OSTRA i PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Ostra Niewydolność Nerek - ONN - zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym zmiejszeniem filtracji kłębuszkowej i nagromadzeniem w płynach ustrojowych produktów przemiany białkowej (mocznika i kreatyniny). W większości przypadków ONN wiąże się z występowaniem skąpomoczu lub bezmoczu, jednakże w około 20% (np. po środkach kontrastowych lub aminoglikozydach) ilość moczu może być prawidłowa lub zwiększona.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK 5 % pacjentów ogólnie 15-20 % pacjentów oddziałów intensywnej terapii

Ostra Niewydolność Nerek ZABURZENIA TOWARZYSZĄCE ROZWINIĘTEJ POSTACI ONN: gospodarka wodno-elektrolitowa przewodnienie, hiponatremia, hiperkaliemia, hiperfosfatemia gospodarka białkowa hipeazotemia równowaga kwasowo-zasadowej kwasica metaboliczna hormonalne niedobór erytropoetyny, hiperprolaktynemia, zwiększone wydzielanie parathormonu krążeniowe niewydolność krążenia, nadciśnienie, zaburzenia rytmu serca, zapalenie osierdzia hematologiczne niedokrwistość, skaza płytkowa neurologiczne drżenia, drgawki, śpiączka pokarmowe brak łaknienia, nudności, wymioty, krwawienia

Characteristics of Acute Renal Failure Acute renal failure is a syndrome characterized by a sudden decrease of the glomerular filtration rate (GFR) and consequently an increase in blood nitrogen products (blood urea nitrogen and creatinine). It is associated with oliguria in about two thirds of cases. Depending on the localization or the nature of the renal insult, ARF is classified as prerenal, parenchymatous, or obstructive (postrenal).

PRZYCZYNY OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK Hipowolemia Okluzja tętnic nerkowych Naczynia wewnątrznerkowe: zapalenie naczyń zespół hemolityczno-mocznicowy akceleracja nadciśnienia zatory cholesterolowe Kłębuszkowe zapalenia nerek Niedokrwienna ostra martwica cewek Toksyczna ostra martwica cewek Śródmiąższowe zapalenie nerek: ostre alergiczne polekowe ostre bakteryjne, wirusowe nacieki nowotworowe Obstrukcja wewnątrz nerkowa: wałeczki, kryształy Okluzja żył nerkowych Obstrukcja dróg moczowych Przednerkowa Nerkowa Miąższ nerki Ponerkowa

PRZYCZYNY PRZEDNERKOWEJ ONN ZREDUKOWANA EFEKTYWNA OBJĘTOŚĆ PŁYNU POZAKOMÓRKOWEGO - hipowolemia - krwotok, utrata płynów ustrojowych drogą: przewodu pokarmowego, skóry, układu oddechowego, utraty w czasie zabiegów operacyjnych, hipoalbuminemia, utrata płynu do przestrzeni trzeciej - niewydolność serca - dysfunkcja mięśnia sercowego, niewydolność zastawek, tamponada serca, nadciśnienie płucne - systemowy rozkurcz naczyń - posocznica, wstrząs septyczny, wstrząs anafilaktyczny, marskość wątroby, środki anestetyczne, leki wazodilatacyjne UPOŚLEDZONA AUTOREGULACJA NEREK - kurcz tętniczek doprowadzających kłębuszka - posocznica, hiperkalcemia, zespół wątrobowo-nerkowy, leki (nlpz, cyklosporyna A, amfoterycyna B, adrenalina, noradrenalina - rozkurcz tętniczki odprowadzającej kłębuszka nerkowego - ACEi, antagoności receptora AT1

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK - diagnostyka różnicowa

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK DIAGNOSTYKA: szybkie wyjaśnienie przyczyny ONN ONN czy zaostrzenie przewlekłej niewydolności nerek ? Upośledzenie odpływu moczu ? Obniżona efektywna objętość płynu pozakomórkowego ? Okluzja naczyń nerkowych ? Ostra martwica cewek nerkowych czy inna niewydolność miąższowa nerek?

