Neurobiologia zaburzeń lękowych

Lęk W kategoriach neurofizjologicznych jest stanem silnego wzbudzenia ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego, z następczym odhamowaniem (lub hamowaniem) wielu funkcji organizmu

Podczas przeżywania lęku dochodzi do: Nasilenia czuwania Zjawiska torowania bodźców związanych z percepcją Zogniskowania funkcji poznawczych i analitycznych na zagrożeniu Wystapienia różnych przygotowawczych reakcji obwodowych (wzmożonego wydzielania katecholamin, hormonów steroidowych, pobudzenia układu sercowo-naczyniowego, uwalniania beta-endorfin)

Lęk Składowa poznawcza Składowa emocjonalna Wegetatywne objawy lęku Behawioralne objawy lęku

Lęk Lęk wolnopłynący Lęk napadowy

Napady paniki Niczym nie wyzwolone, nagłe stany lęku (przerażenia), osiągające maksymalne nasilenie w ciągu kilku minut i ustępujące w okresie krótszym niż jedna godzina. Towarzyszyć temu mogą doznania w tym somatyczne takie jak: kołatanie serca, wzmożona potliwość, drżenia kończyn, subiektywne uczucie duszności, dławienie w gardle, ból w klatce piersiowej, zawroty głowy i/lub uczucie omdlewania, derealizacji i depersonalizacji,uczucie utraty kontroli, lęk przed śmiercią, parestezje. Zespołowi lęku napadowego towarzyszyć może agorafobia. (wg DSM IV)

Lęk uogólniony Trwające co najmniej od 6 miesięcy nierealistyczne obawy dotyczące wielu sytuacji życiowych, którym towarzyszą co najmniej 3 z wymienionych objawów jak: niepokój lub uczucie napięcia wewnętrznego,szybkie męczenie się, trudności z koncentracją uwagi lub uczucie pustki w głowie, drażliwość, wzmożone napięcie mięśniowe. (wg DSM IV)

Fobia społeczna Pojęcie pojawiło się w 1966 roku (Marks i Gelder) Wprowadzone do klasyfikacji amerykańskiej (DSM-III 1980) Wprowadzone do klasyfikacji miedzynarodowej (ICD-10 1992)

Patofizjologia zaburzeń lękowych Badania genetyczne wskazują, że ryzyko zachorowania na te zaburzenia jest kilka lub kilkunastokrotnie większe u krewnych pierwszego stopnia osób chorych z: napadami paniki, GAD, zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi jak i fobią społeczną. Podobnych danych dostarczają badania nad bliźniętami jednojajowymi (w porównaniu z polizygotycznymi).

„odfiltrowanie” poziom wykonawczy i ocena Przetwarzanie w korze nowej System kontroli autonomicznej i układu ruchowego obwód Przetwarzanie w strukturach podkorowych

Układ limbiczny

Rola ciała migdałowatego

Rola jąder szwu

Koncepcja Papeza (1937) Pierwsza ogólna hipoteza neuofizjoloiczna lęku „Krąg Papeza” – zespół struktur i szlaków neuronalnych tworzących zamknięty krąg emocjonalny. Bodźce zewnątrzustrojowe i wewnątrzustrojowe docierają do podwzgórza, skąd przez pęzek sutkowo-wzgórzowy łączący ciała suteczkowate z jądrami przednimi wzgórza, aktywują neurony w tej strukturze i nastepnie docierają do zakrętu obręczy, skąd przez hipokamp i sklepienie dochodzą z powrotem do podwzgórza.

Koncepcja Graya (1982) Behawioralny System Hamujący (BIS): powstanie sygnałow emocjonalnych, które wywołują reakcje lękowe. W głownych strukturach BIS (przegrodzie i hipokampie) następuje „obróbka” sygnałow na zasaddzie komparatora, który porównuje bodźce bieżące z zapamiętanymi: tryb sprawdzony tryb kontrolowany (brak wzorca dla danego bodźca) Pamięć wzorca zlokalizowana w placie skroniowym. „Krąg Papeza” – rola selekcjonera wzmacniajacego lub wygaszającego sygnały Bodźce pozbawione większego znaczenia biologicznego podlegają szybkiemu wygaszeniu, bodźce majace silne znaczenie emocjonalne są wzmacniane – otwarcie bramki w układzie hipokampa. Neurony NA i 5HT – rola w torowaniu, czyli otwarcia „bramki” Neurony GABA – działanie hamujące (zamknięcie „bramki”)

