Marek Krasuski, Piotr Tederko Podstawy leczenia chorych po urazie kręgosłupa z objawami uszkodzenia rdzenia kręgowego z Kliniki Rehabilitacji Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. J. E. Kiwerski z Oddziału II Specjalistycznego Centrum Rehabilitacji im. prof. Mariana Weissa w Konstancinie Ordynator Oddziału: Dr n. med. M. Krasuski

Według danych National Spinal Cord Injury Statistical Center University of Alabama, w Birmingham ostre urazy są przyczyną około połowy przypadków uszkodzeń rdzenia kręgowego. Pozostałe spowodowane są wadami rozwojowymi kanału kręgowego, chorobami neurologicznymi, procesami rozrostowymi, infekcjami ośrodkowego układu nerwowego i in.

Leczenie uszkodzeń kręgosłupa zwłaszcza z powikłaniami neurologicznymi jest zadaniem zespołowym i interdyscyplinarnym.

Etapy rehabilitacji osób po urazie rdzenia kręgowego I. Rehabilitacja lecznicza w oddziale urazów rdzenia kręgowego. II. Leczenie w oddziale rehabilitacji, przystosowanym dla osób po urazie rdzenia kręgowego. III. Realizacja procesu rehabilitacji szkolno-zawodowej, rehabilitacji psychologicznej, rodzinnej z równoczesnym trwaniem procesu usprawniania fizycznego ( w warunkach środowiska). IV. Opieka poradni rehabilitacyjnej, realizacja usprawniania w warunkach domowych; uczestnictwo w turnusach Aktywnej Rehabilitacji; uczestnictwo w turnusach rehabilitacyjnych organizowanych przez Ministerstwo Pracy, instytucje pozarządowe, samorządowe.

Podstawy programu rehabilitacji osób po urazie kręgosłupa Rozpoznanie charakteru urazu kręgosłupa, rodzaju i poziomu zaburzeń neurologicznych i funkcjonalnych Ocena stanu wydolności krążeniowo-oddechowej, wpływu innych chorób na proces leczenia usprawniającego Ustalenie warunków rodzinnych i środowiskowych, socjalnych chorego. Ustalenie hierarchii ważności poszczególnych defektów i potrzeb chorego. Ustalenie przypuszczalnych szans ich autokompensacji Ustalenie potrzeb edukacji elementarnej i zawodowej. Ustalenie zasad i warunków dalszej opieki nad osobą niepełnosprawną w warunkach domowych i środowiskowych. Edukacja najbliższej rodziny w zakresie podstawowych zasad pielęgnacji, kontynuacji podstawowych ćwiczeń, zrozumienia istoty choroby, określenia celu rehabilitacji i drogi jaką ten cel będzie osiągalny.

Koncepcje kolumnowej budowy kręgosłupa

Podział urazów wg. McAfee I. Złamania kompresyjne z uszkodzeniem przedniej kolumny kręgosłupa

Podział urazów wg. McAfee II. Złamania kompresyjne przedniej i środkowej kolumny

Podział urazów wg. McAfee III. Złamania kompresyjne, wybuchowe przedniej i środkowej kolumny z penetracją fragmentów kostnych do kanału kręgowego (czasami występuje tu dystrakcja w obrębie kolumny tylnej)

Podział urazów wg. McAfee IV Złamanie fleksyjno-dystrakcyjne ze zniszczeniem przedniej części trzonu, kolumny środkowej (dystrakcja) i uszkodzeniem aparatu więzadłowego kolumny tylnej (dystrakcja)

Podział urazów wg. McAfee V. Złamania z przemieszczeniem kręgów ze zniszczeniem przedniej, środkowej i tylnej kolumny kręgosłupa. Złamania te powstają na skutek działania sił ścinających na tą okolicę kręgosłupa. Dochodzi zwykle do kompresji kolumny przedniej, dystrakcji i rotacji kolumny środkowej i tylnej

Czynniki predysponujące do powstawania zaburzeń neurologicznych Skąpe unaczynienie rdzenia w odcinku piersiowym i brak praktycznie możliwości kompensacyjnych ukrwienia ze strony naczyń obocznych

Czynniki predysponujące do powstawania zaburzeń neurologicznych Pourazowy skurcz naczyń Długotrwała utrata regulacji przepływu krwi Obrzęk Bogate adrenergiczne unerwienie naczyń.