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK DIAGNOSTYKA: wywiad ONN Przednerkowa biegunka wymioty pocenie objawy osłabienia omdlenie ONN Nerkowa duszność ortopnoe suchy kaszel obrzęki ONN Ponerkowa bezmocz zupełny cechy utrudnienia odpływu moczu z pęcherza: ból w podbrzuszu uczucie parcia na mocz częsta i nagła potrzeba oddania małej ilości moczu Przerost prostaty ? Leki ? NLPZ, paracetamol, alergia na lek Leki ? Antycholinegiczne, trójcykliczne antydepresanty, lewodopa, opiaty

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE 1. Ustalenie rozpoznania ONN oraz jej fazy 2. Ustalenie przyczyny ONN - wywiad (czas trwania skąpomoczu lub bezmoczu) - ustalenie diurezy godzinowej i/lub dobowej - oznaczenie stężenia w surowicy: kreatyniny, mocznika, elektrolitów, gazometrii Wywiad (przyczyny hipowolemii, hipotonii, uprzednie choroby układu moczowego, środki nefrotoksyczne) Badanie przedmiotowe (odwodnienie, przewodnienie, hipotonia, nadciśnienie, wysypka skórna, cechy zastoju moczu w pęcherzu RTG klatki piersiowej: (sylwetka serca + ew. dalsza diagnostyka kardiologiczna) USG jamy brzusznej (ocena wielkości nerek i grubości miąższu nerkowego, ocena UKM) RTG przeglądowe jamy brzusznej ew. TK jamy brzusznej Badanie moczu (stężenie sodu, mocznika, kreatyniny, bad. ogólne moczu) Biopsja nerki Faza wstępna ONN Faza utwalonej ONN Faza powrotu do zdrowia Skąpomocz Nieznaczna retencja ciał azotowych Utrwalony skąpomocz lub bezmocz Nasilenie: hiperazotemia, hiperkaliemia, kwasica metaboliczna Wielomocz Tendencja do hipokaliemii Konsultacja nefrologiczna Konsultacja urologiczna

WSKAZANIA DO LECZENIA NERKOZASTĘPCZEGO W ONN OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK WSKAZANIA DO LECZENIA NERKOZASTĘPCZEGO W ONN

Przewlekła Niewydolność Nerek - PNN - zespół chorobowy będący następstwem wielu chorób nerek, polegający na przewlekłym, postępującym i nieodwracalnym szkliwieniu kłębuszków i włóknieniu miąższu, ze zmniejszeniem liczby czynnych nefronów. Prowadzi to do upośledzenia funkcji: - homeostatycznej nerek (w zakresie wolemii, gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej) - wewnątrzwydzielniczej (synteza erytropoetyny, aktywnych metabolitów wit.D, hormonów o działaniu wazokonstrykcyjnym i wazodylatacyjnym) - wydalniczej (wydalanie końcowym produktów przemiany materii, głównie białkowej i purynowej)

PRZYCZYNY: PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK kłębuszkowe zapalenie nerek cukrzycowa choroba nerek nefropatia nadciśnieniowa śródmiąższowe zapalenie nerek nefropatia zaporowa wielotorbielowate zapalenie nerek choroby układowe, np. toczeń rumieniowaty uogólniony choroby drobnych naczyń skrobiawica choroba depozytowa łańcuchów lekkich zespół Alporta inne, np. nefropatia HIV

OKRESY PNN PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK faza utajona GFR < 80 do 30 ml/min. zmniejszenie rezerwy czynnościowej, izostenuria, zwykle brak objawów klinicznych faza wyrównana GFR < 50 do 30 ml/min. niewielkie objawy kliniczne, niewielki wzrost stężenia kreatyniny w surowicy krwi faza niewyrównana GFR > 30 ml/min. objawy kliniczne spowodowane niedokrwistością, neuropatią, osteodystrofią, kardiomiopatią mocznicową, wzrost stężenia mocznika, kreatyniny, kw. moczowego i fosforanów nieorganicznych w surowicy krwi, zaburzenia metaboliczne (kwasica) faza mocznicy pełnoobjawowa, zejściowa postać niewyrównanej PNN

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK