Przewlekła niewydolność nerek (pnn)

Przewlekła niewydolność nerek Jest to stan, w przebiegu którego, na skutek wrodzonych lub nabytych chorób układu moczowego dochodzi do trwałego i postępującego zmniejszenia liczby czynnych nefronów co uniemożliwia utrzymanie homeostazy ustrojowej Pnn rozpoznajemy, gdy przesączanie kłębuszkowe (GFR) obniży się poniżej 80-70 ml/min/1,73m2

Przewlekła niewydolność nerek Teoria Brickera – teoria nienaruszonego nefronu. W nieuszkodzonych nefronach dochodzi do zwiększonego przesączania kłebuszkowego i stanu hiperfiltracji Brenner – hiperfiltracja odpowiada za postęp przewlekłej niewydolności nerek Remuzzi – związek między hiperfiltracją, białkomoczem i rozwojem nieswoistych zmian zapalnych w tkance śródmiąższowej Hipoteza „trade-off” – przehandlowania czegoś za coś, tłumaczy objawy w przewlekłej niewydolności nerek

 Przesączanie kłębuszkowe w pojedynczych nefronach (hiperfiltracja) przesączanie białka  Resorpcja białka przez komórki cewek bliższych Toksyczny wpływ białka na tkankę śródmiąższową Włóknienie i niedokrwienie kłębuszków prowadzące do utraty kolejnych nefronów

Przewlekła niewydolność nerek - patomorfologia Pierwszy objaw to kompensacyjny przerost kłębuszków. W fazie przewlekłej niewydolności nerek – przewlekłe zapalenie tkanki śródmiąższowej z naciekami limfo-monocytarnymi, zanik cewek. Różnie nasilone włóknienie. Częste szkliwienie kłębuszków Stopień zaawansowania niewydolności nerek i rokowanie zależą przede wszystkim od zmian w śródmiąższu, niezależnie od choroby podstawowej.

Na postęp pnn wpływa: Wiek zachorowania/czas trwania choroby Charakter choroby podstawowej !! Białkomocz !! Nadciśnienie tętnicze Zaburzenia gospodarki lipidowej Dieta z dużą zawartością białek (fosforanów)

Pacjenci z SNN (dializowani) Przyczyny PNN i SNN u dzieci wg. danych włoskich ItalKid. Dane dotyczą 1197 pacjentów   Przyczyna Pacjenci z PNN Pacjenci z SNN (dializowani) % Hipodysplazja z wadą układu moczowego bez wady układu moczowego 43,6 13,9 27,1 12,5 Pęcherz neurogenny 3,7 3,0 Przewlekłe kłębuszkowe zapalenia nerek* 6,9 15,3 Zespół hemolityczno-mocznicowy 3,6 3,4 Torbielowatość nerek 5,0 Nefronoftyza 8,0 Zespół Alporta 1,5 Martwica kory (okołoporodowa) 4,1 Cystynoza 1,8 Idiopatyczne śródmiąższowe zapalenie nerek 2,0 Nieznane 3,3 4,3

Stadia przewlekłej niewydolności nerek Stage I Kidney damage with normal or  GFR Stage II Kidney damage with mild GFR Stage III Moderate GFR Stage IV Severe GFR Stage V Kidney failure The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative has defined chronic renal disease according to the patient’s GFR.1 Increased rates of adverse events occur below an estimated GFR of 60 mL/min/1.73m2, which approximates to a serum creatinine concentration of > 1.5 mg/dL in the general population.2 National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classfication, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1–S266. Available from: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/toc.htm McCullough PA. Beyond serum creatinine: defining the patient with renal insufficiency and why? Rev Cardiovasc Med 2003;4(Suppl 1):S2–S6. 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 Glomerular filtration rate (mL/min/1.73m2) National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1–S266

Stadia rozwoju pnn Przewlekła choroba nerek – podwyższony lub prawidłowy GFR Utajona pnn – GFR < 80 ml/min/1,73 m2 - bez objawów klinicznych. W stanach ciężkiego stresu metabolicznego mogą pojawiać się objawy Wyrównana pnn – GFR 30 – 70 ml/min/1,73 m2. Objawy niewielkie. Nasilenie objawów w przypadku stresu metabolicznego Niewyrównana pnn – GFR 15-30 ml/min/1,73 m2. Objawy kliniczne wyraźne, ale chory może być jeszcze leczony zachowawczo Schyłkowa niewydolność nerek – GFR < 15 ml/min/1,73 m2. Życie chorego jest niemożliwe bez leczenia nerkozastępczego

Toksyny mocznicowe Substancje, których nadmiar w ustroju pojawiający się w wyniku trwania pnn ma związek z występowaniem objawów klinicznych mocznicy. Powstają w wyniku: upośledzonego wydalania przez nerki zwiększonego wytwarzania przenikania przez ściany przewodu pokarmowego (endotoksyny)

