Leczenie zaburzeń lękowych

Lęk Składowa poznawcza Składowa emocjonalna Wegetatywne objawy lęku Behawioralne objawy lęku

Lęk Lęk wolnopłynący Lęk napadowy

Zaburzenia lękowe Fobie Natręctwa Napad paniki Zamartwianie się

Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną F40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii F40.0 Agorafobia F40.1 Fobie społeczne F40.2 Specyficzne postacie fobii F40.8 Inne zaburzenia lękowe w postaci fobii F40.9 Zaburzenie lękowe w postaci fobii BNO

Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną F41 Inne zaburzenia lękowe F41.0 Zaburzenie lękowe z napadami lęku (lęk paniczny) F41.1 Zaburzenie lękowe uogólnione F41.2 Zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane F41.3 Inne mieszane zaburzenia lękowe F41.8 Inne określone zaburzenia lękowe F41.9 Zaburzenie lękowe, nie określone

Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną F42 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw) F42.0 Zaburzenie z przewagą myśli lub ruminacji natrętnych F42.1 Zaburzenie z przewagą czynności natrętnych (rytuały) F42.2 Myśli i czynności natrętne, mieszane F42.8 Inne zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne F42.9 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, nie określone

Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne F43.0 Ostra reakcja na stres F43.1 Zaburzenie stresowe pourazowe F43.2 Zaburzenia adaptacyjne F43.8 Inne reakcje na ciężki stres F43.9 Reakcja na ciężki stres, nie określona

Współwystępowanie depresji i zaburzeń lękowych (w ciągu życia) 48% pacjentów z PTSD1 50-65% pacjentów z lękiem napadowym2 PTSD lęk napadowy depresja fobia społeczna GAD OCD 8-39% pacjentów z lękiem uogólnionym6 34-70% pacjentów z fobią społeczną3,4 67% pacjentów z OCD5

Napady paniki Niczym nie wyzwolone, nagłe stany lęku (przerażenia), osiągające maksymalne nasilenie w ciągu kilku minut i ustępujące w okresie krótszym niż jedna godzina. Towarzyszyć temu mogą doznania w tym somatyczne takie jak: kołatanie serca, wzmożona potliwość, drżenia kończyn, subiektywne uczucie duszności, dławienie w gardle, ból w klatce piersiowej, zawroty głowy i/lub uczucie omdlewania, derealizacji i depersonalizacji,uczucie utraty kontroli, lęk przed śmiercią, parestezje. Zespołowi lęku napadowego towarzyszyć może agorafobia. (wg DSM IV)

Lęk napadowy nawracające napady panicznego lęku, którym towarzyszą objawy somatyczne i psychiczne lęk narasta w ciągu 10 min., średnio trwa 30-45 min. chory podejrzewa u siebie ciężką chorobę somatyczną np. zawał mięśnia sercowego, obawia się nagłej śmierci e/w szaneństwa itp

Zasady postępowania terapeutycznego LECZENIE LĘKU Psychoterapia Farmakoterapia Edukacja pacjenta

Zasady postępowania terapeutycznego LECZENIE LĘKU Psychoterapia Farmakoterapia

Lęk napadowy Cele leczenia przerwanie napadu obniżenie ogólnego poziomu lęku, lęku antycypacyjnego i fobii zniesienie napadów zapobieganie (zniesienie mechanizmów psychologicznych generujących lęk)

Leczenie lęku Zalety i wady benzodiazepin szybki początek działania dobra tolerancja niska cena niewielkie ryzyko interakcji znikomy wpływ na układ sercowo-naczyniowy Wady objawy odstawienia ryzyko uzależnienia sedacja interakcje z alkoholem upośledzenie koordynacji ruchowej upośledzenie pamięci ryzyko reakcji "paradoksalnych"

Działanie benzodiazepin w lęku przeciwlękowe w lęku uogólnionym przeciwlękowe w lęku antycypacyjnym nasenne w lęku napadowym tylko silne pochodne (zwłaszcza alprazolam) skuteczność porównywalna z lekami przeciwdepresyjnymi działają szybciej niż leki przeciwdepresyjne wywołują mniej objawów antycholinergicznych mogą być stosowane doraźnie można je łączyć z lekami przeciwdepresyjnymi powstaje tolerancja i ryzyko wystąpienia objawów odstawienia

