Otępienie /demencja/ –według ICD-10 Zespół spowodowany chorobą mózgu zwykle o charakterze przewlekłym lub postępującym trwającym co najmniej 6 miesięcy osłabienie zdolności przyswajania nowych informacji, myślenia, oceny, orientacji i funkcji językowych świadomość nie jest zaburzona pogorszenie funkcjonowania codziennego (ubieranie się, higiena osobista , jedzenia) utrata kontroli emocjonalnych - chory łatwo staje się zniechęcony, płaczliwy lub drażliwy.

W MIARĘ STARZENIA SIĘ POPULACJI ROŚNIE LICZBA OSÓB Z ZESPOŁAMI OTĘPIENNYMI. WŚRÓD OSÓB POWYŻEJ 65 r.ż. OTĘPIENIE STWIERDZA SIĘ U OKOŁO 10% POPULACJI. NASTĘPNIE CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA OTĘPIENIA PODWAJA SIĘ CO 5 LAT. SZACUJE SIĘ , ŻE NA CAŁYM ŚWIECIE OKOŁO 15 MILIONÓW LUDZI JEST DOTKNIĘTE TYM SCHORZENIEM.

Zaburzenia funkcji poznawczych NIEPOSTĘPUJĄCE ZESPOŁY ZABURZEŃ POZNAWCZYCH (np. ogniskowe zespoły poudarowe lub pourazowe) ZABURZENIA POZNAWCZE POTENCJALNIE ODWRACALNE (np. w trakcie zapalenia mózgu) ŁAGODNE ZABURZENIA PAMIĘCI (może to być początek zespołu otępiennego , ale nie spełnione jest jeszcze kryterium otepienia dotyczące bezradności w codziennym funkcjonowaniu) OTĘPIENIA (naczyniopochodne , zwyrodnieniowe)

Łagodne zaburzenia poznawcze – (Mild Cognitive Impairment - MCI) Stan przejściowy pomiędzy prawidłowym procesem starzenia się a otępieniem

Łagodne zaburzenia poznawcze - objawy Skargi subiektywne na zaburzenia pamięci potwierdzone przez opiekuna Pamięć i inne funkcje poznawcze zaburzone w stosunku do wieku i wykształcenia (to wymaga wykonania standaryzowanych testów poznawczych) Zachowana podstawowa sprawność i aktywność w codziennym funkcjonowaniu

Zapominanie nazwisk znajomych, terminu spotkań, Łagodne zaburzenia poznawcze – c.d. Zapominanie nazwisk znajomych, terminu spotkań, mylenie miejsc (>1 x tydzień), konieczność robienia podstawowych notatek Zaburzenia uwagi i pamięci powodujące sytuacje zagrożenia (czajnik, gaz, odkręcony kran) Subiektywne skargi dotyczące funkcjonowania poznawczego w złożonych czynnościach społecznych (np. w banku, urzędzie )

Łagodne zaburzenia poznawcze – stan ryzyka przejścia w otępienie - u osób z MCI - 10-15%, (w populacji ogólnej 1–2%) w ciągu roku u 20% z MCI w ciągu 2 lat - u 80% z MCI w ciągu 8 lat 100% w ciągu 10 lat - badania neuropatologiczne Morris i wsp.

Które funkcje poznawcze sa zaburzone w różnych typach otępienia Choroba Alzheimera pamięć krótkotrwała (epizodyczna) afazja, apraksja, agnozja funkcje przestrzenno-wzrokowe Otępienie z ciałami Lewy’ego uwaga funkcje czołowo-podkorowe fluktuacje,omamy, pozapiramidowe Otępienie czołowo skroniowe funkcje wykonawcze myślenie abstrakcyjne zaburzenia językowe (zaburzenia zachowania i osobowości) Otępienie naczyniopochodne Poudarowe wielozawałowe z miejsca strategicznego Podkorowe (spowolnienie psychoruchowe, wykonawcze)

ZESPOŁY MOGĄCE BYĆ MYLNIE ROZPOZNAWANE JAKO DEMENCJA A.Zespół zaburzeń pamięci związanych z wiekiem B. Depresja C. Psychozy endogenne D. Zaburzenia świadomości E. Ogniskowe zaburzenia poznawcze np. afazja

GDS - Globalna Skala Deterioracji Stadium 1- Stan prawidłowy. Stadium 2 - Stan zgodny z wiekiem (Bardzo łagodne zapominanie położenia przedmiotów,nazw) Stadium 3 - Łagodne zaburzenia poznawcze (MCI) Stadium 4 -Wczesna Ch.A. (nie pamięta ważnych wydarzeń z tygodnia, nie potrafi zarządzać własnymi finansami). Stadium 5 - Umiarkowana Ch.A. (nie potrafi żyć samodzielnie, nie pamięta ważnych informacji - adresu, telefonu, imion wnuków, ma kłopoty z dobraniem ubrania do sytuacji). Stadium 6 -Nasilona Ch.A. -Wymaga pomocy przy codziennych czynnościach - myciu, jedzeniu, ubieraniu, nie pamięta imion najbliższych. Stadium 7- Głęboka Ch.A. - Przestaje mówić, siedzieć a potem chodzić, kontrolować zwieracze.

