ZAPALENIA NACZYŃ WYBRANE ZAGADNIENIA

DEFINICJA heterogenna grupa chorób, których wspólną cechą jest występowanie nacieków zapalnych i martwicy ściany naczynia z różnym nasileniem zmian w poszczególnych narządach, co wpływa na obraz kliniczny i przebieg choroby

PATOGENEZA KOMPLEKSY IMMUNOLOGICZNE odkładanie kompleksu w ścianie naczynia  uwalnianie histaminy, bradykininy i leukotrienów  zwiększanie przepuszczalności ściany naczynia; aktywacja składowych dopełniacza (C5a)  naciekanie ściany naczynia przez granulocyty obojętnochłonne  fagocytoza kompleksów  uwalnianie substancji wewnątrzkomórkowych  dalsze uszkodzenie ściany naczynia  nacieki komórek jednoją – drowych  zmniejszenie światła naczynia

PATOGENEZA IMMUNOLOGICZNA CYTOTOKSYCZNOŚĆ antygeny HLA w śródbłonku naczyń  wydzielanie IL 1  pobudzanie limfocytów T oraz stymulowanie powstawania ELAM – 1 i VCAM – 1  zwiększenie adhezji limfocytów do śródbłonka naczyń PRZECIWCIAŁA ANCA (antineutophil cytoplasmatic antibodies)

PATOGENEZA Typ c-ANCA proteinaza 3 BPI (bactericidal permeability increasing protein) Typ p-ANCA mieloperoksydaza elastaza,katepsyna,laktoferyna, lizozym, azurocydyna

PODZIAŁ (The Chapel Hill Consensus 1994) zapalenie dużych naczyń olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic choroba Takayasu zapalenie średnich naczyń guzkowe zapalenie tętnic zespół Kawasaki zapalenie małych naczyń ziarniniakowatość Wegenera zespół Churg – Straussa mikroskopowe zapalenie naczyń plamica Schönleina - Henocha leukoklastyczne zapalenie naczyń krioglobulinemia mieszana

Small-Vessel Vasculitis (e.g., microscopic poliangiitis, Wegener’s granulomatosis) Medium-Sized-Vessel Vasculitis (e.g., polyarteritis nodosa, Kawasaki’s disease) Large-Vessel Vasculitis (e.g., giant-cell arteritis, Takayasu’s arteritis) Goodpasture’s syndrome Isolated cutaneous LCA Henoch-Schönlein purpura and cryoglobulinemic vasclitis Microscopic polyangitis, Wegener’s granulomatosis, and Churg-Strauss syndrome

PODZIAŁ ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ ANCA + Ziarniniakowatość Wegenera Mikroskopowe zapalenie naczyń Zespół Churg – Straussa ZAPLENIA MAŁYCH NACZYŃ ANCA - Plamica Schonleina - Henocha Krioglobulinemia mieszana Leukoklastyczne zapalenie naczyń

Ziarniniakowatość Wegenera zmartwiające ziarniniakowe uogólnione zapalenie naczyń dotyczące zwłaszcza górnego i dolnego piętra układu oddechowego oraz nerek 85% stanowi postać uogólniona z zajęciem nerek szczyt zachorowań 4 – 6 dekada życia początek choroby często związany z infekcją lub subst toksycznymi

Ziarniniakowatość Wegenera KLINIKA górne drogi oddechowe (60-80%): śluzowo ropna wydzielina z nosa, krwotoki, zapalenie zatok, tworzenie owrzodzeń i strupów, zapalenie ucha zewnętrznego i środkowego dolne drogi oddechowe (75%): kaszel, duszność, krwioplucie; w rtg: zmiany guzkowe lub rozlane nacieki z tworzeniem jam