Toksyny mocznicowe Mocznik, kreatynina, kwas moczowy Kwas guanidynobursztynowy, metyloguanina Aminokwasy – siarczan indoksylu. Pochodzi z tryptofanu z diety i jest wchłaniany w przewodzie pokarmowym. Normalnie wydalany przez nerki, w pnn gromadzi się i uszkadza cewki bliższe, stymuluje TGF-1. Zahamowanie wchłaniania siarczanu indoksylu (kremezin) zwalnia postęp pnn (dane doświadczalne) Polipeptydy, poliaminy, kwasy organiczne Hormony: PTH, STH, insulina, renina Beta-2 mikroglobulina Elektrolity: Na, K, P, Mg Woda

Objawy pnn Poliuria, nykturia Zaburzenia zagęszczania moczu Kwasica metaboliczna Niedobór wzrostu Niedożywienie Retencja produktów przemiany azotowej Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej Niedokrwistość Nadciśnienie tętnicze Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego Zapalenie błon śluzowych Polineuropatia, zaburzenia czynności OUN Hiperinsulinizm, skaza krwotoczna, zaburzenia odporności

Układ krwiotwórczy/krzepnięcia Niedokrwistość Niedobór względny erytropoetyny Zaburzenia wchłaniania Fe Obniżona zdolność wiązania Fe Niedobór kwasu foliowego, wit B Straty krwi Krwawienia mocznicowe : m.in. zaburzona funkcja płytek

Układ krążenia Kardiomiopatia mocznicowa Zaburzenia kurczliwości mięśnia serca Zaburzenia rytmu Zapalenie osierdzia Nadciśnienie tętnicze Niewydolność krążenia Wcześniejszy rozwój miażdżycy

Badania Ocena nasilenia zaburzeń: Mocz badanie ogólne (c.wł, białkomocz, zmiany w osadzie) Bilans płynów – zależnie od stopnia niewydolności, co 3 -1 mies. Ocena ciśnienia tętniczego – RR około 50 centyla dla płci i wieku Jonogram, gazometria Niedokrwistość- morfologia, gospodarka Fe-poziom Fe, TiBC, wyliczenie WWT- wskaźnika wysycenia transferyny (powinien być ok. 35%) EKG, ECHO serca

Przewlekła niewydolność nerek  1  hydroksylazy retencja fosforanów  1,25(OH)2D3 oporność kości na PTH Ca 2+ nadczynność przytarczyc  CaSR  VDR

Układ kostny Rozwój osteodystrofii mocznicowej Retencja fosforanów Zaburzenia metabolizmu witaminy D3 Wzrost wydzielania PTH Zmniejszenie wrażliwości tkanek na PTH Retencja glinu w tkankach Kwasica metaboliczna

Osteodystrofia nerkowa z wysokim obrotem kostnym z niskim obrotem kostnym nadczynność przytarczyc ciężka (osteitis fibrosa) umiarkowana osteomalacja adynamiczna choroba kości postać mieszana osteodystrofii (nadczynność przytarczyc + osteomalacja)

Objawy osteodystrofii nerkowej Bóle kostne Złamania Zwapnienia okołostawowe Deformacje kości Obwodowa miopatia Złuszczenia przynasad głów kości udowych Opóźnienie wzrastania

Diagnostyka zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej Badania obrazowe Badania RTG Badania gęstości kości Badania biochemiczne Jonogram, PTH, metabolity witaminy D Biochemiczne parametry przemiany kostnej Biopsja kości – tylko w trudnych przypadkach klinicznych

Leczenie zachowawcze pnn Wyrównanie zaburzeń metabolicznych Zwolnienie postępu pnn Przygotowanie do leczenia nerkozastępczego

Leczenie renoprotekcyjne – zwolnienie postępu niewydolności nerek Lekami z wyboru są leki blokujące układ RAA tj. inhibitory konwertazy angiotensyny i blokery AT-1 Leczenie ma na celu: zmniejszenie białkomoczu poprzez zmniejszenie hiperfiltracji obniżenie ciśnienia tętniczego Do leczenia renoprotekcyjnego można też zaliczyć stosowanie odpowiedniej diety i ewentualnie stosowanie ketoanalogów czyli aminokwasów pozbawionych grup aminowych

Kwasicę metaboliczną wyrównujemy całkowicie do poziomu HCO3 – 22 mmol/l, niepełna korekcja (do HCO3 - 18 mmol/l) tylko gdy niewyrównana hipokalcemia Zmodyfikowana receptura na mieszankę Shohla: Acidi citrici 19,6 Natrii citrici 28,0 Aquae dest. ad 200,0 M.f. solutio Dajemy kilka dawek na dobę, dawka dobierana indywidualnie, max 50 ml/m2 powierzchni ciała

