Zespół HELLP – różnicowanie, postępowanie i rokowanie. J.Teliga-Czajkowska II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie

Zespół HELLP - definicja Hemolysis Elevated liver enzymes Low platelet count Weinstein 1982

Zespół HELLP - występowanie 0,2-0,3% kobiet ciężarnych Początek choroby 27-37 tydzień (2/3) po porodzie (1/3) do 48 godzin

Choroby wątroby specyficzne dla ciąży i prawdopodobnie przez nią indukowane Cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych Zespół HELLP Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby Pęknięcie wątroby Stan przedrzucawkowy, rzucawka Niepowściągliwe wymioty ciężarnych

Cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych 1% kobiet w Polsce Objawy Świąd skóry 98% Żółtaczka 20% Zmiany biochemiczne w surowicy krwi  kwasów żółciowych  bilirubiny bezpośredniej  ALAT ,  AspAT  fosfatazy zasadowej całkowitej fosfatazy zasadowej termostabilnej

Etiopatogeneza Dziedziczne nieprawidłowości metabolizmu estrogenów Predyspozycje genetyczne – dziedziczenie autosomalne dominujące

Ostre położnicze stłuszczenie wątroby Częstotliwość 1:6000 – 1:20000 Genetyczna predyspozycja –31% Niedobór koenzymu 3-hydroksydehydrogenazy Częściej ciąża mnoga Częściej stan przedrzucawkowy – 41%

Ostre położnicze stłuszczenie wątroby, objawy Nudności 50% Wymioty 50% Ból brzucha 67% Żółtaczka 100% Nadciśnienie tętnicze 75%

Niedobór długołańcuchowego koenzymu 3hydroksydehydrogenazy 31% ciąż z ostrym położniczym stłuszczeniem wątroby 10% wewnątrzwątrobowej cholestazy ciężarnych 40% porodów przedwczesnych Tuni T., Ekholm E., Pinko H. Am J. Obstet Gynecol 1998, 178, 603-8

Ostre położnicze stłuszczenie wątroby, badania dodatkowe Bilirubina AlAT AspAT Leukocyty Fosfataza zasadowa Kwas moczowy Kreatynina Czas protrombinowy

Ostre położnicze stłuszczenie wątroby, badania dodatkowe Glukoza Triglicerydy Albuminy Fibrynogen Płytki krwi Antytrombina III

Ostre położnicze stłuszczenie wątroby ostra niewydolność nerek encefalopatia wodobrzusze

Ostre położnicze stłuszczenie wątroby Porody przedwczesne Indukcje porodów przed 37 tyg Vigll De Gracia P. Int J. Gynecol. Obstet. 2001, 73, 215-20

Rozpoznanie biopsja wątroby ? Stłuszczenie hepatocytów Pęcherzyki w cytoplazmie Powiększenie jąder bakterie Kurosaki M., Takagi M., Hosamura Y., wsp Inter med. 2000, 39, 1064-7

Leczenie Ukończenie ciąży ! Albuminy Osocze świeżo mrożone Glukoza

HELLP - patofizjologia skurcz naczyń? upośledzenie mechanizmów naprawczych naczyń ? uszkodzenie śródbłonka agregacja płytek odkładanie się fibryny niedokrwienie narządów

Zespół HELLP – objawy kliniczne Ból w nadbrzuszu lub w prawym podżebrzu (86-90%) Nudności i/lub wymioty (45-84%) Bóle głowy (50%) RR rozkurczowe > 110mmHg (67%) Białkomocz patologiczny (85-96%) Uogólnione obrzęki (55-67%) Weinstein 1985 AJOG 66;657-60 Sibai i wsp 1986 AJOG 155,501-9

HELLP - badania laboratoryjne PLT Ht Fb haptoglobina LDH AlAT AspAT Bilirubina pośrednia i bezpośrednia D-dimery, FDP, PT,PTT BUN, kreatynina CPK

HELLP - klasyfikacja Tennessee: Całkowity <100tyś PLT Mississippi 3 klasy: Małopłytkowość 1 klasa <=50tyś. 2 klasa >50tyś.<= 100 tyś. 3 klasa >100tyś.<= 150tyś. Dodatkowo LDH>=600 IU/L AspAT i/lub AlAT >= 40 IU/L Tennessee: Całkowity <100tyś PLT LDH>=600 IU/L AspAT>=70 IU/L Niecałkowity 1 lub 2 kryteria

Zespół HELLP, powikłania Obrzęk płuc Niewydolność nerek Pęknięcie wątroby

Pęknięcie wątroby występuje 1:10000 porodów Zespół HELLP Stan przedrzucawkowy Rzucawka Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby Ropień wątroby Nowotwór wątroby

Pęknięcie wątroby Przyczyna – nieznana Najczęściej prawy płat wątroby całkowite Pęknięcie częściowe

Pęknięcie wątroby, objawy Ból w prawym podżebrzu Pogorszenie stanu ogólnego Wstrząs Niedokrwistość

Zespół HELLP Śmiertelność matek do 24% Śmiertelność okołoporodowa 30-40%

HELLP – czynniki rokownicze Laboratoryjne PTL < 50tyś. LDH > 1400 IU/L AspAT > 150 tyś. AlAT > 100 tyś. Kw.mocz.> 7,8mg/dl CPK > 200 IU/L Kreatynina > 1,0mg/dl Kliniczne Ból w nadbrzuszu Nudności Wymioty Rzucawka Ciężkie nadciśnienie Odklejenie łożyska

Przyczyny zgonu matki Przyczyny zgonów okołoporodowych Niewydolność krążenia Koagulopatia Krwawienie do OUN Pęknięcie wątroby Niewydolność wielonarządowa Przyczyny zgonów okołoporodowych Wcześniactwo Wylewy do OUN NEC

U kobiet, które przebyły zespół HELLP w kolejnych ciążach wzrasta porodów przedwczesnych hypotrofii płodu stanu przedrzucawkowego Sibai B. M., Ramadan M. K., Chari R. S., wsp Am. J. Obstet. Gynecol 1995, 172, 125

HELLP - różnicowanie mikroangiopatie zakrzepowe (TTP, HUS, anemia hemolityczna z mikroangiopatią w przebiegu sepsy lub polekowa) DIC (AFLP, masywna utrata krwi, wstrząs septyczny) kolagenozy (SLE) pierwotna choroba nerek inne

HELLP v AFLP HELLP wczesny: PLT 50-150tyś. LDH600-1400 IU/L Bil/PT/PTT/Glu: N HELLP późny: PTL < 50tyś. LDH >1400 IU/L Poś.bil/PT/PTT:wzrost AFLP wczesny: PT/PTT: wzrost PTL > 100tyś. Bil/Kw.mocz:wzrost AFLP późny: PTL < 100tyś. PT/PTT: >>>> Glu/Na: niskie

HELLP - postępowanie wczesne rozpoznanie ukończenie ciąży leczenie

HELLP - leczenie Kortykosterydy Leki hipotensyjne Terapia przeciwdrgawkowa Podaż płynów Preparaty krwi Antybiotykoterapia Inne: plazmafereza, PGI 2, heparyna, tlenek azotu, l-ornityna

Rokowanie po HELLP Nieznane Możliwe ponowne wystąpienie w kolejnej ciąży OC i HTZ przeciwwskazane