Przewlekła niewydolność nerek P.n.n.

Definicja P.n.n. jest stanem w przebiegu którego, w konsekwencji wrodzonych lub nabytych schorzeń układu moczowego dochodzi do zmniejszenia liczby nefronów w stopniu uniemożliwiającym utrzymanie homeostazy płynów ustrojowych. P.n.n. ma charakter postępujący i nieodwracalny

Rozpoznawanie p.n.n. Kryterium rozpoznania niewydolności nerek jest zmniejszenie filtracji kłębuszkowej (GFR) do wartości i poniżej 80ml/min/1,73m2 Przybliżone wartości GFR określa się na podstawie klirensu endogennej kreatyniny: Ccr(ml/min/1,73m2)=(Ucr x V/ Pcr) x (1,73/pcp) Ucr- stężenie kreatyniny w moczu (mg/dl) Pcr- stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl) V- objętość moczu na minutę Pcp- powierzchnia ciała pacjenta

Rozpoznawanie p.n.n. Wzór Cockrafta-Gaulta Ccr (ml/min/1,73m2)=(140-wiek) x masa ciała/ Pcr x 72 (dla mężczyzn) dla kobiet wynik mnoży się przez 0,85 Wzór Schwartza: GFR (ml/min/1,73m2)= 0,55x dł.ciała (cm)/ Pcr 0,33 niemowlęta z mała masą urodzeniową 0,45 niemowlęta donoszone 0,70 dla mężczyzn

Klasyfikacja p.ch.n. Uszkodzenie nerek z prawidłowym lub zwiększonym GFR ≥90 ml/min/1,73m2 Niewielkiego stopnia upośledzenie GFR (utajona p.n.n) 60-89 ml/min/1,73m2 Średniego stopnia upośledzenie GFR (wyrównana p.n.n.) 30-59 ml/min/1,73m2 Znacznego stopnia upośledzenie GFR (niewyrównana p.n.n.) 15-29 ml/min/1,73m2 Schyłkowa n.n. ≤ 15 ml/min/1,73m2 lub dializoterapia

Przewlekła choroba nerek P.ch.n. jest definiowana jako uszkodzenie nerek z lub bez obniżenia filtracji kłebuszkowej poniżej 90 ml/min/1,73m2

Czynniki nasilające postęp p.n.n. Wiek zachorowania/ czas trwania choroby Charakter podstawowego procesu chorobowego Odpowiedź na leczenie NT Białkomocz (zwłaszcza utrzymujący się b. nerczycowy) Utrudniony odpływ moczu lub OPM Przewlekłe stany zapalne w tym ZUM Zaburzenia w gospodarce lipidowej Nieodpowiednia ilość białek i fosforanów w diecie Niedokrwistość Stosowanie leków nefrotoksycznych Dorośli: otyłość, cukrzyca, palenie tytoniu.

Teorie T. Brennera- zwiększony przepływ przez pozostałe nieuszkodzone nefrony prowadzi do ich wcześniejszego włóknienia T. adaptacyjnego nefronu- przerost to efekt wzmożonej pracy czynnych nefronów T. trade off (przehandlowania czegoś za coś)

Utajona p.n.n. Przebieg subkliniczny lub objawy podstawowej choroby nerek: ZUM, NT, obrzęki Nadal działa ok.70% nefronów Objawy upośledzonego zagęszczania moczu: polidypsia, nykturia

Wyrównana n.n. 50% nefronów Zaburzenia w sytuacjach stresowych Wielomocz Niesmak w ustach, upośledzenie łaknienia, nudności, pogorszenie wydolności fizycznej i samopoczucia

Niewyrównana n.n. 25% nefronów Objawy kliniczne i biochemiczne n.n. Dolegliwości ze strony p.p. upośledzenie łaknienia, nudności, wymioty Pogorszenie wydolności fizycznej i samopoczucia, stałe zmęczenie

Schyłkowa n.n. 5-10% nefronów Ogólnoutrojowe objawy toksemii mocznicowej i związane z nimi dolegliwości

Mechanizmy powstawania toksyn mocznicowych Retencja substancji wydalanych w normalnych warunkach przez nerki spowodowana spadkiem filtracji kłebuszkowej i/lub upośledzeniem funkcji cewkowej Upośledzona degradacja substancji przez niewydolne nerki Zainicjowanie lub zwiększenie produkcji określonych substancji jako próby wyrównania przez ustrój zaburzeń homeostazy wywołanej przez pnn (trade off) Gromadzenie w płynach ustrojowych i tkankach substancji dostarczanych w czasie odżywiania lub leczenia.

Kryteria klasyfikowania substancji jako toksyny mocznicowej Substancja dająca się określić chemicznie, obecna w płynach ustrojowych, której obecność można określić pod względem jakościowym i ilościowym Stężenie substancji w surowicy i/lub tkankach u ludzi z mocznicą jest znacząco większe niż u zdrowych Zwiększone stężenie substancji w płynach ustroju koreluje z rozwojem objawów lub zmian narządowych typowych dla mocznicy Toksyczne efekty znajdują potwierdzenie w badaniach na zwierzętach.

