Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Akademia Medyczna w Warszawie Dr med. Roman Kuczerowski Insulinoterapia Wskazania, preparaty, algorytmy leczenia

Insulinoterapia u chorych z cukrzyca typu 2 Świeżo rozpoznana cukrzyca objawowa z glikemią okolo 300 mg/dl (16.7 mmol/l)‏ Cukrzyca długotrwała Stężenia HbA1c > 7% po nieskutecznej terapii lakami doustnymi Kryteria rozpoczęcia leczenia insuliną Wg. Zaleceń PTD 2006

Insulinoterapia Ciąża Cukrzyca typu LADA Zawał serca (3 miesiące)‏ Uzasadnione życzenie pacjenta Wskazania do insulinoterapii „niezależnie” od wartości glikemii

Insulinoterapia Dekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi przyczynami (infekcja, kortykoterapia)‏ Zabieg chirurgiczny Udar mozgu PTCA Wskazania do czasowej insulinoterapii

Insulinoterapia Kilkakrotnym potwierdzeniu stanu hiperglikemii Rozpoznaniu potencjalnie usuwalnych przyczyn hiperglikemii takich jak błędy dietetyczne, brak aktywności fizycznej, nieregularne przyjmowanie leków, niewłaściwa dawka, infekcja Zmiana sposobu leczenia z terapii doustnej na leczenie insuliną w przypadku niewyrównania glikemii powinna nastąpić po:

Wskazania do insulinoterapii u chorych z cukrzycą typu 2  Nieskuteczność doustnych leków hipoglikemizujacych (u chorych, u których stężenie peptydu C wynosi: na czczo 0.2 µmol/l, w 6 minucie testu po podaniu glukagonu 0.4 µmol/l)‏  Ostre powikłania cukrzycy  Ciąża  Świeży zawał mięśnia sercowego,  Ostry zespół wieńcowy  Ciężkie zakażenia  Okres okołooperacyjny  Nefropatia w okresie niewydolności nerek

Choroba niedokrwienna serca a cukrzyca Świeży zawał mięśnia serca/Ostry epizod wieńcowy DIGAMI - 1 Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction

Choroba niedokrwienna serca a cukrzyca Świeży zawał mięśnia serca/Ostry epizod wieńcowy Zawał serca (w ciągu 24 h) + cukrzyca z glikemią >11 mmol/l (lub + glikemią >11 mmol/l bez uprzednio znanej cukrzycy) 620 osób Grupa leczona natychmiastowym iv wlewem z insuliny i glukozy przez  24h ; po uzyskaniu stabilnej normoglikemii - intensywna insulinoterapia 4 x/d przez  3 miesiące 306 osób, wiek 67  9 l. Grupa kontrolna leczenie przeciwcukrzycowe wg standardów ośrodka, insulina przy wskazaniach klinicznych 314 os., wiek 68  9 l.

Choroba niedokrwienna serca a cukrzyca Świeży zawał mięśnia serca/Ostry epizod wieńcowy Największe korzyści z zastosowania wlewu insuliny i glukozy oraz intensywnej insulinoterapii w odniesieniu do rokowania po zawale serca u osób z cukrzycą wykazano w podgrupie chorych o niskim ryzyku ogólnym zgonu i nieleczonych insuliną przed zawałem (wskaźniki śmiertelności 18% versus 33%, p - 0,004). Na potwierdzenie wniosków postanowiono przeprowadzić dodatkowe badanie DIGAMI - 2.

Choroba niedokrwienna serca a cukrzyca Świeży zawał mięśnia serca/Ostry epizod wieńcowy Wg badania DIGAMI-2 istotnym predyktorem śmiertelności w zawale serca u chorych na cukrzycę jest poziom glikemii. Należy dążyć do jak najszybszej, pewnej i stałej normalizacji glikemii. W warunkach postępowania na oddziale intensywnej terapii, u chorego ze świeżym zawałem serca, najlepszym, najszybszym i najbezpieczniejszym sposobem uzyskania normoglikemii jest dożylne podawanie insuliny z równoczesnym wlewem glukozy. Wniosek: obowiązują nadal wyniki DIGAMI-1

