cancer Network
Grupa niskiego ryzyka: T1-T2a i Gleason 2-6 i PSA < 10 ng/ml Grupa pośredniego ryzyka: T2b-T2c i/lub Gleason 7 i/lub PSA ng/ml Grupa wysokiego ryzyka: T3a-T3b i/lub Gleason i/lub PSA >20 ng/ml 36

37 Zalecenia NCCN 2013 Neoadjuwantowa hormonoterapia przed RP stanowczo odradzana Hormonoterapia przed, w trakcie i/lub po radioterapii wydłuża przeżycie u wybranych chorych Adjuwantowa hormonoterapia po leczeniu radykalnym nie jest standardowym postępowaniem, za wyjątkiem wybranych pacjentów z rakiem wysokiego ryzyka leczonych radioterapią

38 Zalecenia NCCN 2013 Randomizowane badanie potwierdziło, że natychmiastowa adjuwantowa hormonoterapia u chorych po RP z zajętymi węzłami chłonnymi skutkowała wydłużeniem przeżycia w stosunku do chorych, u których zastosowano odroczoną hormonoterapię

39 Decyzja o włączeniu hormonoterapii
Wysokie ryzyko wznowy PSA > 20 ng/ml, Gleason >8 Preferencje pacjenta Brak akceptacji leczenia radykalnego Choroby dodatkowe dyskwalifikujące z leczenia radykalnego Rodzaj terapii radykalnej Radioterapia – u chorych na miejscowo zaawansowanego raka zaleca się skojarzenie z hormonoterapią Radykalna prostatektomia – jako leczenie adjuwantowe w przypadku zajęcia węzłów chłonnych

40 Agoniści GnRH – mechanizm działania
Działanie agonistów GnRH, takich jak leuprorelina, powoduje początkowy wzrost uwalniania gonadotropiny, a w konsekwencji testosteronu, zanim dojdzie do desensytyzacji receptora. Przez 2-3 tygodnie obserwowany jest znaczący wzrost poziomu testosteronu (flare). Sasagawa I et al. Int Urol Nephrol. 1998; 30:

41 Czy kontrola stężenia testosteronu ma znaczenie?
Wysoki poziom testosteronu koreluje ze wzrostem śmiertelności u pacjentów z choroba zaawansowana z przerzutami1 Trwałe obniżenie stężenia testosteronu ma istotne znaczenie dla lepszej kontroli choroby2,3 1. Perachino M et al. BJU Int 2010;105;648– Van Poppel H, Klotz L. Int J Urol 2012;19:594–601; 3. Rove K et al. Urology 2012; Epub ahead of print 41

42 Leczenie chirurgiczne – prostatektomia radykalna
Prostatektomia radykalna jest operacją urologiczną stosowanym w raku prostaty, polegającą na usunięciu gruczołu krokowego - prostaty wraz z pęcherzykami nasiennymi i otaczającymi węzłami chłonnymi.

43 Prostatektomia radykalna
W dalszym etapie zabiegu pęcherz moczowy zespalany jest z kikutem cewki moczowej pozostałym po wycięciu stercza. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym złożonym i często poprzedzony jest wykonaniem znieczulenia zewnątrzoponowego co ułatwia kontrolę bólu w czasie i po zabiegu.

44 Radykalna prostatektomia
Pacjenci którzy mogą być wyleczeni i będą żyć wystarczająco długo, aby odczuć korzyść z wyleczenia. Możliwość dostępu załonowego, kroczowego, laparoskopowego, z oszczędzeniem pęczków nerwowo-naczyniowych Choroba ograniczona do narządu (T1-2N0M0) Wiek (tradycyjnie < 70 lat) Przewidywany czas życia > 10 lat Dobry stan ogólny Zgoda pacjenta na agresywne leczenie

45 Wskazania do prostatektomii
Prostatektomia rdykalna wykonywana jest u pacjentów z ograniczonym do stercza rakiem gruczołu krokowego, którzy rokują minimum 10 letnie przeżycie. Poziom stężenia PSA i wynik badania histopatologicznego mają kluczowe znaczenie w kwalifikacji do prostatektomii radykalnej. Idealnym kandydatem do prostatektomii radykalnej jest mężczyzna w wieku poniżej 70 lat z PSA poniżej 20 ng/ml oraz sumą w skali Gleasona poniżej 7.