Ziarniniakowatość Wegenera KLINIKA zmiany w nerkach (80%): zespół nefrytyczny, szybko postępująca niewydolność nerek biopsja nerki: gwałtownie postępujące kzn bóle dużych stawów (60%) zmiany skórne (40%): rumień, guzki, wysypka krwotoczna neuropatie obwodowe, encefalopatie narząd wzroku (65%): zapalenie spojówek, twardówki lub nerwu wzrokowego

Ziarniniakowatość Wegenera KRYTERIA OKREŚLENIE Zmiany zapalne w jamie nosowej lub jamie ustnej Rozwój zmian ropnych lub krwotocznych w nosie lub jamie ustnej Nieprawidłowy obraz radiologiczny klatki piersiowej Rtg klatki piersiowej wykazujące obecność guzów, nacieków lub jam Osad moczu Wykładniki aktywnego osadu moczu Wykładniki ziarniniakowatego zapalenia naczyń w badaniu biopsyjnym (z j. ustnej, nosa lub gardła) Zmiany histopatologiczne typu zapalenia ziarniniakowatego w ścianie naczynia, w przestrzeni okołonaczyniowej lub zewnątrznaczyniowej. CZUŁOŚĆ 88%, SPECYFICZNOŚĆ 92% cANCA 86 – 96%

Ziarniniakowatość Wegenera LECZENIE: I INDUKCJA REMISJI Sterydy w postaci pulsów dożylnych (10mg/kgmc), następnie doustnie 1mg/kgmc ze stopniową redukcją dawki. Cyklofosfamid w postaci pulsów (0,75g/m2) II LECZENIE PODTRZYMUJĄCE Sterydy Azatiopryna lub mykofenolan mofetilu

Mikroskopowe zapalenie naczyń układowe zmartwiające zapalenie małych naczyń (tętniczki, włośniczki) zajmujące narządy wewnętrzne płuca 50% nerki 90% skórę 40%

Mikroskopowe zapalenie naczyń KLINIKA objawy ogólne : gorączka, bóle kostno – stawowe, zmęczenie duszność (nacieki w płucach) zmiany skórne (plamica, livedo reticularis, owrzodzenia) polineuropatia

Mikroskopowe zapalenie naczyń BADANIA DODATKOWE niedokrwistość leukocytoza z eozynofilią gwałtownie postępujące kzn – zespół nefrytyczny pANCA wykładniki zakażenia HBV

Mikroskopowe zapalenie naczyń LECZENIE Sterydy Cyklofosfamid

Plamica Schönleina - Henocha układowe zapalenie małych naczyń związane z odkładaniem się kompleksów immunologicznych zawierających IgA choroba występuje częściej u dzieci (4 – 5 rż) wśród dorosłych częściej mężczyźni manifestuje się zajęciem skóry, stawów, nerek i przewodu pokarmowego czynniki patogenetyczne: antygeny bakteryjne antygeny wirusowe antygeny pokarmowe leki (penicylina, chinolony, tetracykliny, sulfonamidy, aspiryna, paracetamol, cyklosporyna, streptokinaza, lizynopril, enalapril)

Plamica Schönleina - Henocha KLINIKA zajęcie skóry – 90% (leukoklastyczne zapal naczyń) przewodu pokarmowego – 60% (bóle brzucha, nudności, wymioty, smoliste stolce) ukł stawowo – mięśniowego – 75% nerek – 50% (aktywny osad moczu, zesp nerczycowy, ONN) CUN – 10% górne i dolne drogi oddechowe – 5% objawy ogólne: gorączka, osłabienie, łatwe męczenie się

Plamica Schönleina - Henocha ZMIANY HISTOPATOLOGICZNE W NERKACH KLASYFIKACJA TYP ZMIAN 10-letnie przeżycie I Zmiany minimalne Nieznaczne zwiększenie liczby komórek mezangium, bez sklerotyzacji i półksiężyców 90% II Zmiany podobne do FSGS Ogniskowa i segmentalna sklerotyzacja, ze zwiększeniem liczby komórek mezangium, bez półksiężyców III Ogniskowe, proliferacyjne kzn Ogniskowa proliferacja mezangium, mogą być obecne półksiężyce; 55% IV Rozlane Rozplem mezangium > 50% kłębuszków, mogą być półksiężyce, zmiany mają charakter rozlany 20% V Zmiany zaawansowane > 40% kłębuszków sklerotycznych > 40% cewek atroficznych