Leczenie osteodystrofii nerkowej Stosowanie leków wiążących fosforany w przewodzie pokarmowym Stosowanie aktywnych metabolitów witaminy D Zapobiegania kwasicy metabolicznej Dawki leków dobieramy indywidualnie, tak by utrzymać: stężenie PTH w granicach 50-150 pg/ml w PNN; 150-250 pg/ml w SNN stężenie Ca między 9,2-9,6 mg/dL stężenie P między 2,5-5,5 mg/dL Ca x P mniej niż 55 mg2/dL2

Preparaty wiążące fosforany w przewodzie pokarmowym UWAGA!! Wszystkie preparaty muszą być podawane z jedzeniem. Podawane między posiłkami nie zmniejszają stężenia P, a preparaty zawierające Ca powodują hiperkalcemię Węglan wapnia Octan wapnia Przy dłuższym podawaniu, szczególnie u pacjentów, którzy zakończyli wzrastanie powodują hiperkalcemię Nowe preparaty Chlorowodorek sevelameru (RenaGel) – zatwierdzony przez FDA Inne: węglan lantanu, cytrynian sodowo-żelazowy

Metabolity witaminy D Metabolit Vit D Okres półtrwania Vit D3 - cholekalciferol tygodnie - miesiąc Vit D2 – ergokalciferol 25-OH-D - kalcifediol 14-16 dni Dihydrotachysterol tygodnie 1(OH)-D - alfakalcidol 24 godziny 1,25 (OH)2D3 - kalcitriol 4 – 6 godzin

Wybór preparatu Preparaty o długim okresie półtrwania u pacjentów z prawidłową lub nieznacznie zaburzoną funkcją nerek, szczególnie jeśli niesubordynowani i bez epizodów hiperkalcemii W przewlekłej niewydolności nerek alfakalcidol lub kalcitriol U małych dzieci chętniej stosowane preparaty w postaci roztworu

Obecnie w postaci roztworów do dyspozycji są: Vit D3, dichydrotachysterol (A.T. 10 f-my Bayer, Tachystin f-my Ankerpharm), kalcifediol (Devisol-25 f-my Instytut Farmaceutyczny), alfakalcidol (tylko firmy Leo) Alfakalcidol w postaci kapsułek a 0,25 g i 1,0 g Kalcitriol (Rocartrol)

Nowe metabolity witaminy D Działają mniej hiperkalcemizująco (wiążą się słabiej z białkami wiążącymi - DBP, silniej z receptorem - VDR, mają zmienione powinowactwo do różnych elementów odpowiadających wit.D - VDREs) 22-oxacalcitriol (OCT) Paricalcitol Doxercalciferol

Kalcimimetyki Związki, które stymulują receptor CaSR podobnie do Ca. Hamują sekrecję PTH, nie powodując hiperkalcemii

Leczenie Leczenie hipotensyjne: inhibitory konwertazy angiotensyny, beta-blokery, blokery kanałów wapniowych, diuretyki petlowe, jeśli dochodzi do retencji sodu i wody Wyrównywanie zaburzeń jonowych Wyrównywanie kwasicy metabolicznej – NaHCO3 lub mieszanka Sholla Niedokrwistość – preparaty Fe, witaminy B comp, kwas foliowy ok.1 mg/dobę, likwidowanie krwawień utajonych, ognisk stanu zapalnego. W razie braku efektu włączenie erytropoetyny Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej- dieta z ograniczeniem fosforanów, leki wiążące fosforany w przewodzie pokarmowym, aktywne metabolity witaminy D W razie zaburzeń wzrastania – leczenie hormonem wzrostu

Wskazania do rozpoczęcia dializoterapii Kliniczne  RR oporne na leczenie Obrzęki oporne na leczenie Zapalenie osierdzia Świąd mocznicowy Neuropatia mocznicowa Zahamowanie wzrostu Niedożywienie Zaburzenia oporne na leczenie zachowawcze Biochemiczne GFR 10-15 ml/min/1,73 m2  mocznika > 150 mg/dL, mimo leczenia dietetycznego Hiperkaliemia, hiponatremia, kwasica metaboliczna oporne na leczenie zachowawcze

Dostęp naczyniowy do hemodializ u dzieci Przetoki tętniczo-żylne zewnętrzne 1973 – przetoka Scribnera Przetoki tętniczo-żylne wewnętrzne 1966 - Przetoka Cimino-Bresci 1990- przetoka z podskórnym przemieszczeniem żyły odłokciowej Cewniki do HD 1991- jedno i dwuświatłowe, czasowe 1992- cewniki typu Perm-Cath – do długiego stosowania