Kaskada zmian po urazie rdzenia

Czynniki predysponujące do powstawania zaburzeń neurologicznych Wąski kanał kręgowy w odcinku piersiowym górnym i środkowym. Owalny obrys kanału w przekroju poprzecznym Kifoza odcinka piersiowego Zmniejszenie rezerwy śród- i zewnątrzoponowej.

Czynniki predysponujące do powstawania zaburzeń neurologicznych Przewaga istoty białej nad szarą pozbawia rdzeń podczas urazu oddziaływania buforującego Niewielkie przemieszczenia tkanek prowadzą do zaburzeń neurologicznych.

Czynniki predysponujące do powstawania zaburzeń neurologicznych Złamania fleksyjno - kompresyjne najczęściej prowadzą do zaburzeń neurologicznych

Stan neurologiczny Całkowite - 53% Częściowe 28% Bez zaburzeń 19%

Stopień zaburzeń neurologicznych Całkowity Częściowy Bez zaburzeń

Uszkodzenia odcinka piersiowo-lędźwiowego Urazy odcinka piersiowo - lędźwiowego stanowią 45% wszystkich urazów kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego. Złamania, zwichnięcia w odcinku Th12-L1 występują u około 20% leczonych z powodu wszystkich urazów kręgosłupa.

Przyczyny urazów kręgosłupa wypadki komunikacyjne upadki z wysokości (skoki do wody, upadki z drzew, dachów, drabin, przyczep, wozów konnych) przygniecenie

Mechanizmy urazów kręgosłupa Zgięciowy Kompresyjny Wyprostny Odcinek szyjny Piersiowy i lędźwiowy

Zmiany pourazowe śródkanałowe - bez uszkodzeń kostnych (ponad 0,3% zaburzeń neurologicznych) Pourazowy krwiak nadoponowy na poziomie D11 - D12-L1

Złamanie Th12 bez zaburzeń neurologicznych

Zwichnięcie D12-L1 ze złamaniem L1 bez zaburzeń neurologicznych

Segmentarne unerwienie Mięśnie wskaźnikowe: C5 – zginacze łokcia C6 – prostowniki nadgarstka C7 – prostowniki łokcia C8 – zginacz gł. Palców T1 – odwodziciele palców L2 – zginacze biodra L3 – prostowniki kolana L4 – prostowniki stopy L5 – prostownik dł. Palucha S1 – zginacze stopy

SKALA KONSTANCIŃSKA (FUNKCJONALNA) USZKODZEŃ RDZENIA KRĘGOWEGO Uszkodzenia całkowite: Zniesienie wszystkich rodzajów czucia, porażenie grup mięśniowych od poziomu uszkodzenia rdzenia Uszkodzenia niecałkowite: Porażenie ruchowe, zniesienie czucia powierzchownego, zachowane częściowo czucie głębokie (ułożenia) w stopach Niedowłady znacznego stopnia uniemożliwiające funkcjonalne wykorzystanie niedowładnych kończyn Niedowłady mniejszego stopnia utrudniające, ale nie uniemożliwiające funkcjonalnego wykorzystania niedowładnych kończyn (siła zespołów mięśniowych powyżej 3o w skali Lovetta)

Uszkodzenia dodatkowe towarzyszące urazom kręgosłupa Około 60% chorych z urazem kręgosłupa piersiowego lub lędźwiowego oraz 12% z urazem w odcinku szyjnym ma dodatkowe uszkodzenia tkanek i narządów. Najczęściej występują: urazy kończyn dolnych, złamania miednicy, urazy klatki piersiowej (krwiaki opłucnej!), urazy narządów jamy brzusznej, urazy głowy złamania w innych odcinkach kręgosłupa

Wielopoziomowe złamanie kręgosłupa

Postulaty leczenia urazów kręgosłupa Przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych i utrzymanie stabilizacji kręgosłupa ochrona nie uszkodzonych funkcji układu nerwowego przywrócenie uszkodzonych funkcji neurologicznych zapewnienie pacjentowi w czasie leczenia komfortu i bezpieczeństwa zapewnienie warunków do realizacji kompleksowej wczesnej rehabilitacji

Postulaty leczenia świeżych urazów kręgosłupa Uszkodzenie rdzenia kręgowego wymusza intensywne leczenie przeciwobrzękowe i przeciwzapalne. Główną rolę przypisuje się tutaj methyloprednizolonowi (30mg/kg m.c. przez 20-40 min i dalej 5,4mg/kg/godz przez 23 godz). Uzupełnieniem profilaktyki przeciwzatorowej jest stosowanie antykoagulantów. Znaczącą rolę spełniają tutaj heparyny niskocząsteczkowe.

