Patomechanizmy powstawania Obrzęków

Definicja: Obrzmienie tkanek na skutek patologicznego nagromadzenia płynu w przestrzeni śródmiąższowej

Definicja (2) Obrzęki są klinicznym obrazem zwiększenia przestrzeni wodnej pozakomórkowej

Dlaczego są takie ważne?

Widoczne na „pierwszy rzut oka” w badaniu klinicznym Często świadczą o poważnych zaburzeniach funkcjonowania organizmu

Jak powstają obrzęki?

Dwa mechanizmy: Niewydolność wydalnicza nerek w stosunku do sodu i wody (przewodnienie) Zaburzenie na poziomie naczyń włosowatych powodujące ucieczkę wody i elektrolitów z łożyska naczyniowego do przestrzeni śródmiąższowej.

Przestrzenie wodne w organiźmie

Przestrzenie wodne w organiźmie Przestrzeń wewnątrzkomórkowa

Przestrzenie wodne w organiźmie Przestrzeń wewnątrzkomórkowa Przestrzeń zewnątrzkomórkowa

Przestrzenie wodne w organiźmie Przestrzeń wewnątrzkomórkowa Przestrzeń zewnątrzkomórkowa Przestrzeń wewnątrznaczyniowa Przestrzeń zewnatrznaczyniowa (śródmiąższowa)

Przestrzenie wodne w organiźmie Przestrzeń wewnątrzkomórkowa Przestrzeń zewnątrzkomórkowa Przestrzeń wewnątrznaczyniowa Przestrzeń zewnatrznaczyniowa (śródmiąższowa) Przestrzeń transcelularna (tzw. „trzecia’)

Wymiana płynów Między przestrzeniami wodnymi odbywa się ciągła wymiana wody i rozpuszczalnych w niej substancji organicznych i nieorganicznych.

Jak krąży płyn? Powiązanie sodu i wody Sód jako główny kation przestrzeni zewnątrzkomórkowej „pociąga” za sobą wodę.

Jak krąży płyn? Ciśnienie hydrostatyczne Ciśnienie osmotyczne Ciśnienie onkotyczne (koloidoosmotyczne) Przepuszczalność naczyń Drenaż limfatyczny

Powstawanie obrzęków będzie więc wynikiem: Wzrost ciśnienia hydrostatycznego (zastój żylny) Zmniejszenie ciśnienia onkotycznego osocza (hipoproteinemia) Wzmożona przepuszczalność naczyń Utrudniony odpływ limfy

Obrzęki = zmniejszenie efektywnej objętości krwi tętniczej Pobudzenie baroreceptorów (aorta, zatoka tętnicy szyjnej) i receptorów objętościowych (serce, płuca, nerki) Uruchamiane są mechanizmy adaptacyjne

Mechanizmy adaptacyjne Aktywacja układu RAA Sekrecja wazopresyny (ADH) Redukcja wydzielania przedsionkowego peptydu natriuretycznego (ANP) Pobudzenie układu współczulnego

Mechanizmy adaptacyjne Błędne koło Prowadzą do zatrzymania sodu i wody w nerkach. Zwiększenie objętości krwi zwłaszcza w obszarze żylnym. Wzrost ciśnienia hydrostatycznego Nasilenie ucieczki płynu z łożyska naczyniowego Zwiększenie obrzęków

Podział kliniczny obrzęków Obrzęki miejscowe Obrzęki uogólnione

Obrzęki miejscowe Pochodzenia żylnego Zatkanie = zakrzepica Ucisk z zewnątrz (guz, ciąża) Niewydolność zastawek (zespół pozakrzepowy) U osób unieruchomionych lub z unieruchomionymi kończynami. Fizjologicznie np. podczas długiego lotu samolotem

Obrzęki miejscowe Pochodzenia zapalnego Uszkodzenie tkanek (urazy, zakażenia, niedokrwienie, ukąszenia przez owady) Uwolnienie tzw. Mediatorów zapalenia ( histamina, bradykinina)

Obrzęki miejscowe Pochodzenia zapalnego Mediatory zapalenia uszkadzają śródbłonek i zwiększają jego przepuszczalność. Płyn przenikający zawiera dużo białka (wysiek), które dodatkowo „wysysa” płyn z naczynia.

