ZASADY LECZENIA KRWIĄ I SKŁADNIKAMI KRWI Dr n. med. Maciej Gontarewicz Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych

Przetoczenie a przeszczepienie Przetoczenie: uzupełnienie niedoboru składników krwi bez trwałej modyfikacji organizmu biorcy. Przeszczepienie: ustanowienie w organizmie biorcy wytwarzania komórek i ich produktów trwale zmieniające organizm biorcy. W sensie technicznym może polegać na przetoczeniu komórek.

Rewolucja w transfuzjologii Od kilkunastu już lat wiadomo, że poza wyjątkami nie występuje jednoczesny niedobór wszystkich składników krwi. W związku z tym u poszczególnego chorego uzupełnia się tylko ten niedobór, który rzeczywiście występuje i jest spowodowany niedostatecznym wytwarzaniem. Oznacza to praktycznie nieobecność wskazań do przetaczania krwi pełnej.

Ilość i częstość przetaczania Ilość przetaczanego składnika krwi zależy od natężenia jego niedoboru u chorego oraz od szybkości narastania niedoboru. Częstość przetaczania zależy od czasu przeżycia lub czasu półtrwania danego składnika. Krwinki czerwone można przetaczać nawet raz na miesiąc i rzadziej, krwinki płytkowe 2 razy w tygodniu lub częściej. Granulocyty codziennie.

PODSTAWY PRAWNE Ustawa z dnia 22 sierpnia 1997r. o publicznej służbie krwi (z późniejszymi zmianami – ostatnia we wrześniu 2003r.) Rozporządzenia MZ Zalecenia: Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania jej składników i wydawania, obowiązujące w jednostkach organizacyjnych publicznej służby krwi. Instytut Hematologii i Transfuzjologii Warszawa, 2006

ROZWIĄZANIA W Polsce krew do przetoczenia wolno pobierać i przetwarzać wyłącznie w placówkach publicznej służby krwi. Następnie te placówki udostępniają składniki krwi placówkom leczniczym za opłatą, której wysokość określa rokrocznie Minister Zdrowia. W placówkach leczniczych są Pracownie Serologii i Banki Krwi, które pośredniczą pomiędzy oddziałami, w których przetacza się składniki krwi, a placówkami publicznej służby krwi. Nie obejmuje pobierania komórek do przeszczepienia i ich usuwania w celach leczniczych, co jest regulowane oddzielnie.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA Z DNIA 19 WRZEŚNIA 2005R. W sprawie określenia sposobu i organizacji leczenia krwią w zakładach opieki zdrowotnej, w których przebywają pacjenci ze wskazaniami do leczenia krwią i jej składnikami

Określa odpowiedzialność personelu: lekarzy za a) ustalenie wskazań do przetoczenia b) identyfikację biorcy i kontrolę dokumentacji przed przetoczeniem c) zabieg przetoczenia d) dokumentację przetoczenia w historii choroby e) opis ewentualnych powikłań;

Określenie zadań lekarzy i pielęgniarek (położnych) związanych z przetaczaniem: przygotowanie zamówień (tylko lekarz) pobranie próbek poinformowanie biorcy o ryzyku i korzyściach przetoczenia (lekarz) identyfikacja biorcy i kontrola dokumentów przed przetoczeniem obserwacja biorcy w trakcie i po przetoczeniu

Organizacja leczenia w oddziałach szpitalnych Brak zgody na przetoczenie wymaga pisemnego oświadczenia chorego; wpis do historii choroby grupy krwi wymaga pisemnego podpisu dwu osób w zagrożeniu życia lekarz może podjąć decyzję o przetoczeniu zgodnej grupowo KKCz lub KPK przed wykonaniem próby zgodności

Zabieg przetoczenia warunki: Przetoczenie rozpocząć nie później niż 30 min po dostarczeniu krwi z banku; nie można przetaczać 1 jednostki KPK lub KKCz dłużej niż 4 godziny, KKP i osocza nie dłużej niż 30 minut; po odłączeniu nie można ponownie toczyć odłączonej jednostki krwi lub jej składnika i używać tego samego zestawu do przetaczania przez 1 zestaw można przetoczyć 4 jednostki krwi lub jej składników; przez zestaw po krwi nie można toczyć płynów infuzyjnych; po przetoczeniu pojemniki i zestawy przechowuje się w specjalnie do tego przeznaczonej chłodni w temp. 2-6° przez 5 dni.