Zasady stosowania anksjolityków Unikać stosowania (lub ograniczyć czas stosowania) u osób ujawniających skłonności do uzależnienia lub z wyraźnymi zaburzeniami osobowości. Unikać stosowania u osób w wieku podeszłym (ryzyko zaburzeń pamięci, ataksji). Ustal „z góry” maksymalny czas nieprzerwanego stosowania Zaczynać leczenie od małej dawki, zwiększając ją wolno. Aby unikać lęku pomiędzy przyjmowaniem leku, stosować benzodiazepiny długo działające. Dawkę leku stopniowo i powoli redukować. Dołączyć w razie potrzeby lek przeciwdepresyjny W miarę możliwości równocześnie prowadzić terapię poznawczo-behawioralną.

Przeciwwskazania do stosowania BZD Przeciwwskazania do stosowania pochodnych benzodiazepiny: - zatrucie innymi środkami psychotropowymi - miastenia i zaburzenia oddychania - duże ryzyko uzależnienia ciąża (zwłaszcza pierwszy trymestr) okres karmienia piersią - jaskra z wąskim kontem przesączania (ostra faza) Ostrożnie: - uszkodzenie wątroby - nerek niewydolność krążenia u osób w wieku podeszłym

Zespół zaprzestania leczenia: nawrót objawów - "Recurrence" odbicie - "Rebound" zespół odstawienia - ,,Withdrawal syndrom"

Wszystkie benzodiazepiny mogą spowodować uzależnienie fizyczne. Ryzyko uzależnienia jest szacowane na 0,1 – 2 %. Wiliams D.D.R. , McBride A. Benzodiazepines: time for reassessment. Br.J. Psychiatry 1998

Rozwój leków przeciwdepresyjnych NaSSA MAOI noradrenergiczne i specyficznie serotoninergiczne przeciwdepresanty inhibitory monoaminooksydazy 1950 1960 1970 1980 1990 2000 In the late 1950s, the dual-acting tricyclic antidepressants (TCAs) became the first effective drugs marketed. Their efficacy was established, but their tolerability and toxicity in overdose was problematic. The need for selectivity to improve safety and to limit side effects resulted in the introduction of the selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) in the late 1980s. In the 1990s, dual-acting drugs like venlafaxine and mirtazapine have been developed to affect selectively the noradrenergic and serotonergic neurotransmitter systems, without receptor-related adverse effects. nieselektywne leki trójpierścieniowe selektywne inhibitory wychwytu 5-HT inhibitory wychwytu 5-HT i NA TLPD SI-5HT SNaRIs Propozycja nowych podejść terapeutycznych

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne amitryptylina imipramina klomipramina – Anafranil, Hydiphen

Działania niepożądane TLPD Cholinolityczne zatrzymanie moczu, suchość w ustach, zaburzenia akomodacji, zaparcia, napad jaskry, tachykardia, zaburzenia świadomości Przeciwhistaminowe zwiększenie masy ciała, sedacja, hipotensja Adrenolityczne hipotensja, sedacja Hamowanie wychwytu NA tachykardia, drżenie mięśniowe

Działania niepożądane TLPD Hamowanie wychwytu dopaminy pobudzenie psychoruchowe zaostrzenie objawów psychotycznych Hamowanie wychwytu serotoniny osłabienie łaknienia, biegunka, nudności, zaburzenia ejakulacji i erekcji, zespół serotoninowy Wpływ kardiotoksyczny zaburzenia przewodnictwa Obniżenie progu drgawkowego

selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny fluoksetyna - Prozac, Seronil, Bioxetin fluwoksamina - Fevarin sertralina - Zoloft paroksetyna - Seroxat citalopram – Cipramil, Cital, Aurex escitalopram - Lexapro

Działania niepożądane SSRI Niepokój, lęk (zwykle w pierwszych tygodniach leczenia) Akatyzja Bezsenność Dysfunkcje seksualne Nudności, zaburzenia żołądkowo-jelitowe Bóle głowy Objawy odstawienne (zwłaszcza przy szybkim odstawianiu) Sporadycznie potencjalnie groźny „zespół serotoninowy”