Po upływie ostrej fazy - insulinoterapia (np. insulina w roztworze 3x oraz insulina NPH przed snem) przez 3 miesiące Diabetologia pod red. A. Czech i J. Tatonia, t. 1, PZWL, 2001 A. infuzja iv insuliny - 50j. insuliny w roztworze /50ml 0,9% NaCl; szybkość infuzji by uzyskać glikemię mg/dl; równoczesna infuzja iv 5% + KCl lub B.Insulina, glukoza i KCl i ew. Mg podane w jednoczasowym wlewie z zachowaniem odpowiednich proporcji insuliny i glukozy: (1 – 4j.m. insuliny/5 – 7,5 g glukozy)‏ Choroba niedokrwienna serca a cukrzyca Świeży zawał mięśnia serca/Ostry epizod wieńcowy

Cele insulinoterapii fizjologicznego, dobowego profilu zmian w wydzielaniu insuliny przez komórki ß wysp trzustkowych odpowiednich zmian w regulacji aktywności tego hormonu Idealnym celem insulinoterapii powinno być naśladowanie:

Algorytmy insulinoterapii

Rodzaje insulinoterapii I n t e n s y w n o ś ć l e c z e n i a i s a m o k o n t r o l i N a s i l e n i e n i e d o b o r u i n s u l i n y 1 wstrzyknięcie2 wstrzyknięcia3-5 wstrzyknięć Infuzja ciągła programowana Pompa osobista Insulina szybka w roztworze, insulina powolna Insulina dwufazowa (mieszanina szybkiej i powolnej)‏ Insulina jednofazowa, powolna Insulina dwufazowa (mieszanina szybkiej i powolnej)‏ Insulina jednofazowa, powolna Leczenie skojarzone z lekami doustnymi: - biguanidy - akarboza - pochodne sulfonylomocznika - glinidy

Terapia skojarzona cukrzycy typu 2: insulina + doustne leki przeciwcukrzycowe Terapia skojarzona oferuje: - poprawę kontroli glikemii przy zastosowaniu mniejszej dawki insuliny - mniejszy przyrost masy ciała - mniejszą skłonność do hipoglikemii Monoterapia insuliną jest mniej korzystna: - wymaga wielokrotnych wstrzyknięć - sprzyja szybkiemu przyrostowi masy ciała - może powodować stany hipoglikemii

Cele insulinoterapii konwencjonalnej Zwiększenie podstawowego stężenia insuliny w okresie nocnym (jedno wstrzyknięcie na noc)‏ - hamowanie glukoneogenezy wątrobowej - hamowanie lipolizy w tkance tłuszczowej 2. Podwyższenie podstawowego stężenia insuliny w okresie dodatkowej choroby (dwa wstrzyknięcia)‏ 3. Dążenie do normoglikemii celem usunięcia toksycznego wpływu hiperglikemii (dwa wstrzyknięcia, leczenie okresowe)‏

Algorytm jednego wstrzyknięcia W przypadku hiperglikemii porannej - insulina o przedłużonym działaniu wieczorem 0,2 jm/kg mc. Normoglikemia na czczo insulina o przedlużonym dzialaniu rano z doustnymi lekami hipoglikemizującymi

Algorytm jednego wstrzyknięcia do 40 j/d Przed snem insulina NPH w dawce 0,2 – 0,3 jm/kg mc. Mieszanka insuliny szybko i długodziałającej rano Element terapii skojarzonej z doustnymi lekami hipoglikemizującymi

Algorytm dwóch wstrzyknięć Zapotrzebowanie na insulinę mniejsze niż 60 j/dobę W okresie krótkotrwałego stresu katabolicznego W celu usunięcia „toksycznego” wpływu hiperglikemii - przed śniadaniem mieszanki – 60% dawki dobowej mieszanina insuliny : 30/70 40/60 50/50 - przed kolacją mieszanki – 40% dawki dobowej mieszanina insuliny : 20/80 30/70

Algorytm trzech wstrzyknięć Przed śniadaniem: 35 – 40% dawki dobowej - mieszanina insuliny o typie 30/70 ; 40/60 2. Przed obiadem (ok.16ºº): 15 – 20% dawki dobowej - insulina krótkodziałająca 3. Przed kolacją: 30 – 40% dawki dobowej - mieszanina insuliny o typie 30/70 ; 20/80

Algorytm czterech wstrzyknięć Przed śniadaniem: 20 – 25% dawki dobowej - insulina krótkodziałająca 2. Przed obiadem: 15 – 25 % dawki dobowej - insulina krótkodziałająca 3. Przed kolacją: 20% dawki dobowej - insulina krótkodziałająca 4. Przed snem (ok.22ºº): % dawki dobowej - insulina NPH

Preparaty insuliny krótkodziałajacej Actrapid (0.5; 1-3; 8)‏ Gensulin R (0.5; 1-3; 6-8)‏ Humulin R (0.5; 1-3; 8)‏ Maxirapid WOS (0.5; 2.5-5; 7-8)‏

Preparaty insuliny o pośrednim okrtesie dzialania Insulatard (1.5; 4-12; 24) Gensulin N (1.5; 3-10; 24)‏ Humulin N (0.5-1; 3-10; 18-20)‏ Isophanicum WOS (1-2;4-12; 22-24)‏ Semilente WOS (1-1.5; 5-10; 12-16)‏ Lente WOS (2; 6-12;24)‏

Przeszkody utrudniające osiągnięcie celów idealnej insulinoterapii Insulina podawana jest podskórnie a nie do dorzecza żyły wrotnej Zmienność wchłaniania Niskie stężenie insuliny bezpośrednio po posiłkach, a zbyt wysokie między posiłkami wynikające z właściwości farmakodynamicznych preparatów insuliny

bardzo szybkie wchłanianie z miejsca wstrzyknięcia, bardzo szybkie osiąganie szczytu aktywności, ograniczenie czasu działania do okresu wchłaniania z przewodu pokarmowego. Profil farmakokinetyczny zbliżony do wydzielania insuliny w okresie okołoposiłkowym Cechy idealnej insuliny stosowanej w okresie okołoposiłkowym

Pod mianem „analogu insuliny” należy rozumieć biotechnologicznie wytworzoną cząsteczkę wykazującą: Definicja analogu insuliny duże podobieństwo do naturalnej insuliny, a więc jej fizjologiczne działanie jednocześnie różnice w sekwencji aminokwasów, umożliwiające uzyskanie farmakodynamiki działania hipoglikemizującego zmodyfikowanej w stosunku do natywnej insuliny.

Region łańcucha B insuliny nie ma istotnego znaczenia dla wiązania z receptorem insulinowym, natomiast odgrywa ważną rolę w tworzeniu dimerów insuliny Zmiany w tym regionie są wykorzystywane do wytwarzania analogów, które zachowują powinowactwo do receptora insulinowego i nie mają tendencji do tworzenia dimerów Modyfikowanie tworzenia dimerów

Insulina Lispro (Humalog) - produkowana metodą rekombinacji DNA przy użyciu niepatogennych szczepów Escherichia coli. Insulina Aspart (NovoRapid) - produkowana metodą rekombinacji DNA z zastosowaniem drożdży Saccharomyces cerevisiae. Insulina Glulisine (Apidra) – produkowana metodą rekombinacji DNA przy zastosowaniu niepatogennych szczepów Escherichia coli (K12). Analogi insuliny szybkodziałające

Struktura pierwszorzędowa insuliny Lispro Rosskamp i wsp. Diabetes Care. 1999; 23 (suppl 2)‏ 1 1 B28 Lys SS S S S S łańcuch - A łańcuch - B B29 Pro 30 Lys(B28), Pro(B29) - analog insuliny ludzkiej otrzymany metodą rekombinacji DNA 21

Strukutra insuliny Aspart Thr Lys Asp Thr Tyr Phe Gly Arg Glu Gly Cys Val Leu Tyr Leu Tyr Ala Glu Val His Ser Gly Cys Leu His Gln Asn Val Phe Gly Ile Val Glu Gln Cys Thr Ser Ile Cys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr Cys Asn Leu B1 A

Struktura insuliny Glulisine Lys Thr Glu Thr Tyr Phe Gly Arg Glu Gly Cys Val Leu Tyr Leu Pro Ala Glu Val His Ser Gly Cys Leu HisGln Lys Val Phe Gly Ile Val Glu Gln Cys Thr Ser Ile Cys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Gln Tyr Cys Asn Leu B1 A1 10 A21 Asp Lys B3 Phe B29 Glu B30

Farmakokinetyka preparatów insuliny stosowanych jako bolusy przed posiłkami Profil działania (godziny)‏ Preparat Początek 0,5 - 1,0 0,2 - 0,5 0,15 - 0,3 Regular Lispro Aspart Glulisine SzczytCzas 2,0 - 3,0 0,5 - 2,0 6,0 - 8,0 3,0 - 4,0 3,0 - 5,0 3,0 - 4,0 Oiknine R. et al. Drugs 2005; 65 (3):

Porównanie właściwości farmakokinetycznych insulin Glulisine, Lispro i ludzkiej Klamra euglikemiczna u 16 osób zdrowych po podskórnym podaniu 0,3 IU/kg Czas (minuty)‏ Glulisine Regular Lispro 360 Insulina (µU/l)‏

Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa insuliny Glulisine i Lispro 672 osoby z cukrzycą typu 1 leczone insuliną > 1 rok HbA 1c : 6,0% - 11,0% 4 tyg. wstępnego leczenia lispro i glarginą Pacjentów metodą randomizacji kwalifikowano do leczenia insuliną glulisine i glarginą lub lispro i glarginą Badanie trwało 26 tygodni Prager R. i wsp. (Abstract EASD 2004)‏

Zmiany w stężeniu HbA 1c na początku i na końcu badania 7,60 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 HbA 1c (%)‏ Insulina glulisine Insulina lispro Początek badania Koniec badania 7,46 p = 0,0001;  = -0,14 7,58 7,45 p = 0,0001;  = -0,14

Porównanie stężeń glukozy w ciągu doby podczas terapii insuliną Aspart i insuliną ludzką Insulina aspart Insulina ludzka Stężenie glukozy (mmol/l) p < p < Przed i 90 min po śniadaniu Przed i 90 min po obiedzie Przed i 90 min po Kolacji Przed snem 2.00 Home et al. Diabetic Med 2000;17: n = 1070

Długofalowa kontrola metaboliczna cukrzycy podczas terapii insuliną Aspart w porównaniu do insuliny ludzkiej Insulina aspart Insulina ludzka HbA 1c (%) ‏ Miesiące Amiel et al. Diabetologia 2001;44(Suppl. 1):A209 n = 753 Różnica pomiędzy grupami, p = * *

Porównanie aspart z insuliną ludzką u 322 kobiet w ciąży z cukrzycą typu 1. cięcie cesarskie ze wskazań nagłych -% stan przedrzucawkowy - % poród przedwczesny - %/żywe urodzenia średnia waga ur. liczba epizodów hipoglikemii noworodków wymagającej leczenia /żywe urodzenia Badana grupa – kobiety w ciąży z DM t.1, wiek 19 – 43 l., z HbA1c <=8% 12,7 15,9 8,3 6, /98 52/98 Aspart - 157Insulina Ryzyko ciężkich hipoglikemii u matki - w grupie aspart obserwowano tendencję do niższych wartości glikemii zwł. w nocy, niż w grupie leczonej insuliną ludzką. Heller S. i wsp./Kaaja R. i wsp., EASD 2006

Analogi insuliny długodziałające Uzyskuje się przez dwa rodzaje modyfikacji: zmianę punktu izoelektrycznego z pH 5,4 na bardziej obojętne (pH 6,0 do 7,0). W ten sposób zwiększa się precypitacja w miejscu wstrzyknięcia i opóźnia się czas absorpcji  Insulina glargina (LANTUS)‏ zmianę struktury ułatwiającą wiązanie z albuminami, co wydłuża okres półtrwania  Insulina detemir (Levemir)‏

Insulina Detemir C14 łańcuch kwasu tłuszczowego (kwas mirystynowy)‏ Thr Lys Pro Thr Tyr Phe Gly Arg Glu Gly Cys Val Leu Tyr Leu Ala Glu Val His Ser Gly Cys Leu His Gln Asn Val Phe Gly Ile Val Glu Gln Cys Thr Ser Ile Cys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr Cys Asn Leu Łańcuch B Łańcuch A A21 B29 Phe 1 1

Detemir – długodziałający analog insuliny Po podaniu detemiru w tkance podskórnej powstaje równowaga pomiędzy heksamerami i diheksamerami, co wydłuża czas pozostawania detemiru w tkance podskórnej – absorpcji ulegają wyłącznie monomery powstałe z heksamerów. Obecność kwasu mirystynowego oraz wiązanie się detemiru z albuminami już w miejscu wstrzyknięcia opóźnia wchłanianie detemiru z tkanki podskórnej. Detemir wiąże się w osoczu z albuminami w 98%. Detemir otrzymuje się metodą rekombinacji DNA przy użyciu drożdży Saccharomyces cerevisiae.

Farmakokinetyka preparatów insuliny stosowanych jako insulina bazalna Profil działania (godziny)‏ Preparat Początek 0,8 - 1,0 2,0 - 4,0 1,2 - 1,8 NPH Detemir Glargina SzczytCzas 4,0 - 10,0 6,0 - 12,0 brak 14,0 - 17,0 ok. 20 ok. 24 Lepore M. et al. Diabetes 2000: 49 Pieber et al. Diabetes 2002; 51

Stężenie glukozy w osoczu po podskórnym wstrzyknięciu insuliny glarginy, NPH i ultralente oraz insuliny lispro podawanej w ciągłej infuzji za pomocą pompy insulinowej Lepore M. et al. Diabetes 2000: 49, Czas (godziny)‏ mmol/l mg/dl Insulina NPH CSII Glargina Ultralente Insulina (sc)‏ N=20 pacjentów z cukrzycą typu 1

Zależność między porą podawania insuliny glarginy a kontrolą glikemii u osób z cukrzycą typu 1 Hamann A., i wsp. Diabetes Care. 2003, 26; A 1c (%)‏ 7,6 7,4 7,5 Przed śniadaniem G r u p y b a d a n e Przed obiademPrzed snem Na początku badaniaNa zakończenie badania

Insulina glargina w leczeniu cukrzycy typu 2 Schreiber S.A. i wsp. (Abstr. 614 EASD, 2004)‏ U pacjentów leczonych przez lekarzy opieki podstawowej, z cukrzycą typu 2 źle kontrolowaną za pomocą doustnych leków p-cukrzycowych dołączono leczenie glarginą przez 9 miesięcy A. Zmiany w stężeniu HbA 1c B. Zmiany w stężeniu glukozy na czczo A1c (%)‏ 039 8,7 7,2 7,0 Cel: A1c  7% FBG (mg/dl)‏ ,5 133,1 131,4 16,7 13,9 11,1 8,8 5,6 2,8 0,0 FBG (mmol/l)‏ Czas (miesiące)‏

Ocena wahań glikemii za pomocą CGMS przy zastosowaniu detemiru w porównaniu do NPH glikemia na czczo po 6 mc zmiana HbA1c po 6 mc zmienność glikemii poposiłkowej w samokontroli (SD)‏ MAGE – mean amplitude of glycaemic excursions Badana grupa – DM t.1 trwająca min. 1 rok, wiek chorych >=18 l.; leczenie lewemir lub NPH przed snem + insulina w roztworze; czas badania – 6 mcy -1,30  6,56 (NS)‏ -1,97  6,37 -0,13  0,88% (NS)‏ -0,12  1,19% (NS)‏ 2,8 4,1 -1,08  0,43 Zmienność glikemii podczas CGSM była znacząco mniejsza podczas terapii detemirem, niż NPH DetemirNPH Jones D.R.. i wsp., EASD 2006

Korzyści ze stosowania analogów szybkodziałających Wykazują fizjologiczny profil działania Mogą być wstrzykiwane bezpośrednio przed posiłkiem (wygoda dla pacjenta); niekiedy po posiłku (osoby z otępieniem, z gastroparezą, dzieci)‏ Można stosować w ciągłym podskórnym wlewie za pomocą osobistej pompy insulinowej Mogą być podawane w ciąży i w okresie karmienia (aspart)‏ Lepsza kontrola glikemii poposiłkowej Możliwość opuszczenia przekąsek Mniejsze ryzyko hipoglikemii

Korzyści ze stosowania analogów długodziałających Możliwość uzyskania stałego, podstawowego stężenia insuliny Mniejsze ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza nocnych Lepsza kontrola glikemii na czczo Mniejszy przyrost masy ciała

Mieszanki analogowe NovoMix 30 dwufazowa insulina, w skład której wchodzi insulina aspart i protaminowa insulina aspart (o pośrednim czasie działania)‏ początek działania po około 10 – 20 min; działanie maksymalne po 1- 4 godz.; całkowity czas działania wynosi 24 godziny Droga podania – s.c., do 10 min przed posiłkiem lub po posiłku; 1x lub 2x/dobę HumalogMix25 HumalogMix50 Mieszaniny insuliny lispro i zawiesiny protaminowej insuliny lispro (analog insuliny ludzkiej o pośrednim czasie działania)‏ Okres działania zawiesiny protaminowej insuliny lispro (NPL) jest zbliżony do insuliny NPH początek działania - w ciągu 15 min; działanie maksymalne po 40 – 60 min.; całkowity czas działania wynosi do 15 godzin

Boehm B et al. Diabet Med 2002;19(5):393– NovoMix ® 30BHI 30 Średni przyrost posiłkowy glikemii (mmol/l) p < 0.02 pomiędzy grupami (n = 128) ‏ (n = 141) ‏ Porównanie wielkości przyrostu glikemii przy zastosowaniu NovoMix30 i dwufazowej insuliny ludzkiej

Wskazania do leczenia analogami insuliny Chwiejny przebieg cukrzycy Skłonność do hiperglikemii poposiłkowej Skłonność do hipoglikemii, szczególnie nocnych Hiperglikemia o brzasku Aktywny, nieregularny tryb życia Cukrzyca typu 1 Wtórna nieskuteczność pochodnych SM u młodych chorych na cukrzycę Cukrzyca skojarzona z otyłością i dużym zapotrzebowaniem na insulinę Cukrzyca typu 2

Algorytmy leczenia za pomocą analogów insuliny

Algorytm jednego wstrzyknięcia - terapia skojarzona Pochodna SU Meglitinid Metformina Meglitinid Metformina Pochodna SU Meglitinid Metformina Glargina lub Detemir ŚniadanieObiadKolacja godzina 20:00

Obiadokolacja Algorytm 2 wstrzyknięć Mieszanka analogowa 25/75 lub 30/70 lub 50/50 Śniadanie Mieszanka analogowa 25/75 lub 30/70 lub 50/50 ew. posiłek południowy

Kolacja Algorytm 3 wstrzyknięć – schemat 1 Analog szybki + NPH lub Detemir Śniadanie Analog szybki Analog szybki + NPH lub Detemir Obiad

Kolacja Algorytm 3 wstrzyknięć – schemat 2 Mieszanka analogowa 25/75 lub 30/70 lub 50/50 Śniadanie Analog szybki Mieszanka analogowa 25/75 lub 30/70 lub 50/50 Obiad

Kolacja Algorytm 3 wstrzyknięć – schemat 3 Mieszanka analogowa 50/50 Śniadanie Mieszanka analogowa 50/50 Mieszanka analogowa 50/50 Obiad

Algorytm 4 wstrzyknięć – schemat 1 Analog szybki Glargina lub Detemir ŚniadanieObiadKolacja 21:00 – 22.00

Algorytm 4 wstrzyknięć – schemat 1 a Analog szybki Glargina lub Detemir + analog szybki ŚniadanieObiadKolacja Przed drugą kolacja np. o 21.00

Algorytm 4 wstrzyknięć – schemat 2 Analog szybki + insulina NPH lub Detemir Analog szybki Insulina NPH lub Detemir ŚniadanieObiadKolacja 21:00 – 22.00

Algorytm 4 wstrzyknięć – schemat 2 a Analog szybki + insulina NPH lub Detemir Analog szybki Analog szybki + insulina NPH lub Detemir ŚniadanieObiadKolacja Przed drugą kolacja np. o 21.00