Plamica Schönleina - Henocha LECZENIE Zależnie od : zmian histopatologicznych manifestacji klinicznej (zespół nerczycowy, GFR, nadciśnienie tętnicze) sterydy cyklofosfamid azatiopryna plazmaferezy

Choroba Goodpasture’a współistnienie gwałtownie postępującego kzn i krwotocznego zapalenia płuc z obecnością przeciwciał skierowanych przeciwko składnikom kolagenu w błonie podstawnej kłębuszków i pęcherzyków płucnych szczyt zachorowań 2-3 i 6-7 dekada życia częściej chorują mężczyźni poprzedzona jest: infekcją ekspozycją na CO, nikotynę, kurz metaliczny D-penicylamina kokaina

Choroba Goodpasture’a KLINIKA objawy płucne – kaszel, duszność, krwioplucie objawy ogólne: gorączka, dreszcze, spadek masy ciała, bóle stawów, nudności, wymioty zmiany w nerkach – ostry zespół nefrytyczny, upośledzenie czynności nerek, nadciśnienie tętnicze, obrzęki

Choroba Goodpasture’a BADANIA DODATKOWE przeciwciała anty - GBM leukocytoza, niedokrwistość mikrocytarna niewydolność oddechowa Rtg kl piersiowej: zmiany naciekowe odpowiadające obszarom krwotoków płucnych

Choroba Goodpasture’a LECZENIE pulsy metyloprednisolonu (10 – 15 mg/kgmc/d) prednison doustnie (1 mg/kgmc/d) w stopniowo zmniejszanych dawkach pulsy cyklofosfamidu (0,75 g/m2) plazmaferezy

Zespół hemolityczno – mocznicowy Zakrzepowa plamica małopłytkowa HUS (hemolytic uremic syndrome) I Zakrzepowa plamica małopłytkowa TTP (thromotic thrombocytpenic purpura)

HUS/TTP charakteryzują się występowaniem mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej, małopłytkowości z towarzyszącymi objawami uszkodzenia i/lub upośledzenia czynności innych narządów

HUS/TTP HUS postać dziecięca związana z biegunką związana z infekcją (Streptococcus pneumoniae) rodzinna, nawrotowa HUS/TTP typu dorosłych Idiopatyczny Wtórny z biegunką krwotoczną bez biegunki infekcje wirusowe indukowany lekami (chinidyna, tiklopidyna, doustne śr antykoncepcyjne) ciąża i połóg choroby autoimmunologiczne nowotwory przeszczepienie nerki, allogeniczny przeszczep szpiku Rodzinny, nawrotowy

Zespół hemolityczno - mocznicowy triada objawów: mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna małopłytkowość ostra niewydolność nerek mikroangiopatia zakrzepowa: nerki, mózg, skóra, serce, trzustka, śledziona, nadnercza. NERKI: zmiany kłębuszkowe: obrzęk k śródbłonka, poszerzenie przestrzeni podśródbłonkowej, w świetle kapilar zakrzepy zmiany tętnicze: proliferacja bł wewnętrznej, pogrubienie i martwica ściany, zakrzepy w świetle naczynia kombinacja

Zakrzepowa plamica małopłytkowa duże kryteria mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna małopłytkowość objawy neurologiczne związane z zajęciem CUN małe kryteria zajęcie nerek gorączka obecność mikrozakrzepów w krążeniu

HUS/TTP LECZENIE wlewy osocza 30 – 40 ml/kg (1 dzień), później 10 – 20 ml/kg plazmafereza wlewy immunoglobulin 0,4 g/kg/d sterydy 250 – 500 mg iv (3 dni)