46 Prostatektomia radykalna
chirurgia otwatra prostatektomia laparoskopowa prostatektomia z użyciem robota da Vinci

47 Prostatektomia radykalna
Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym w ułożeniu na plecach. Urolog otwiera jamę brzuszną cięciem od pępka do spojenia łonowego bez otwierania jamy otrzewnowej. W czasie zabiegu usuwane są węzły chłonne zasłonowe, gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne wraz z otaczającymi tkankami.

48 Prostatektomia radykalna
Zazwyczaj pierwszym etapem operacji jest uwidocznienie węzłów chłonnych zasłonowych, które wycinane są do badania histopatologicznego. Kolejnym etapem jest odpreparowanie prostaty i wycięcie jej wraz z pęcherzykami nasiennymi.

49 Prostatektomia radykalna
Po usunięciu gruczołu krokowego konieczne jest zespolenie pęcherza moczowego z kikutem cewki moczowej. Z reguły zespolenie wykonywane jest poprzez założenie szwów na cewkę moczową i szyję pęcherza moczowego.

50 Prostatektomia radykalna
W czasie zabiegu zakładany jest do pęcherza moczowego cewnik Foleya, który odprowadza mocz z pęcherza i ułatwia gojenie zespolenia. W większości ośrodków w Polsce pozostawiane są dwa dreny odprowadzone z okolicy zespolenia pęcherza moczowego i cewki moczowej.

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60 Utrzymanie cewnika po operacji
Cewnik usuwany jest po dniach po operacji. Cewnik Foleya umożliwia niskociśnieniowy odpływ moczu z pęcherza moczowego, co ułatwia gojenie zespolenia pęcherza moczowego z cewką. Bardzo istotnym elementem w gojeniu zespolenia po prostatektomii radykalnej jest odpowiednie obchodzenie się z workiem do zbiórki moczu. Należy pamiętać żeby worek do zbiórki moczu zawsze być poniżej pęcherza moczowego, w czasie snu najlepiej położyć go na podłodze przy łóżku lub powiesić na jego ramie.

61 Cewnik Dufoura Cewnik Dufoura ma podwójny kanał płuczący, przez co można do niego podłączyć płyn płuczący pęcherz moczowy z krwi i skrzepów

62 Radykalna prostatektomia Powikłania
Śmiertelność: <1% (0,2%) Śródoperacyjne- krwotok, uszkodzenie n.zasłonowego, odbytnicy, moczowodu Wczesne pooperacyjne- chłonkotok, przetoki, zatorowość płucna itd. Późne- nietrzymanie moczu (0-5-20%), impotencja, zwężenie połączenia pęcherzowo - cewkowego

63 Nietrzymanie moczu po prostatektomii radykalnej
U większości pacjentów po prostatektomii występuje mniej lub bardziej nasilone nietrzymanie moczu. Nietrzymanie moczu polega na niekontrolowanym wycieku moczu z pęcherza moczowego. Zaleca się wykonywanie ćwiczeń Kegla, które pomagają odzyskać kontrolę nad pęcherzem moczowym. Większość pacjentów odzyskuje trzymanie moczu po miesiącach po zabiegu.

