ZAKAŻENIA OKRESU NOWORODKOWEGO M.Katarzyna Borszewska -Kornacka Klinika Neonatologii AM w Warszawie

Zakażenia wewnątrzmaciczne Zakażenia nabyte

Poziom przeciwciał u noworodków donoszonych i przedwcześnie urodzonych 1100 700 poziom IgG w surowicy (mg/100 ml) 550 IgG Levels at Birth Maternal antibody transfer begins during the later stages of pregnancy and continues until birth. Therefore, infants that are born prematurely have reduced levels of maternal IgG. This places them at increased risk of infections, including RSV. Data presented reveal that infants born at 32 and 35 weeks GA have about 50% and 60% respectively, of the maternal antibody IgG levels when compared to full-term infants. t.c. (Saxon A, Stiehm ER. In: Stiehm ER (ed). Immunologic disorders infants and children, 3rd ed. Phila, W.B. Saunders Co.,1989)

Zakażenia wewnątrzmaciczne

Bezobjawowy przebieg u noworodka najczęstszym obrazem klinicznym

Zakażenie wczesne - do 7 doby życia Zakażenie późne - po 7 dobie życia

ROZPOZNANIE ZAKAŻENIA WYWIAD POŁOŻNICZY OBJAWY KLINICZNE BADANIA LABORATORYJNE

CZYNNIKI RYZYKA niedojrzałość < 37 t.c. (<32 t.c.) punktacja wg Apgar < 5 w 5’ życia przedwczesne pęknięcie błon płodowych > 12 godz. zapalenie błon płodowych nadmierna kolonizacja pochwy (vaginosis) zmiany zapalne pochwy (vaginitis)

DROGI ZAKAŻENIA wstępująca (pęknięte błony płodowe, nieuszkodzone błony płodowe) krwiopochodna - przezłożyskowa w następstwie zabiegów diagnostycznych lub terapeutycznych (nakłucie worka owodniowego i pępowiny, szew okrężny na szyjkę macicy)

Zapalenie błon płodowych - chorioamnionitis 1 - 10 %

ZAPALENIE BŁON PŁODOWYCH M-CHORIOAMNIONITIS- MIKROBIOLOGICZNE ZAPALENIE OWODNI-obecność patogenu w płynie owodniowym C-CHORIOAMNIONITIS-KLINICZNE ZAPALENIE OWODNI-objawy kliniczne H-CHORIOAMNIONITIS-PATOMORFOLOGICZNE ZAPALENIE OWODNI-zmiany histopatologiczne w łożysku Willoughby R.E., Nelson K.B. Chorioamnionitis and brain injure. Clinics in Perinatology 2002;29:603-621

ZAPALENIE BŁON PŁODOWYCH CIEPŁOTA CIAŁA / -  37,5O C LICZBA LEUKOCYTÓW > 20 T/L TACHYCARDIA PŁODU WZMOŻONE NAPIĘCIE MACICY CUCHNĄCY PŁYN OWODNIOWY DODATNI POSIEW PŁYNU OWODNIOWEGO

DIAGNOSTYKA Posiew z ucha noworodka CRP Prokalcytonina IL-6 Wskaźnik sedymentacji erytrocytów Fibronektyna Chiesa C et al.. Clinical Chemistry 2003;49:1,60-68

DIAGNOSTYKA Leukocytoza > 34 T/L Leukopenia < 5 T/L Neutropenia < 1,5 T/L Małopłytkowość < 100 T/L Badanie łożyska i treści żołądkowej

Mycoplasma hominis > 40% Ureaplasma urealyticum 31 - 40% Streptococcus B - 10 - 20% Escherichia coli 1 - 20% Enterococcus 1 - 2% PATOGENY W PŁYNIE OWODNIOWYM

Bacteroides bivius, Peptostreptococcus, Fussobacterium sp. Gardnerella vaginalis 21 - 30% Chlamydia PATOGENY W PŁYNIE OWODNIOWYM

dodatni posiew z pochwy i szyjki macicy pęknięcie błon płodowych bakteriomocz wykładniki kliniczne i laboratoryjne DAWKA 150% WSKAZANIA DO ANTYBIOTYKOTERAPII U CIĘŻARNEJ