Zabieg przetoczenia warunki c.d: Lekarz odpowiedzialny za przetoczenie powinien być obecny podczas rozpoczynania przetaczania kolejnych pojemników; lekarz lub wyznaczona przez niego pielęgniarka (położna) są obowiązani do obserwacji pacjenta podczas przetoczenia i 12 godzin po jego zakończeniu; przetoczenia „ ambulatoryjne”- pacjent może być zwolniony wcześniej na podstawie wpisu w książce transfuzyjnej

POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWE WCZESNE: reakcje hemolityczne, zakażenia bakteryjne, odczyny anafilaktyczne, ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc (TRALI), duszność poprzetoczeniowa, niehemolityczne reakcje gorączkowe, wysypka

POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWE PÓŹNE: reakcje hemolityczne, poprzetoczeniowa skaza małopłytkowa, poprzetoczeniwa choroba przeszczep przeciwko biorcy (TA - GvHD), przeniesienie zakażeń wirusowych.

Zasady dobierania krwi do przetoczenia Do przetoczenia wybiera się krew zgodną w układzie ABO i antygenu D układu Rh z biorcą, pacjentom z niedokrwistością autoimmunohemolityczną typu ciepłego dobiera się krew zgodną fenotypowo w układzie Rh i antygenu K z układu Kell, dziewczętom i kobietom do okresu menopauzy wskazane jest dobieranie krwi Kell ujemnej (K-) w ramach profilaktyki konfliktu serologicznego (biorczyniom Kell + można przetaczać krwinki K+)

Zasady dobierania krwi do przetoczenia cd biorcom, u których wykryto przeciwciała odpornościowe, lub mieli je w przeszłości dobiera się krew niezawierającą odpowiednich antygenów, zgodną fenotypowo w układzie Rh i Kell, dobieranie krwi dla noworodków do przetoczeń wymiennych określone jest w medycznych zasadach działania jednostek służby krwi

Zasady dobierania krwi do przetoczenia cd Dopuszcza się przetoczenia KKCz grupy O pacjentom innej grupy krwi w następujących okolicznościach: stany zagrożenia życia przy braku krwi jednoimiennej, brak zgodnej krwi jednoimiennej dla biorcy z alloprzeciwciałami odpornościowymi, trudności w oznaczaniu grupy ABO, brak krwi Rh ujemnej i jednocześnie jednoimiennej w układzie ABO, dopuszcza się przetaczanie KKCz grupy A lub B biorcy AB gdy brak jest krwi jednoimiennej.

ROZPORZĄDZENIE WESZŁO W ŻYCIE DNIA 19 PAŹDZIERNIKA 2005 R.

POSTĘPOWANIE PRZED PRETOCZENIEM PREPARATU KRWIOPOCHODNEGO: Podjęcie decyzji o toczeniu – lekarz leczący; Ustalenie grupy krwi pacjenta (biorcy); a) z wiarygodnej dokumentacji, b) ponowne oznaczenie; Wykonanie próby zgodności tzw. „krzyżówki” (preparaty erytrocytarne i zawierające erytrocyty)

UKLADY GRUPOWE KRWI UKŁADY ERYTROCYTARNE UKŁADY LEUKOCYTARNE UKŁADY PŁYTKOWE

UKŁADY GRUPOWE ERYTROCYTÓW A B O ( A,B, AB, O) Rh ( Rh+, Rh (-) Kell (K+, K(-) Duffy (Fya, Fy b, Fy a+b+, Lewis (Lea, Leb, brak antygenu: Lea-b-) Kidd (Jka, Jkb) MNSs (Ms, MNSs, MSs, MNs, MSs, MNs) P (P1, P2)