Kryteria diagnostyczne otępienia typu alzheimerowskiego wg DSM-IV A. Rozwój licznych deficytów poznawczych przejawiających się przez: 1.zaburzenia pamięci (osłabiona zdolność do uczenia się nowych albo przypominania poprzednio wyuczonych informacji) 2.obecność jednego lub więcej z następujących objawów: a) afazja b)apraksja c)agnozja d)zaburzenia działań wykonawczych (planowanie, organizacja, abstrakcja) B. Zaburzenia te powodują znaczące zaburzenie funkcjonowania społecznego lub zawodowego i wykazują znaczne pogorszenie w równaniu z poprzednim poziomem funkcjonowania. C. Przebieg charakteryzuje się stopniowym początkiem i ciągłym narastaniem zaburzeń poznawczych D. Zaburzenia te nie są wywołane inną określoną przyczyną

Geny sprawcze wczesnej postaci Choroby Alzheimera mutacja bAPP - białka prekursorowego b-amyloidu - chromosom 21 mutacja Preseniliny 1 - chromosom 14 mutacja Preseniliny 2 - chromosom 1

Czynniki ryzyka późnej postaci Choroby Alzheimera 1) Czynniki genetyczne izoforma 4 genu apolipoproteiny E ( APOE -chromosom 19) 2) czynniki pozagenetyczne wiek choroba w najbliższej rodzinie wykształcenie przebyte urazy lub udary podwyższony poziom cholesterolu podwyższone wartości ciśnienia w wieku średnim (Honolulu-Asia Aging Study, Kungsholm project, Kivipelto BMJ 2001) i korzystny wpływ obniżenia ciśnienia (SYST-EUR, PROGRESS, HOPE) aktywność umysłowa

Zmiany neuropatologiczne charakterystyczne dla ch. Alzheimera Tworzenie beta amyloidu Hiperfosforylacja białka tau Utrata kpmórek piramidowych kory

Biomarkery Choroby Alzheimera 1) Genetyczne biomarkery - mała wartość diagnostyczna 2) Poziom b-amyloidu we krwi -sprzeczne wyniki w PMR - mała swoistość (obniżenie) 3) Poziom białka tau w PMR - mała swoistość (podwyższenie) Najbardziej przydatne jednoczesne oznaczenie b-amyloidu i białka tau w PMR.

Zaburzenia neuroprzekaźników W chorobie Alzheimera dochodzi do zaburzeń neuroprzekazników: obniżenia poziomu acetylocholiny w przestrzeni synaptycznej podwyższonego poziomu kwasu glutaminowego w synapsie

Leczenie otępienia pierwotnego Leki cholinergiczne : Donepezil (Aricept, Donepex Yasnal, Cogiton 5mg 10 mg) Rivastigmina (Exelon 1,5 mg 3mg; 4,5mg; 6mg; płyn) Galantamina (Reminyl 4mg, 8mg, 12mg,płyn) Objawy niepożądane: z przewodu pokarmowego ( nudności, wymioty,biegunka, chudnięcie ) z ośrodkowego układu nerwowego ( zawroty, zmęczenie, bezsenność, pobudzenie) skurcze mięśniowe oraz Razem z b-blokerami i digoxiną - bradykardię Razem z neuroleptykami - pozapiramidowe Razem z lekami przeciwzapalnymi u osób z chorobą wrzodową - zaostrzenie.

Własności farmakologiczne różnych inhibitorów cholinesteraz. G1 - hipokamp,l imbiczny , j.migdałowate G4 - j.ogoniaste, drogi mostowe (sen) G2,G4 - obwód (kurcze mięśni)

Zależność między selektywnością działania inhibitorów cholinoesteraz a profilem objawów niepożądanych

Kwas glutaminowy Kwas glutaminowy jest głównym aminokwasem pobudzającym w mózgu, związany jest z rejonami kory i hipokampa Bierze on udział w procesach uczenia się i zapamiętywania Jednym z najważniejszych receptorów aktywowanych przez kwas glutaminowy jest receptor NMDA (N-metylo-D-asparaginowy)

NMDA Nadmierne pobudzenie NMDA przez glutaminian w warunkach patologicznych ( zmniejszony wychwyt zwrotny i zwiększone wydzielanie - choroba Alzheimera) prowadzi do: uszkodzenia neuronów śmierci komórki nerwowej Memantyna blokuje patologiczne pobudzenie receptora NMDA, przy zachowaniu jego fizjologicznej działalności. 20 mg/dobę w dwóch dawkach średnio i zaawansowana Choroba Alzheimera Działania niepożądane : bóle i zawroty głowy, niepokój, halucynacje, zmęczenie.