Zakażenie Streptococcus B

Zapobieganie zakażeniom wewnątrzmacicznym - antybiotykoterapia u matki

PROFILAKTYKA PACIORKOWIEC B ANTYBIOTYKOTERAPIA (36-40 t.c.) po identyfikacji patogenu (36-40 t.c ) przy dodatnim wywiadzie PENICILLIN G, AMPICILLIN,CLINDAMYCIN

PROFILAKTYKA PACIORKOWIEC B Profilaktyka śródporodowa nie wpływa na zakażenia okresu noworodkowego spowodowane innymi patogenami Sinha A., Yokoe D., Platt R. J Pediatr 2002;142:492-497

Zakażenia nabyte

SKALA PROBLEMU 5,2%- 30,4% 1998-2000 National Institute of Child Health and Human Development ( USA) 6215 (VLBV) 21% ( 10,6-31,7%)

CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻEŃ NABYTYCH niedojrzałość i ekstremalnie mała masa ciała dostępy naczyniowe cewniki, rurki intubacyjne, dreny sztuczna wentylacja nieuzasadniona antybiotykoterapia

CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻEŃ NABYTYCH nadmierna kolonizacja przewodu pokarmowego i skóry żywienie paranetralne i enteralne długotrwała hospitalizacja

NARASTJĄCA ANTYBIOTYKOOPORNOŚĆ *Gronkowce MRS i VRE *Enterokoki VRE *PS –oporność na karbapenemy

OPTY-NEURON-ESAC program MINISTERSTWA ZDROWIA

DROBNOUSTROJE NA ODDZIALE NOWORODKOWYM Streptococcus B E.coli Staph.epidermidis Klebsiella sp Listeria monocytogenes Enterobacter Pseudomonas Serratia marcescens Proteus Candida sp

CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH U NOWORODKÓW Z MAŁĄ URODZENIOWĄ MASĄ CIAŁA  niedojrzałość noworodka i jego układu odpornościowego  długotrwała antybiotykoterapia  długotrwałe żywienie parenteralne  zabiegi diagnostyczne i lecznicze (cewniki, dreny, sztuczna wentylacja)  steroidoterapia  stosowanie metyloksantyn  uszkodzenie naturalnych barier ustrojowych (skóra, błona śluzowa żołądka, jelit - otarcia i uszkodzenia skóry- czujniki, elektrody, sondy dożołądkowe

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH 1000g - 1500g  2 -7% 800g - 1000g  10% <800g  20% OITN  10 –28%

MATERIAŁ POBIERANY DO BADAŃ krew mocz wymazy ze śluzówek płyny ustrojowe bioptaty tkankowe

DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH mykologiczna obecność metabolitów grzybów serologiczna badania molekularne D-arabinitol hodowla mikroskopia przeciw- ciała PCR sondy genetyczne antygeny RIA LATEX ELISA

GRZYBICZE ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH MIKROROPNIE MÓZGU I MÓŻDŻKU

TERAPIA EMPIRYCZNA I PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH  Trombocytopenia ( trudna do wytłumaczenia niezależnie od dojrzałości)  <25 t.c.niezależnie od liczby trombocytów  25-27 t.c. + cefalosporyny lub karbapenemy,niezależnie od liczby trombocytów Benjamin D.K.et al. Pediatrics 2003;112 ,(3):543

MATERIAŁ POBIERANY DO BADAŃ RESPIRATOROWE ZAPALENIE PŁUC MATERIAŁ POBIERANY DO BADAŃ 121 <1250g –24-32 t.c. 29 –rtg MRCNS 15 PS 5 KL.OX 2 AC. BAUM 2 E.coli Stren.malt 1

POSOCZNICA NOWORODKOWA  Bezdech  Desaturacja  Kwasica metaboliczna  Małopłytkowość  Hiperglikemia  Obniżenie antytrombiny III

POSOCZNICA NOWORODKOWA  Wspomaganie oddechu  Katecholaminy  Leczenie antycytokinowe-Px, Insulina, Adenozyna, Białko C  Immunoglobuliny  Antytrombina III  Antybiotykoterapia empiryczna i celowana Das U.N. Med. Sci Monit 2003;9:181

Zakażenia wirusowe i pierwotniakowe u noworodków

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych 0,4/1000- 3/1000-noworodki 7,8/10 000 w Polsce- 55-60% etiologia wirusowa