64 Wyniki leczenia (John Hopkins)
10-letnie obserwacje: Bez wzrostu PSA: 70% Tylko wzrost PSA : 23% Przerzuty odległe: 7% Wznowa miejscowa: 4%

65 Prostatektomia laparoskopowa
Laparoskopowa prostatektomia radykalna - LRP - laparoscopic radical prostatectomy) została po raz pierwszy wykonana i opisana przez Schuesslera w 1992 roku

66 Prostatektomia laparoskopowa
Chory leży na plecach w pozycji Trendelenburga, z obniżeniem górnej połowy ciała oraz przywiedzionymi nogami, natomiast miednica jest uniesiona przez gumową poduszkę znajdującą się w okolicy krzyżowej.

67 Prostatektomia laparoskopowa
Po wprowadzeniu cewnika Foleya do pęcherza i wykonaniu minilaparotomii pod pępkiem (długość cięcia zależy od wielkości stercza ocenionej w TRUS) instaluje się trokar 13-mm (I port - przeznaczony dla teleskopu, przez który jednocześnie dokonuje się insuflacji jamy otrzewnej).

68 Prostatektomia laparoskopowa
Następnie pod kontrolą optyki i transluminacji instaluje się dwa trokary po lewej stronie: trokar 5-mm (II port - posługuje się nim operator) w linii pachowej przedniej i nieco poniżej portu optycznego oraz trokar 10-mm w linii środkowoobojczykowej i 4-5 cm poniżej portu optycznego (III port - II asysta za pomocą retraktora Abbou uciska pęcherz powyżej podstawy stercza i odciąga go), zazwyczaj przyśrodkowo od naczyń nabrzusznych dolnych (jeżeli są widoczne).

69 Prostatektomia laparoskopowa
Podobnie postępuje się po stronie przeciwległej, z zachowaniem symetrii usytuowania trokarów: trokar 10-mm (IV port - dla operatora) i trokar 5-mm (V port - dla I asysty - aquapurator)

70 Położenie portów w laparoskopii

71 Prostatektomia laparoskopowa

72 Prostatektomia laparoskopowa

73 Laparoskopia czy prostatektomia otwarta?
Jak w każdym postępowaniu z wykorzystaniem laparoskopii, tak i tu zredukowane jest krwawienie, a czas powrotu do zdrowia i hospitalizacji zostaje skrócony. Operacja ta trwa jednak dłużej i wymaga większej precyzji, można jednak w jej przebiegu oszczędzić pęczki nerwowe;

74 Prostatektomia da Vinci
Prostatektomia da Vinci®, nazywana przez wiele osób chirurgią przy użyciu robota, jest minimalnie inwazyjną operacją (???) , która szybko stała się preferowaną metodą usuwania prostaty w przypadku raka prostaty rozpoznanego na wczesnym etapie rozwoju. Badania sugerują, że prostatektomia da Vinci® może być najskuteczniej i najmniej inwazyjną operacją prostaty wykonywaną obecnie

75 Prostatektomia da Vinci
Prostatektomię daVinci (dVP) wykonuje się przy użyciu  systemu chirurgicznego da Vinci  - najnowszego osiągnięcia w dziedzinie chirurgii robotowej.

76 Prostatektomia da Vinci
System chirurgiczny da Vinci pozwala chirurgowi na przeprowadzenie operacji z niezrównaną precyzją i kontrolą, przy użyciu zaledwie kilku małych nacięć. Ostatnie badania sugerują, że prostatektomia da Vinci® może zapewniać lepszą kontrolę nowotworu oraz szybszy powrót potencji i trzymania moczu.