Podział toksyn mocznicowych (EUTOX) Substancje drobnocząsteczkowe rozpuszczalne w wodzie: pochodne guanidyny np. guanidyna, kreatyna, kreatynina, kw. argininowy poliole np. sorbitol, marynitol, treitol poch. purynowe: cytydyna, ksantyna, uracyl poch. pirymidynowe np. orotydyna, tymina, urydyna rybonukleozydy np. ksantozyna, 1-metyloadenozyna niesklasyfikowane: alkohol benzylowy, mocznik

Podział toksyn mocznicowych (EUTOX) Substancje wiążące się z białkami AGE- końcowe produkty glikacji białek: glioksal Poch. Hipuranu: kw. hipurowy Poch. Fenolowe: fenol, p-krezol Poch. Indolowe: melatonina Poliamidy: putrescyna Peptydy: leptyna, spermina, białko wiążące retinol

Podział toksyn mocznicowych (EUTOX) Średnie cząsteczki Cytokiny: czynnik D komplementu, Il-6, Il-1β, TNF-ά Peptydy: kw. hialuronowy, β-endorfina, β2- mikroglobulina, łańcuchy lekkie kappa i lambda, PTH, cholecystokinina, cystatyna, ANP, endotelina

Objawy pnn Poliuria, nykturia Zaburzenia zagęszczania moczu Kwasica metaboliczna Niedożywienie Retencja produktów przemiany azotowej Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej

Objawy pnn Zaburzenia gospodarki lipidowej: ↑TG, ↑LDL, ↓HDL, ↓lipazy lipoproteinowej Opóźnione dojrzewanie płciowe Zaburzenia hormonalne: ↓hormonów tarczycy, testosteronu, estradiolu, progesteronu, ↑LH i FSH, prolaktyny

Objawy pnn Niedokrwistość NT Zapalenie błon śluzowych Polineuropatia, zaburzenia czynności OUN, Hyperinsulinizm Skaza krwotoczna

Objawy pnn P. pokarmowy: język obłożony, nieprzyjemny smak w ustach, nudności wymioty, krwawienia z p.p zaparcia lub biegunki Układ nerwowy: bóle głowy, zaburzenia snu,osłabienie siły mięśniowej, drżenie mięśni, drgawki, śpiączka mocznicowa Układ sercowo-naczyniowy: NT, mocznicowe zapalenie osierdzia Moczowy: białkomocz, ropomocz Skóra, obrzęki powiek, szarawo-żółte zabarwienie skóry, stany zapalne- czyraczność, „szron mocznicowy” na twarzy Oddechowy: oddech Kussmaula Zmiany na dnie oka: zmiany miażdzycowe lub retinopatia ciśnieniowa.

Metabolizm wapnia

Układ kostny Osteodystrofia mocznicowa: retencja fosforanów zaburzenia metabolizmu wit D3 ↑ wydzielania PTH zmniejszenie wrazliwości tkanek na PTH zaburzenie gospodarki kwasowo- zasadowej retencja glinu w tkankach

Główne działania witaminy D i parathormonu

Osteodystrofia mocznicowa Bóle kostne Złamania Opóźnienie wzrostu Zwapnienia okołostawowe Deformacje kości Obwodowa miopatia Złuszczenie nasad

Układ krążenia Kardiomiopatia mocznicowa Zaburzenia kurczliwości mięśnia serca Zaburzenia rytmu Zapalenie osierdzia NT Lewokomorowa niewydolność krążenia

Leczenie dietetyczne: Stosowanie pełnowartościowej diety z ograniczeniem białka: ilość kalorii i białka odpowiednia dla wieku wzrostowego dziecka i stopnia upośledzenia przesączania kłębkowego Ograniczenie fosforanów w diecie Kontrolowany dowóz sodu i potasu Uzupełnianie niedoboru witamin Bilans płynów

Leczenie pnn: Kontrola ciśnienia tętniczego: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI), antagoniści receptorów AT1 angiotensyny II- sartany (?) bo działanie nefroprotekcyjne (zmniejszenie białkomoczu) Uwaga: konieczna kontrola poziomu potasu po rozpoczęciu leczenia!

Leczenie niedokrwistości Niedobór erytropoetyny Zaburzenia wchłaniania żelaza i obniżona zdolność wiązania żelaza Niedobór kwasu foliowego i witamin B Utraty krwi: częste pobieranie badań, leczenie HD Krwawienia mocznicowe: funkcja płytek, czynnik v. Willebrandta, produkcja tromboplastyny, zużycie protrombiny,

Leczenie niedokrwistości Rozpoznanie: Hb< 11g/dl, retikulocytoza Wskaźniki gospodarki żelazem: ferrytyna, żelazo, białko CRP, krew utajona w stolcu Usunięcie odwracalnych przyczyn niedoboru żelaza Stosowanie doustnych preparatów żelaza (2-3mg/kg w 2 dawkach podzielonych), wit B, wit C, kwas foliowy Erytropoetyna 100-200IU/kg/tydzień

Leczenie pnn: gospodarka Ca/P Hiperfosfatemia: 1. Ograniczenie P w diecie 2. Preparaty wiążące P w przewodzie pokarmowym: związki zawierające sole metali- wapń związki niezawierające soli metali- chlorowodorek sewelameru związki zawierające sole glinu

Leczenie pnn: gospodarka Ca/P Stosowanie aktywnych metabolitów wit D3: kalcytriol i alfakalcydol gdy stężenie PTH w surowicy >300pg/ml Paratyreoidektomia gdy wtórna nadczynność przytarczyc i stężenie PTH >800pg/ml

Leczenie pnn Wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej: monitorowanie wydalania wody i elektrolitów Wyrównywanie zaburzeń kwasowo-zasadowych: ograniczenie ilości białka w diecie, podawanie węglanu wapnia, stosowanie mieszanki Shohla Leczenie niedoborów wzrostu