UKŁAD GRUPOWY Rh Rh + ZAWSZE ZAWIERA ANTYGEN D RH - (UJEMNY) brak antygenu D (oznaczamy d ) pozostałe antygeny układu Rh : Cc Ee

UKŁAD GRUPOWY Rh Za jego wystąpienie odpowiadają 2 geny strukturalne na chromozomie I, nieaktualna jest teoria trójgenowa. Występują tylko geny: RH D RH CE Stąd obecny zapis DCE (brak antygenu D zapisujemy jako d ) antygeny C c E e są różnymi antygenami i ich obecność może powodować immunizacje biorcy krwi.

POSTĘPOWANIE PRZY ŁÓŻKU CHOREGO Identyfikacja pacjenta (biorcy); Potwierdzenie danych pacjenta z zapisami na wyniku próby zgodności: Kontrola preparatu - zgodność opisu na etykiecie z wynikiem próby zgodności; Ocena makroskopowa preparatu oraz stanu technicznego opakowania (pojemnika); Ocena stanu aparatu do przetaczania - całości opakowania, rodzaju aparatu: z filtrem, lub bez filtru, filtr dodatkowy (przyłóżkowy)

OGRZEWANIE PREPARATU W specjalnych podgrzewaczach przepływowych (między pojemnikiem a pacjentem); Tylko w sytuacji konieczności szybkiego przetoczenia! Maksymalna szybkość przetaczania dorośli do 50 ml/min dzieci do 15 ml/min

PREPARATYKA KRWI

OZNAKOWANIE PREPARATU (etykieta umieszczana na pojemniku) Nazwa placówki, w której otrzymano preparat; Nazwa preparatu np..” Koncentrat Krwinek Czerwonych lub skrót KKCz” Grupa układu ABO i Rh (słownie ”Rh dodatni” lub „Rh ujemny”); w Polsce dodatkowo kod kolorowy – A – niebieski, B – czerwony, AB – żółty, 0 – biały w ramce. Inne oznaczone antygeny krwinek czerwonych i innych; Nr preparatu (odpowiadający numerowi donacji) Ilość preparatu; Rodzaj płynu konserwującego; Data pobrania ; Data ważności; Informacje ,dotyczące wyników badań w kierunku nosicielstwa kiły i chorób wirusowych(umieszcza się dopiero po wykonaniu testów); Wskazówki (np. toczyć natychmiast)

TERMINY PRZECHOWYWANIA: krew pełna i KKCz w temp. 2 -6 °C Roztwór CPDA krew pełna i KKCz 35 dni Roztwór CPD krew pełna i KKCz 21 dni Roztwór ACD krew pełna i KKCz 21dni (obecnie używany w preparatyce plazmaferezy manualnej i automatycznej) Roztwory wzbogacające (uzupełniające): ADSOL, AS-2, SAGM (zawieraja chlorek sodowy, adeninę, glukozę, mannitol lub cytrynian trójsodowy mannitol, dwuwodorofosfonian sodowy lub guanozynę), objętość tych roztworów waha się od 80 do 110 ml. Umożliwia to przechowywanie KKCz do 42 dni.