Obrzęki miejscowe Pochodzenia zapalnego Obrzękowi tkanek towarzyszą klasyczne cechy zapalenia: Color, calor, dolor

Obrzęki miejscowe Pochodzenia limfatycznego (obrzęk limfatyczny) Utrudniony odpływ limfy: Wrodzone anomalie naczyń chłonnych Zatkanie (pasożyty- filarie, nicienie) -słoniowacizna Uszkodzenie po zabiegach (np. rak sutka) Ucisk z zewnątrz (nowotwory)

Obrzęki miejscowe Pochodzenia limfatycznego (obrzęk limfatyczny) W odróżnieniu od obrzęków żylnych zawsze obejmuje palce Po pewnym czasie obrzęk staje się twardy i nie poddaje się uciskowi (gromadzenie się tkanki włóknistej)

Obrzęki miejscowe Pochodzenia alergicznego (uczuleniowe) Podobnie jak w zapaleniu zwiększona przepuszczalność naczyń (histamina) Nie występuje ból, mniejsze zaczerwienienie W wysięku dużo białka i eozynofilów

Obrzęki miejscowe Pochodzenia alergicznego Obrzęk naczynioruchowy (Quinckego) Silny wyrzut histaminy po kontakcie z alergenem Obrzęk pojawia się nagle i utrzymuje się krótkotrwale Wargi, powieki, gardło, nagłośnia(!!)

Obrzęki miejscowe Pochodzenia alergicznego Obrzęk naczynioruchowy (Quinckego) Przyczyną mogą być: kw. acetylosalicylowy, AC inhibitory, inne subst. alergizujące (IgE) Często przyczyna nieznana

Obrzęki miejscowe Pochodzenia alergicznego Wrodzone postacie obrzęku naczyniowego: Niedobory inhibitora składowej CI układu dopełniacza

Obrzęki uogólnione Pochodzenia sercowego Niewydolność serca Prawokomorowa – obrzęki obwodowe Lewokomorowa – obrzęk płuc

Obrzęki uogólnione Pochodzenia sercowego Przewlekła zastoinowa niewydolność krążenia – spadek efektywnej objętości krwi tętniczej (centralizacja krążenia = pogorszenie perfuzji nerek) - mechanizmy adaptacyjne – retencja sodu i wody w nerkach Zastój żylny – wzrost ciśnienia żylnego – utrudnienie resorbcji

Obrzęki uogólnione Pochodzenia sercowego Ostra niewydolność lewokomorowa (np. po zawale) Ostry kardiogenny obrzęk płuc!! Stan zagrożenia życia!!

Obrzęki uogólnione Pochodzenia wątrobowego Klinicznie występują w postaci uogólnionych obrzęków i wodobrzusza Głownie w przypadku niewydolności wątroby i (lub)marskości

Obrzęki uogólnione Pochodzenia wątrobowego Przyczyny: Upośledzenie produkcji białek – hipoalbuminemia - obniżenie ciśnienia onkotycznego osocza Upośledzenie inaktywacji aldosteronu, toksyn i innych białek

Obrzęki uogólnione Pochodzenia wątrobowego Przyczyny: Nadciśnienie wrotne – gromadzenie płynu w jamie otrzewnej (wodobrzusze) Nadciśnienie wrotne powoduje również hipoperfuzję nerek = Odruch wątrobowo- nerkowy

Obrzęki uogólnione Pochodzenia wątrobowego Zaburzenia wątrobowe często idą w parze z zaburzeniami nerek (tzw. zespół wątrobowo-nerkowy o nie do końca jasnej etiologii) Prawdopodobnie poprzez „mechanizmy adaptacyjne”

Obrzęki uogólnione Pochodzenia nerkowego Retencja sodu i wody (niewydolność nerek, kłębuszkowe zapalenia nerek) = zmniejszenie ilości moczu Zwiększona przepuszczalność naczyń (kłębuszkowe zapalenia nerek) Urtata białka z moczem (zespół nerczycowy)

Obrzęki uogólnione Niedobór białek Niedostateczna podaż( głód, anorexia) Utrata białka przez przewód pokarmowy (złe trawienie, złe wchłanianie) Nerki (zespół nerczycowy) Skórę (oparzenia, owrzodzenia)

Obrzęki uogólnione Niedobór białek cd. Upośledzona biosynteza białek (upośledzenie białkotwórczej czynności wątroby) Wzmożony katabolizm białek (wyniszczenie nowotworowe, ciężkie posocznice, nadzczynność tarczycy)

Obrzęki uogólnione U ciężarnych Zwiększone wytwarzanie prostaglandyn powoduje rozszerzenie naczyń – zmniejszenie efektywnej objętości krwi tętniczej – mechanizmy adaptacyjne - obrzęk

Obrzęki uogólnione Niedobór witaminy B1 Tzw. Mokra postać choroby Beri-Beri Rozległe obrzęki tkanki podskórnej i narządów wewnętrznych Zaburzenia gospodarki węglowodanowej i białkowej wtórne do zaburzeń regulacji nerwowej

Obrzęki Różnicujemy z: Obrzęk śluzowaty (niedoczynność tarczycy) – po ucisku palcem nie pozostaje wgłębienie jak w pozostałych obrzękach „Obrzęk” tłuszczowy – zwiększenie obwodu ud przez podściółkę tłuszczową i współwystępujący obrzęk limfatyczny. Nie obejmuje stóp.