Zakażenie wczesne - do 7 doby życia Zakażenie późne - po 7 dobie życia

Postaci zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

ETIOLOGIA BAKTERYJNEGO ZAPALENIA OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH Streptococcus B 44% Inne rodzaje Strept.i Staphyl. E.coli 26% Gram (-) Klebsiella p.Proteus sp., Serratia marcescens, 10% Listeria mnocytogenes 7% Inne ( Hemoph.Salm.Flavobact) 6% Citrobacter diversus

ETIOLOGIA BAKTERYJNEGO ZAPALENIA OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH Streptococcus B -typ III E.coli -K1 Listeria mnocytogenes

ETIOLOGIA BAKTERYJNEGO ZAPALENIA OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH N.meningitidis 43,5% H.influenzae 24,3% S.pneumoniae 21,3% Inne 10,9%

Zakażenie Streptococcus B 10-35% kobiet- bezobjawowe nosicielstwo

Zakażenie Streptococcus B ANTYBIOTYKOTERAPIA podczas porodu

E.coli Escherichia coli E.coli K1

Zakażenie Escherichia coli

ZAKAŻENIE LISTERIA MONOCYTOGENES DROGI ZAKAŻENIA Droga odzwierzęca Zakażona żywność Wewnątrzmaciczna ( krwiopochodna )

ZAKAŻENIE LISTERIA MONOCYTOGENES NOSICIELSTWO 1%

ZAKAŻENIE LISTERIA MONOCYTOGENES Cechy charakterystyczne 1.uogólnianie się zakażenia 2.specyfika bakterii 3.działanie listeriozyny O 4.powstawanie odległych ognisk-ropnie

ZAKAŻENIE LISTERIA MONOCYTOGENES POSTAĆ WCZESNA POSTAĆ PÓŹNA-2-4 tyg.

WARTOŚCI PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO

KLINIKA NOWORODKOWEGO ZAPALENIA OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH BARIERA KREW-MÓZG Uszkodzenie przez toksyny bakteryjne(E coli O111 B4) Hyperosmolarne płyny Czynniki genetyczne

KLINIKA NOWORODKOWEGO ZAPALENIA OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH POSTAĆ WCZESNA Pogorszenie stanu ogólnego Utrata łaknienia Żółtaczka Wymioty Zaburzenia oddychania Zaburzenia termoregulacji

KLINIKA NOWORODKOWEGO ZAPALENIA OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH POSTAĆ PÓŹNA Drgawki Drżenia Zaburzenia napięcia mięśniowego Krzyk mózgowy Śpiączka Oczopląs

Wykładniki laboratoryjne Leukocytoza > 34 T/L Leukopenia < 5 T/L Neutropenia < 1,5 T/L Małopłytkowość < 100 T/L Badanie łożyska i treści żołądkowej

Wykładniki laboratoryjne Posiew z ucha noworodka CRP Prokalcytonina Wskaźnik sedymentacji erytrocytów Fibronektyna

Wykładniki laboratoryjne Elastaza granulocytarna Haptoglobina TNF IL-6 i IL-1 IL-2 IL-8

KRYTERIA ROZPOZNANIA Wzrost bakterii w płynie mózgowo-rdzeniowym Wzrost bakterii we krwi i leukocyty w płynie > 5 mm3 Bakterie w preparacie bezpośrednim i testach serologicznych Leukocyty w płynie m-r > 5 mm3 przy antybiotykoterapii Brak bakterii w płynie m-r przy pleocytozie >100 mm3 Białko > 1000mg Glukoza poniżej 1 mmol/l

KRYTERIA ROZPOZNANIA BADANIA SEROLOGICZNE 1.test aglutynacji lateksowej;( Hemophilus inf. Strep pneumoniae .E coli, N.meningitidis) 2.immunoforeza przeciwprądowa; Str.agal,Str.pneum.Hem.inf.E.coli N.meningitidis 3.PCR

Posiew krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego Bezpośrednio z naczynia specjalne podłoże płynne -tlenowe i beztlenowe 3x wyjałowienie skóry w miejscu pobrania stosunek materiału do podłoża 1:10, 1:20 przechowywanie 35 - 36 °C