Modyfikacje dotyczące dawkowania analogów długodziałających U osób rozpoczynających insulinoterapię początkowa dawka analogu nie powinna przekraczać 10 j./dobę Przy zamianie insuliny NPH podawanej przed snem, należy zastosować równoważną dawkę analogu Przy zamianie insuliny NPH stosowanej 2 x/dobę podaje się równoważną dawkę lewemiru, natomiast dawka glarginy odpowiada dobowej dawce NPH obniżonej o 20% modyfikacje dawki dokonuje się w oparciu o glikemie poranne na każde 30 mg/dl powyżej 100 mg/dl na czczo należy zwiększyć dawkę analogu o j. modyfikację dawki należy przeprowadzić nie wcześniej, niż 3 dni od wdrożenia długodziałającego analogu ustalenie właściwej dawki może wymagać min 5 – 7 dni

Modyfikacje dotyczące dawkowania analogów szybkodziałających ustalenie dobowego zapotrzebowania na insulinę 0,5 – 0,7 j./kg m.c. (insulina NPH /ub analog długodziałający stanowi 40-50% dob. zapotrzebowania na insulinę)‏ modyfikacje dawki mają na celu obniżenie glikemii poposiłkowej < 135 mg/dl (samokontrola)‏ modyfikacje dawki w oparciu o zawartość wymienników węglowodanowych i białkowo-tłuszczowych w posiłku (1- 1,5 j. insuliny /1WW lub 100 kcal pochodzących z białka i tłuszczu)‏

Wady ? analogów insuliny wyższy koszt w porównaniu do insulin konwencjonalnych brak długofalowej oceny bezpieczeństwa stosowania (mitogenność?)‏ nie odtwarzają w idealny sposób dobowych zmian sekrecji insuliny ryzyko hipoglikemii przy wydłużeniu odstępu czasowego pomiędzy podaniem analogu a posiłkiem możliwość wystąpienia miejscowych lub uogólnionych reakcji alergicznych ANALOGI INSULINY brak danych dotyczących analogów długodziałających w ciąży

Algorytm leczenia zewnętrznymi osobistymi pompami insulinowymi Niemożność spełnienia kryteriów dobrego wyrównania cukrzycy za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć Nawracające nieprzewidywalne epizody hipoglikemii Nieświadomość hipoglikemii Nieregularny tryb życia i nieregularne spożywanie posilków

Algorytm leczenia zewnętrznymi osobistymi pompami insulinowymi Zasady: Redukcja dotychczasowej dawki o 20-25% Wlew podstawowy - 50% dawki dobowej 50% bolusy – dawka podzielona na bolusy okołoposilkowe

BOLUSY Bolus normalny Bolus przedłużony Bolus złożony Bolus korekcyjny Zależą od – poziomu glukozy, WW, WBT, wysiłku fizycznego.

Edukacja Obejmuje: Obsługę pompy Mocowanie zestawu infuzyjnego Szkolenie dietetyczne Adaptacje dawki podstawowej i bolusów do problemów życia codziennego - wysiłek fizyczny, przyjęcie, zmiana stref czasowych, wakacje, sytuacje intymne, kąpiel. Szczególne sytuacje - ciąża, kwasica, hipoglikemia, hiperglikemia, dodatkowa choroba, zabieg operacyjny

Niebezpieczeństwa Bezpieczeństwo leczenia pompami zależy od stanu technicznego pompy, umiejętności i motywacji chorego oraz lekarza Techniczne Chory używając pompy musi kontrolować urządzenie, sprawdzając: sygnały pracy silnika, sygnały stanu napięcia baterii, ilość insuliny w strzykawce, połączenie cewnika z pompa i igłą.

Niebezpieczeństwa cd. Medyczne a. Ketoza b. Hipoglikemia c. Odczyny w miejscu wstrzyknięcia d. Niewystarczająca kontrola glikemii e. Brak psychospołecznej akceptacji pompy

Samokontrola Podczas szkolenia: przed śniadaniem 1-2 h po śniadaniu przed obiadem 1-2 h po obiedzie przed kolacją 1-2 h po kolacji przed snem w nocy W życiu codziennym: przed śniadaniem przed obiadem przed kolacją przed snem w nocy co 2 tyg.

Cele samokontroli glikemii Ocena glikemii we krwi włośniczkowej na glukometrze ocena wahań dobowych glikemii wykrycie zagrożenia hipoglikemią polekową modyfikacje dawek leków hipoglikemizujących, insuliny (5-10% dawki)‏