Postulaty leczenia urazów kręgosłupa Przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych i utrzymanie stabilizacji D12 - L1-L2

Postulaty leczenia urazów kręgosłupa Przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych i utrzymanie stabilizacji D11 - D12-L1

Podstawowe problemy kliniczne Hipotonia ortostatyczna

Podstawowe problemy kliniczne Niewydolność oddechowa

Podstawowe problemy kliniczne Dysfunkcja neurogenna pęcherza moczowego

Podstawowe problemy kliniczne Zaburzenia czucia

Podstawowe problemy kliniczne odleżyny

Podstawowe problemy kliniczne Przykurcze

Podstawowe problemy kliniczne Skostnienia neurogenne i inne wtórne deformacje

Podstawowe problemy kliniczne Powikłania zakrzepowo-zatorowe: Podstawy profilaktyki: Eliminacja czynników ryzyka Heparyny drobnocząsteczkowe Brak dłuższych przerw w ćwiczeniach biernych i czynnych kończyn dolnych Pończochy przeciwżylakowe

Podstawowe problemy kliniczne Zaburzenia mikcji Działanie zmierzające do wytworzenia automatyzmu pęcherza moczowego: 5-7 doba po urazie : usuwanie CF i rozpoczęcie cewnikowania okresowego w warunkach sterylnych początkowo co 4-6 godzin. Wyznacznikiem częstości cewnikowań jest objętość zalegająca w pęcherzu po mikcji, która nie powinna przekraczać 80-100 ml Kiwerski JE, Kwolek A, Sosnowski S, Opara J. Zalecane postępowanie z pęcherzem neurogennym u osób po urazie rdzenia kręgowego. Medycyna Sportowa. 2003; 2: 82.

Podstawowe problemy kliniczne Dysfunkcja ruchowa

Trening lokomocyjny i pionizacja

Elementarna lokomacja tetraplegika

Lokomocja paraplegika Dysfunkcja ruchowa

Możliwości lokomocyjne Parapodium dynamiczne użyteczne gdy możliwa jest koordynacja ruchów obręczy barkowej i górnej części tułowia

Możliwości lokomocyjne LETOR Lower extremity telescopic orthosis

Możliwości lokomocyjne PD, l. 18, paraplegia po złamaniu D4 2 miesiące od urazu 3 miesiące od urazu

Możliwości lokomocyjne w uszkodzeniach niecałkowitych KK lat 46, zwichnięcie C4-C5, niedowład czterokończynowy o typie zespołu centralnego. Lokomocja 2 miesiące od urazu

Urazy i obciążenia towarzyszące Sierpień 2004 Wrzesień 2004 Grudzień 2004 Lipiec 2004 L1 D9 D7 D6 D5 D4 WS, l. 36, uraz wielomiejscowy, paraplegia z poziomu L1 Naukę chodzenia rozpoczęto w 14 tygodniu po urazie, zaś adaptację do wózka aktywnego osiągnięto w 182 dniu od urazu

Możliwości manipulacyjne Przy zachowaniu funkcji miotomu C6 (prostowniki nadgarstka) możliwy jest „chwyt trickowy”. AW l. 17, złamanie C6, tetraplegia, 4 miesiące po urazie

Możliwości manipulacyjne Uszkodzenie powyżej poziomu C6

Możliwości manipulacyjne Nerw mięśniowoskórny Transpozycja nerwów Nerw pośrodkowy

Możliwości manipulacyjne WJ, lat 49, złamanie C6, tetraplegia z poziomu C6 po stronie prawej i z poziomu C5 po lewej (29 lat po zabiegu)

Dziękuję za uwagę