77 Prostatektomia da Vinci

78

79 Prostatektomia da Vinci

80 Prostatektomia da Vinci

81 Prostatektomia da Vinci

82 oszczędzenie pęczków naczyniowo- nerwowych – zachowanie wzwodu prącia

83 Korzyści prostatektomii da Vinci
istotnie mniejszy ból pooperacyjny, mniejszą utratą krwi, mniejszą liczbą powikłań, mniejsze blizny, krótszy pobyt w szpitalu, szybszy powrót do normalnej aktywności

84 Małoinwazyjne zabiegi alternatywne
Krioablacja High-intensity focused US (HIFU) Radiofrequency interstitial tumour ablation (RITA)

85 Zabiegowe leczenie paliatywne
Zatrzymanie moczu: TUR-PT (tunelizacja) Stenty Wodonercze, anuria, Nefrostomia Cewnik moczowodowy DJ Krwiomocz TUR-PT

86 Radioterapia raka prostaty
jest jednym ze sposobów leczenia raka gruczołu krokowego Radioterapia może być radykalna - dająca wyleczenie lub paliatywna.

87 Radioterapia raka prostaty
Wyróżnia się dwa rodzaje radioterapii: taleradioterapia - radioterapia z pól zewnętrznych - leczenie z zastosowaniem źródła umieszczonego w pewnej odległości od tkanek brachyterapia (po grecku brachy – z bliska) napromienianie tkanek nowotworowych przy użyciu energii promieniowania izotopu umieszczanego w guzie lub w jego bezpośrednim sąsiedztwie

88 Radioterapia z pól zewnętrznych - Teleradioterapia
Radioterapia wykonywana jest w postaci codziennych sesji naświetlań od poniedziałku do piątku. Dla raka stercza ograniczonego do gruczołu całkowita długość kursu wynosi tygodni. Pacjent leczony radioterapią codziennie zgłasza się do ośrodka leczącego i po naświetlaniu może go opuścić

89 Teleradioterapia

90

91 Zalety teleradioterapii
wysoka skuteczność w przypadku wczesnego stadium raka, dobrze tolerowana u starszych mężczyzn, nie wymaga stałego pobytu w szpitalu, mniejsze ryzyko impotencji oraz przypadków nietrzymania moczu.

92 Wady teleradioterapii
codzienne wizyty w szpitalu przez okres 6-7 tygodni, nadal istnieje ryzyko impotencji, ryzyko uszkodzenia zdrowych tkanek narządów sąsiadujących, ogólne zmęczenie, częste i bolesne oddawanie moczu, biegunki, podrażnienia odbytu czy krwawienia.

93 Brachyterapia Ogólna zasada brachyterapii polega na wprowadzeniu izotopu promieniotwórczego do guza nowotworowego. Brachyterapia nazywana bywa radioterapią kontaktową ze względu na bezpośredni kontakt pomiędzy źródłem promieniowania a tkanką naświetlaną.

94 Rodzaje brachyterapii raka prostaty
brachyterapia HDR („high dose rate”, z użyciem izotopów promieniotwórczych o wysokiej mocy dawki promieniowania) oparta jest na czasowej, kilkuminutowej aplikacji izotopu promieniotwórczego wewnątrz gruczołu krokowego. brachyterapia z użyciem implantów stałych polega na wszczepieniu ziaren radioaktywnych w obrębie guza na stałe.

95 Brachyterapia raka prostaty

96 Brachyterapia - zalety
izotopy promieniotwórcze umiejscawiane są wewnątrz gruczołu z dużą dokładnością, niewielkie dawki promieniowania docierają do organów przyległych tj. odbytnicy oraz pęcherza moczowego, krótki czas leczenia - w przypadku HDR –1 lub 2 trzydniowe pobyty w szpitalu, w przypadku implantów stałych – krótki jedno- lub dwudniowy pobyt w szpitalu, szybki powrót do normalnej aktywności (z reguły w ciągu 2-3 dni), większy komfort pacjenta w trakcie i po zabiegu, mniejsze prawdopodobieństwo impotencji w porównaniu z klasycznym zabiegiem operacyjnym.