Leczenie otępienia pierwotnego Memantyna ( Ebixa, Axura 10mg) Objawy niepożądane zawroty bóle głowy zmęczenie splątanie omamy Nie zaleca się u chorych z padaczką ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek po niedawnym zawale serca i niewyrównanej niewydolności serca niekontrolowanym nadciśnieniem

Memantyna – poprawa w wykonywaniu podstawowych czynności życiowych (D-test, analiza ITT) 10 20 30 40 50 60 2 3 4 5 6 9 13 14 Częstość poprawy (%) Zdolność do brania prysznica lub kąpania się Zdolność do ubierania się WC Aktywność towarzyska Zainteresowania/hobby Zdolność do wstawania Zdolność do poruszania się Zdolność do mycia się Memantyna Placebo Winblad & Poritis 1999

Ogólna ocena funkcjonowania – skala CIBIC-plus, analiza OC Placebo Memantyna (20 mg/dobę) *p=0.03 3.6 3.8 4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 5.0 4 8 12 16 20 24 28 Tygodnie CIBIC-plus wynik ogólny Poprawa Pogorszenie * n=126 n=107 n=105 n=97 n=84 Reisberg et al 2003

poświęcany przez opiekuna Memantyna skraca czas poświęcany przez opiekuna 455.64 413.46 Czas jaki spędza opiekun z chorym (średnia ilość godzina w miesiącu) 14.05 9.81 Rezygnacja z pracy (średnia ilość godzina w miesiącu) - 42, 12 h Redukcja czasu opiekuna Placebo (n=76) Memantyna 20 mg/dobę (n=90) Wimo et al 2003

Memantyna – choroba Alzheimer o lekkim i umiarkowanym nasileniu 42 ośrodki USA, n=403 Czas trwania 24 tygodniowe badanie podwójnie ślepej próby kontrolowane placebo Leczenie: Memantyna 20 mg/dobę lub placebo Skale ADAS-cog, CIBIC-Plus Skale 1 ADCS-ADL23, NPI MMSE (22-10) Peskind et al, Poster presented at AAGP 2004

Memantyna – choroba Alzheimera o lekkim i umiarkowanym nasileniu Średnia zmiana w skali ADAS-cog w odniesieniu do wizyty wstępnej p=0.002 p=0.009 p=0.003 p=0.003 Poprawa  Placebo (n=198) Ebixa (n=195) Pogorszenie  Peskind et al, Poster presented at AAGP 2004

Memantyna – miejsce w terapii choroby Alzheimera (skala MMSE) Stadium łagodne Stadium średniozaawansowane Stadium zaawansowane 30 20 10 3 Memantyna – moment rozpoczęcia leczenia

Inne leki stosowane w chorobie Alzheimera 1.Leki przeciwzapalne (indometacyna, kolchicyna, prednison, cyklooksydaza-2-COX-2) 2. Statyny 3.Estrogeny 4. Neurotrofiny – czynnik wzrostu nerwów 5. Wymiatacze wolnych rodników i antyoksydanty (np.wit.E, preparaty Ginkgo biloba, selegilina) 6. Leki nootropowe i poprawiające metabolizm mózgowy (np.piracetam)

7. Leki poprawiające przepływ mózgowy (preparaty Gingko biloba, alkaloidy vinca, nicergolina, cinnarizina itd.) Kwas acetylosalicylowy – leczenie antyagregacyjne 8. Leki obniżające tworzenie się białka tau i beta - amyloidu (cephalon)

Leczenie otępienia pierwotnego Antydepresanty ( citalopram,sertralina ) Neuroleptyki Leki przeciwpadaczkowe (karbamazepina, kwas walproinowy)

Choroba Alzheimera a czynniki ryzyka chorób naczyniowych Około 35% chorych z ChA ma zawały mózgu rozwój ChA jest trzykrotnie przyśpieszony przez udar lub TIA rozpoznanie ChA związane jest ze wzrostem ryzyka udaru Nadciśnienie tętnicze - zwiększa ryzyko ChA MP - 2-krotnie zwiększa ryzyko ChA Hipercholesterolemia trwająca 15-30 lat - zwiększa ryzyko ChA Cukrzyca - 2-krotnie zwiększa ryzyko ChA Palenie - niejednoznaczny wpływ na ChA, zwiększa ryzyko zmian naczyniowych

Leczenie czynników ryzyka chorób naczyniowych u pacjentów z ChA wpływa korzystnie na objawy otępienia.