WSKAZÓWKI I WYTYCZNE PRZETACZANIA KRWI CHORYM Z PRZEWLEKŁĄ NIEDOKRWISTOŚCIĄ Czynniki do rozwagi: -Naturalny przebieg choroby, -Przewidywane przeżycie, -Nagłość rozwoju niedokrwistości, -Fizjologiczne mechanizmy adaptacyjne, -Wydolność krążeniowo-płucna, -Współistnienie zmian niedokrwiennych, -Skargi i objawy związane z niedoborem Hb, -Wartości Hb i Ht,

WSKAZÓWKI I WYTYCZNE PRZETACZANIA KRWI CHORYM Z PRZEWLEKŁĄ NIEDOKRWISTOŚCIĄ (cd) Podjęcie decyzji -Oddzielna analiza każdego przypadku -Odrębne uzasadnienie każdej jednostki Krytyczny poziom Hb/Ht 8g/dl / 0,24 (w granicach od 7 g/dl / 0,21 do 9g/dl /0,27

PREPARATY KRWIOPOCHODNE (erytrocytarne) Krew pełna konserwowana (KPK) Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) Koncentrat krwinek czerwonych z roztworem wzbogacającym (KKCz/RW) Koncentrat krwinek czerwonych z roztworem wzbogacającym, pozbawiony kożuszka leukocytarno-płytkowego (KKCz/RW-bez. Koż. L. pł.) Koncentrat krwinek czerwonych - otrzymany metodą aferezy (automatyczną) (KKCz-Af.) Przemywany koncentrat krwinek czerwonych (PKKCz) Ubogoleukocytarny koncentrat krwinek czerwonych (UKKCz) Mrożony koncentrat krwinek czerwonych (MKKCz) Napromieniony koncentrat krwinek czerwonych (NKKCz) preparaty na zamówienie np. krew uniwersalna (krwinki O Rh( -) w osoczu AB)

KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH (KKP) 1 jednostka KKP to krwinki płytkowe uzyskane z 1 jednostki krwi pełnej. 1 j. KKP zawiera 0,45 – 0,95 x 1011 średnio 0,70 x 10 krwinek płytkowych, zawieszona jest w ok. 50 ml osocza oraz zwykle jest zanieczyszczona przez 0,05-1,0x 109 leukocytów i 0,2-1,0 x 109 erytrocytów. Liczby składników komórkowych zależą od sposobu preparatyki.

KKP- Wskazania do stosowania Małopłytkowość: liczba płytek < 10 000/µl - objawy skazy małopłytkowej, - stan kliniczny – współistniejące zaburzenia osoczowe i naczyniowe krzepnięcia przy wyższej, ale obniżonej liczbie płytek.

KONCENTRATY KRWINEK PŁYTKOWYCH Koncentrat krwinek płytkowych(KKP) - otrzymany metodą manualną, Zlewany koncentrat krwinek płytkowych (Zl.KKP), Koncentrat krwinek płytkowych- otrzymywany metodą aferezy (automatyczną) (KKP-Af.) Ubogoleukocytarny koncentrat krwinek płytkowych (UKKCz) Mrożony koncentrat krwinek płytkowych (MKKP), Uniwersalny koncentrat krwinek płytkowych (Uniw.KKP), Przemywany koncentrat krwinek płytkowych (PKKP), Napromieniany koncentrat krwinek płytkowych (NKKP)

KKP - Terminy ważności: w temp 20-24°C w mieszadle KKP w pojemnikach zwykłych - do 3 dni; KKP w pojemnikach „oddychających” - do 5 dni; Preparaty krwinek płytkowych zlewane przechowywane w temp 20 -24 °C otrzymywane: - met. zamkniętą 5 dni (dzień pobrania najstarszej jednostki liczy się jako dzień 0); - metodą otwartą 6 godzin od zakończenia preparatyki. Metodą aferezy (automatyczną, z separatora) – met. otwartą – przez 24 godziny; - zamkniętą, w pojemniku „oddychającym” – 5 dni. Przemywany KKP – 2 godziny od zakończenia preparatyki

Standardowe dawki krwinek płytkowych Niemowlęta – 10 ml KKP na kg m.c. Dzieci - 1 jednostka KKP na każde 10-15 kg m.c. Dorośli - KKP zlewany (5–jednostek) albo 1 preparat KKP-Af.