KRYTERIA ROZPOZNANIA DIAGNOSTYKA OBRAZOWA 1.Badania usg +Doppler 2.CT 3.MRI

KRYTERIA ROZPOZNANIA DIAGNOSTYKA OBRAZOWA Wzmożenie echogeniczności bruzd-obrzęk Ventriculitis Zmiany wielotorbielowate Wodogłowie Wodniaki podtwardówkowe Zawały

KRYTERIA ROZPOZNANIA CIŚNIENIE ŚRÓDCZASZKOWE

POWIKŁANIA-OSTRE Zapalenie pajęczynówki ( Arachnoiditis) Zapalenie wyściółki komór ( Ventriculitis) Zapalenie naczyń ( Vasculitis) Obrzęk mózgu Zawał mózgu Encefalopatia Ropień mózgu Wysięk podtwradówkowy

ROPNIE MÓZGU ŚRÓDMIĄŻSZOWA INWAZJA PATOGENÓW

ROPNIE MÓZGU 80% lokalizacja w okolicy ciemieniowej

ROPNIE MÓZGU NEUROCHIRURGICZNE LECZENIE 1.nakłucie ropnia 2.drenaż otwarty 3.wycięcie ropnia 4.zbiornik Rickhama-wodogłowie z zakażeniem OUN

POWIKŁANIA PÓŹNE Wodogłowie Encefalopatia wielotorbielowata Atrofia mózgu

LECZENIE SCHEMAT I AMPICILINA + AMINOGLIKOZYDY SCHEMAT II CEFALOSPORYNY III + AMINOGLIKOZYDY SCHEMAT III CEFALOSPORYNY III + AMPICILINA

LECZENIE HAEMOPHILUS influenzae: Cefotaksym, Chloramfenikol ,Ciprofloksacyna Streptococcus pneumoniae:Wancomycyna,Rifampicyna Neisseria meningitidis:Cefotaksym, Ceftriakson, Chloramfenicol, Rifampicyna

PROFILAKTYKA-FLUKONAZOL LECZENIE AMFOTERYCYNA –AMBISONE KASPOFUNGINY (aspergillus)

TĘŻEC NOWORODKOWY Clostridium tetani

TĘŻEC NOWORODKOWY 1:1 000 000

Sztywność mięśni twarzy Objawy kliniczne Sinica Sztywność mięśni twarzy Uogólniona sztywność Opistotonus Patologiczny krzyk Zaburzenia łaknienia

SUROWICA PRZECIWTĘŻCOWA- LECZENIE PENICILLINA SUROWICA PRZECIWTĘŻCOWA- 500j ANATOKSYNA 10 000j

wirusowe i pierwotniakowe Zakażenia wirusowe i pierwotniakowe

CYTOMEGALIA WRODZONA 2-2,5%

DROGI ZAKAŻENIA Matczyno- płodowe Matczyno- niemowlęce Szpitalne Krew i preparaty

10-15% noworodek ZAKAŻENIE CIĘŻARNEJ 40% płód

CYTOMEGALIA KLINIKA ZAKAŻENIA Hipotrofia --------------------------21-50% Żółtaczka--------------------------51-75% Powiększenie wątroby----------76-100% Niedokrwistość-------------------21-50% Wybroczyny------------------------76-100% Zapalenie płuc----------------------0-20%

CYTOMEGALIA KLINIKA ZAKAŻENIA Zapalenie opon i mózgu------------------51-75% Zwapnienia---------------------------------21-50% Małogłowie---------------------------------21-50% Zapalenie siatkówki i naczyniówki-------0-20%

CYTOMEGALIA NEUROPATOLOGIA Małogłowie --------------------------87 % Zapalenie mózgu--------------------75% Zwapnienia---------------------------80% Polimikrogyria-----------------------30% Lissencefalia--------------------------7% Poszerzenie u.komorowego------ 27% Hipoplazja móżdżku---------------33% PVL-----------------------------------20%

WRODZONA CYTOMEGALIA DIAGNOSTYKA Antygen w Diagnostyka PCR leukocytach serologiczna