97 Brachyterapia - wady zabieg wymaga znieczulenia ogólnego lub podpajęczynówkowego dla niewielkiej grupy pacjentów problemy z oddawaniem moczu mogą być dokuczliwe i wydłużone w czasie dyskomfort w okolicy krocza spowodowany posiniaczeniem

98 Zaawansowany rak stercza

99 Rak prostaty oporny na kastrację
dawna nazwa: hormonooporny rak prostaty Skuteczność hormonoterapii w rozsianym raku prostaty trwa ok. 2-3 lata progresja choroby, pomimo stosowania leczenia hormonalnego analogami LHRH progresja choroby nowotworowej pomimo utrzymania kastracyjnego stężenia poziomu testosteronu we krwi

100 Dlaczego Hormonoterapia przestaje być skuteczna?
komórki raka gruczołu krokowego można podzielić na trzy frakcje : 1. komórki bezwzględnie zależne od androgenów - bez androgenów ulegają obumarciu 2. komórki względnie zależne od androgenów, które bez obecności androgenów przestają ulegać podziałom, jednak nie ulegają obumarciu 3. komórki niezależne od androgenów, których prawidłowe funkcjonowanie uniezależnione jest od androgenów

101 Dlaczego Hormonoterapia przestaje być skuteczna?
możliwe zmiany w komórkach raka prostaty: 1. zwiększona ekspresja enzymów szlaku syntezy sterydów 2. zwiększona ekspresja receptorów dla androgenów 3. komórki macierzyste raka stercza niskozróżnicowane i niezależne od aktywacji receptora androgenowego 4. powstają nowe szlaki przekaźnikowe, niezależne od receptorów dla androgenów

102 Rak oporny na kastrację- wytyczne etu
wzrost stężenia PSA w surowicy krwi w trzech kolejnych pomiarach wykonywanych w odstępach tygodniowych, przy czym w dwóch tych pomiarach stężenie PSA powinno być wyższe o minimum 50% w stosunku do najniższego obserwowanego stężenia PSA podczas hormonoterapii   utrzymywanie się kastracyjnego stężenia testosteronu (tj. <50 ng/dl lub<1,7nmol/l)   odstawienie antyandrogenów (flutamidu na co najmniej 4 tygodnie, bikalutamidu na co najmniej 6 tygodni) lub inny rodzaj terapii/manipulacji hormonalnej - progresja biochemiczna (wzrost PSA) lub progresja zmian przerzutowych w kościach i tkankach miękkich pomimo zastosowania kolejnej (drugiej) linii hormonoterapii                                                                                                                                                                          

103 Rak prostaty - chemioterapia
Chemioterapia - w przypadku zaawansowanej choroby z przerzutami oraz w trakcie progresji choroby pomimo stosowanej hormonoterapii (tzw. stadium hormonooporności – obecna nazwa: rak prostaty oporny na kastrację) jest zalecane u pacjentów w dobrym stanie ogólnym leczenie docetakselem z premedykacja prednizonem. Leczenie takie wg badań klinicznych pozwoliło średnio wydłużyć przeżycie pacjenta o około 3 miesiące oraz znacząco poprawić jakość życia (zmniejszenie nasilenia bólu, poprawienie stanu sprawności).

104 Rak prostaty - chemioterapia
Cabazitaxel – lek 2 rzutu – może być stosowany u pacjentów, u których leczenie docetakselem nie było skuteczne lub też efekt jego stosowania był krótkotrwały wg badania klinicznego pozwolił średnio przedłużyć życie w tej grupie chorych o około 2,4 miesiąca oraz zmniejszyć nasilenie bólu.

105 Octan abirateronu (Zytiga) – nowy lek refundowany w Polsce od stycznia 2014
Wskazania: W skojarzeniu z prednizonem lub prednizolonem w leczeniu opornego na kastrację raka gruczołu krokowego z przerzutami, u dorosłych mężczyzn, u których choroba postępuje w trakcie lub po chemioterapii zawierającej docetaksel Inhibitor biosyntezy androgenów

106 Rak prostaty – uogólniona choroba nowotworowa
Przewidywana mediana przeżycia chorych miesięcy leczenie paliatywne

107