Koncepcja serotoninowa Wskazuje na związek dysfunkcji jąder grzbietowych szwu, ciała migdałowate oraz kory płatów czołowych z patogenezą zaburzeń lękowych. Postulowana jest zaburzona transmisja bodźców poprzez postsynaptyczne receptory serotoninowe takie jak: 5HT 2A/2C i 5HT3 i częściowo także 5HT1A. Za koncepcja tą przemawiać mają poza danymi eksperymentalnymi, obserwacje klinicznej skuteczności imipraminy (obserwacje D. Kleina z lat 60), klomipraminy i SSRI (zwłaszcza w napadach lęku panicznego).

Koncepcja GABA-ergiczna Braku silnych podstaw teoretycznych wskazujących na rolę układu GABA w rozwoju genetycznych predyspozycji zaburzeń lękowych, jakkolwiek ostatnie badania z zastosowaniem PET stwierdziły w mózgach chorych z lękiem napadowym, mniejszą gęstości receptorów GABA-A. Stwierdzono że, podanie flumazenilu (antagonisty receptora BZD) może prowokować napady paniki. Silne działanie przeciw lękowe agonistów receptora BZD (zarówno w GAD jak i w PD), stanowi także pewne potwierdzenie tej koncepcji.

Koncepcja noradrenergiczna Wiąże powstawanie i przewodzenie reakcji lękowej z układem Na. Zwłaszcza drogami związanymi z jądrem miejsca sinawego (locus coeruleus), poprzez substancje szarą około wodociągową i jądrami ciała migdałowatego. Za koncepcją tą przemawiają: stwierdzenie terapeutycznego działania leków hamujących zwrotny wychwyt Na. Obserwowano także wyzwalanie napadów paniki poprzez podawanie antagonisty receptora 2 johimbiny oraz agonisty receptorów  izoproterenolu.

Koncepcja Integracyjna Ciała migdałowate: Zniszczenie w/w struktury u zwierząt doświadczalnych znosi lub ogranicza występowanie lęku, jego emocjonalnej ekspresji a także odpowiedzi neuroendokrynnej oraz autonomicznej na stres. Drażnienie tych struktur powoduje natomiast behawioralne oznaki lęku oraz pobudzenie układu autonomicznego. U ludzi stymulacja elektryczna jąder migdałowatych powoduje objawy relacjonowane jako lęk, strach, depersonalizacja, dyskomfort w klatce piersiowej i nadbrzuszu. Ciała migdałowate biorą także udział w kontroli wydzielania takich substancji neuroendokrynnych jak CRF (dokomorowe podanie CRF powoduje u zwierząt laboratoryjnych: anoreksje, spadek libido, bezsenność, niepokój, spadek aktywności eksploracyjnej).

Koncepcja Integracyjna cz.II Ciała migdałowate spełniają rolę kompleksu integrującego funkcje związane z reakcją i odpowiedzią na bodźce stresowe. Nadmierna stymulacja tego układu poprzez chroniczne sytuacje stresowe podobnie jak sama organiczna jego dysfunkcja, może teoretycznie prowadzić do zaburzeń opisywanych jako zaburzenia lękowe. Co istotniejsze nie stoi ona w sprzeczności z większością poprzednio prezentowanych koncepcji, integruje je raczej i uzupełnia.

Neurobiology of Generalized Anxiety Disorder Implication of the GABA/benzodiazepine system Reduced peripheral BZ receptors Increased BZ receptors after treatment Reduced sacchadic eye movement velocity Implication of the adrenergic system Blunted growth hormone response to clonidine Reduced platelet alpha-2 binding sites Attenuated increase in 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol Implication of the serotonergic system MCPP activation of symptoms Reduced platelet paroxetine-binding Reduced cerebrospinal fluid 5-HT Implication of other systems Pentagastrin-induced panic attacks Dexamethasone suppression test nonsuppression Reduced heart rate variability Genetics

Czynniki genetyczne w fobii społecznej Osoba z diagnozą FS --- 15 % krewnych I stopnia choruje 10x większa częstość zachorowania u krewnych I stopnia osoby z uogólnionym typem FS Niska zgodność u bliźniąt monozygotycznych