IMMUNOGLOBULINY GANCICLOVIR:5-10-15 mg/kg 14-21 dni LECZENIE IMMUNOGLOBULINY GANCICLOVIR:5-10-15 mg/kg 14-21 dni

HERPES SIMPLEX RODZAJE Nieznane8% Typ 2- 54% Typ 1-38%

HERPES SIMPLEX POSTACI SKÓRNA OUN UOGÓLNIONA

HERPES SIMPLEX PROGNOZA ŚREDNIA-16% ZŁA 23% DOBRA 61%

TOKSOPLAZMOZAZA

RYZYKO ZAKAŻENIA 100% 0% 65% III 70% 30% 25% II 40% 60% 17% I Bez objawów Ciężka Postać Zakażone Noworodki Zakażenie w ciąży

WRODZONA TOKSOPLAZMOZA Pierwotne zakażenie w ciąży Zakażenie płodu Zmiany w łożysku Parazytemia

OBJAWOWA TOKSOPLAZMOZA 30% Wodogłowie Małogłowie Zapalenie Siatkówki Naczyniówki Zwapnienia

ZMIANY NEUROPATOLOGICZNE zapalne mózgu Nacieki okołonaczyn. Martwica mózgu Proliferacja astrogleju

TOKSOPLAZMOZA KLINIKA ZAKAŻENIA Wcześniactwo---------------------21-50% Drgawki----------------------------21-50% Żółtaczka-------------------------21-50% Powiększenie wątroby----------21-50% Niedokrwistość------------------51-75% Wybroczyny------------------------0-20% Zapalenie płuc--------------------0-20%

TOKSOPLAZMOZA KLINIKA ZAKAŻENIA Zapalenie opon i mózgu------------------51-75% Zwapnienia---------------------------------21-50% Wodogłowie--------------------------------21-50% Małogłowie---------------------------------0-20% Zapalenie siatkówki i naczyniówki-----76-100%

WRODZONA TOKSOPLAZMOZA DIAGNOSTYKA Próby biologiczne Badania histopatologiczne Diagnostyka serologiczna

BADANIE PRZESIEWOWE Ig G (-) ; IgM (-) IgG (+) ; IgM (-)

LECZENIE Fansidar 50-100mg/kg Noworodek Dorośli Leki Spiramycyna lub 1 tab/20kg 1x w tyg. 2 tab/dobę 1x w tyg Fansidar 25mg P +500mg S 0,5-1,0mg/kg 50-100mg/kg 25mg/dobę 2,0-1,0g/dobę Pirymetamina Sulfadiazyna 0.05-0,1g 150-300 tys. j 3,0g= 9 000 000j Spiramycyna lub Noworodek Dorośli Leki

Rozważania epidemiologiczne źródło bakterii - noworodek - personel - lokal - sprzęt ilość i rodzaj bakterii drogi przenoszenia wrota zakażenia

Rozważania epidemiologiczne wrażliwość patogenów : - skóra - układ oddechowy - układ pokarmowy - kolonizacja fizjologiczna - kolonizacja drobnoustrojami patogennymi

85% zakażenie poprzez ręce personelu medycznego 15% zakażenie poprzez powietrze

ZAKAŻENIA Matka Płód Wczesna Noworodek diagnostyka Racjonalna antybiotykoterapia ZAKAŻENIA Organizacja Oddziałów Noworodkowych Komisja ds.. zakażeń

Zmiany w terapii ograniczające zakażenia selektywna dekontaminacja - probiotyki? minimalizacja wentylacji nCPAP apteka centralna i jej rola filtry przeciwbakteryjne sterylizacja gazowa minimalizacja wkłuć centralnych płynne mieszanki odżywcze

Zmiany w terapii ograniczające zakażenia procedury jałowe podawanie surfaktantu w warunkach jałowych monitorowanie nieinwazyjne zwiększenie liczby personelu pielęgniarskiego przeciwciała monoklonalne

Zmiany w terapii ograniczające zakażenia szkolenia MYCIE RĄK stały kontakt z Laboratorium Bakteriologicznym stała kontrola sytuacji epidemiologicznej oddziału

CELE STRATEGICZNE W ZAPOBIEGANIU ZAKAŻEŃ 1.Karmienie piersią 2.Zapobieganie i leczenie zakażeń przenoszone przez kobiety w ciąży 3. Wykrywanie i prawidłowe leczenie rzadkich zakażeń 4.Opieka nad dziećmi z defektami immunologicznymi 5.Racjonalna antybiotykoterapia 6.Edukacja młodzieży Davies EG.M.Sharland,Nicoll A. Arch.Dis.Child 2003;88:1-3