KONCENTRAT GRANULOCYTARNY (KG) Zawiera zawieszone w osoczu granulocyty otrzymane przy użyciu separatorów komórkowych od jednego dawcy (po stymulacji czynnikiem wzrostu) w ilości ≥3-7 x1010 zanieczyszczone leukocytami, krwinkami czerwonymi oraz 3-7 x 1011 krwinek płytkowych. Obecnie stosowany jedynie wyjątkowo jednocześnie z antybiotykami w zakażeniach w przebiegu leukopenii. Może wywoływać szybką alloimmunizację. Zawsze wymaga napromienienia! Przetaczać po wykonaniu próby zgodności z krwinkami dawcy KG. Przechowywać w temp. 20o-24o C

KONCENTRAT GRANULOCYTARNY (KG) cd Termin ważności: zaleca się toczyć natychmiast, Dopuszcza się przechowywanie w temp. 20-24°C do 24 godzin od zakończenia leukaferezy. Wymaga napromienienia! Próba zgodności (zanieczyszczenie erytrocytami)

KONCENTRAT GRANULOCYTARNY (KG) cd Wskazania do stosowania: - ciężka neutropenia z posocznicą,w sytuacji nieskutecznego leczenia antybiotykami

PREPARATY OSOCZOWE Osocze świeżo mrożone (FFP), Osocze mrożone, osocze pozbawione czynnika VIII (osocze bez cz.VIII), Krioprecypitat, Osocze odpadowe.

Krioprecypitat Jest to frakcja krioglobulin uzyskana z 1 j. świeżo mrożonego osocza zagęszczona do obj. ok. 25 ml. Zawiera większość czynnika VIII, cz. von Willebranda, fibrynogen, cz. XIII i fibronektyny obecne w świeżo pobranej krwi i osoczu Przechowywanie jak FFP, Podawać po terminie karencji.

Krioprecypitat Wskazania do stosowania: Niedobory czynnika VIII (hemofilia A, choroba von Willebranda), w sytuacji kiedy niedostępne są odpowiednie preparaty osoczowych czynników krzepnięcia. Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) Niedobór i zmiany jakościowe fibrynogenu.

LEKI OSOCZOPOCHODNE (otrzymywane drogą frakcjonowania z osocza krwi) Albumina 5% i 25% Immunoglobuliny do stosowania dożylnego (różne nazwy handlowe producentów) – np. Sandoglobulina P Czynniki krzepnięcia (VIII i IX) Dystrybuowane przez apteki zgodnie z prawem farmaceutycznym.

Afereza Zabiegi usuwania bądź pobierania z krwi wybranych składników za pomocą specjalnych aparatów. Plazmafereza: usuwanie/pobieranie osocza. Erytrocytofereza: usuwanie krwinek czerwonych Płytkofereza: usuwanie/pobieranie płytek krwi Leukafereza: usuwanie/pobieranie krwinek białych Afereza komórek macierzystych: pobieranie tych komórek od dawcy.

Zabieg aferezy - pobieranie zmobilizowanych komórek macierzystych z krwi obwodowej dawcy za pomocą separatora, ale inne wyglądają tak samo.

Afereza Jako metoda otrzymywania składników krwi w stacjach krwiodawstwa (osocze, płytki, granulocyty). Jako metoda otrzymywania krwiotwórczych komórek macierzystych do przeszczepienia w ośrodkach transplantacji. Jako metoda lecznicza dla usuwania zagrażającej życiu ilości składnika krwi w ośrodkach hematologicznych.

Afereza lecznicza Plazmafereza: usuwanie osocza wraz autoprzeciwciałami w chorobach z autoagresji lub nadmiaru białka mnoklonalnego w szpiczaku, aby zmniejszyć zespół nadlepkości. Leukafereza: usuwanie komórek białaczkowych aby zmniejszyć zespół nadlepkości. Erytrocytoafereza: usuwanie nadmiaru krwinek czerwonych w czerwienicy prawdziwej.