SSRI TPLD SSRI TLPD Leki selektywne  tolerancja (+) H1 ACh 5-HT NA 25 maja 2001

selektywne, odwracalne inhibitory MAO-A moklobemid – Aurorix, Mocloxil

leki o „podwójnym działaniu” wenlafaksyna - Efectin mirtazapina – Remeron milnacipran - Ixel

selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny reboksetyna – Edronax leki o innym mechanizmie działania tianeptyna – Coaxil (zwiększa wychwyt doneuronalny 5-HT)

Zasady stosowania leków przeciwdepresyjnych w lęku napadowym Stosować dostatecznie dużą dawkę, odpowiednio długo. Wybrać lek powodujący najmniej objawów niepożądanych. Zaczynać leczenie od małej dawki, aby uniknąć niepokoju, na początku dołączyć beta-bloker lub benzodiazepinę. W przypadku braku poprawy stosować leczenie skojarzone. W razie braku efektu stosowania SSRI lub TLPD, podawać IMAO (RIMA).

Lęk uogólniony Cechy lęku uogólnionego (wolnopłynącego) Utrzymuje się przewlekle (tygodnie, miesiące) Ma przebieg falujący, z okresami poprawy i pogorszeń Złe samopoczucie „zamartwianie się własnym losem lub bliskich” bez wyraźnej przyczyny Objawy nie osiągają maksymalnego nasilenia, mogą dominować objawy somatyczne lub psychologiczne Poszukiwanie pomocy

Lęk uogólniony Trwające co najmniej od 6 miesięcy nierealistyczne obawy dotyczące wielu sytuacji życiowych, którym towarzyszą co najmniej 3 z wymienionych objawów jak: niepokój lub uczucie napięcia wewnętrznego,szybkie męczenie się, trudności z koncentracją uwagi lub uczucie pustki w głowie, drażliwość, wzmożone napięcie mięśniowe. (wg DSM IV)

FOBIA SPOŁECZNA bodźcem, który wywołuje lęk jest bycie obserwowanym przez innych ludzi czy też nawiązywanie kontaktów społecznych

FOBIA SPOŁECZNA Osoby cierpiące na fobie społeczną - unikają jedzenia i picia w miejscach publicznych, - nie odzywają się w towarzystwie innych, - unikają rozmów, zwłaszcza z osobami, które są dla nich autorytetem, - nie mogą pracować, gdy ktoś na nich patrzy, - prowadzą najczęściej samotniczy tryb życia.

Leki SSRI Fluwoksamina (Fevarin) Leki o dowiedzionej skuteczności preferowane w leczeniu fobii społecznej Leki SSRI Fluwoksamina (Fevarin) Paroksetyna (Seroxat) Sertralina (Zoloft) RIMA Moklobemid (Mocloxil) dawka dobowa w mg 100-300 20-50 50-150 300-600 Gdy powyższe leki są nieskuteczne lub źle znoszone: Benzodiazepiny np. klonazepam SSRI Citalopram (Cipramil) Fluoksetyna (Bioxetin) inne leki przeciwdepresyjne Wenlafaksyna (Effectin) Nefazodon (Serzone) Leki w badaniach (korzystne wyniki wstępnych doniesień) przeciwdrgawkowe Gabapentyna (Neurontin) Pregabalina 1,5-8 20-60 20-40 150-225 400-600 900-3600 150-600

Najczęstsze objawy niepożądane leki objawy SSRI/SNRI zaburzenia funkcji seksualnych, biegunki, bezsenność, nudności, niepokój Benzodiazepiny senność, zaburzenia koncentracji pamięci, objawy abstynencyjne odstawienne Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne zaparcie, zamazanie ostrości widzenia, zaburzenia funkcji seksualnych, drżenia, suchość w ustach Buspiron nudności, zawroty głowy, bezsenność Gabapentyna senność, zawroty głowy, suchość w ustach Bianco i in. 2002.

– brak danych, + obecne, ++ nasilone, +++ bardzo duże Porównanie działania benzodiazepin (BZ), SSRI/SNRI i TLPD stosowanych w zaburzeniach lękowych BZ TLPD SSRI/SNRI początek działania szybki wolny początkowe zaostrzenie – + tolerancja słaba objawy odstawienia ++ potencjał uzależniający interakcja z alkoholem +++ działanie sedatywne działanie amnestyczne ryzyko przedawkowania – brak danych, + obecne, ++ nasilone, +++ bardzo duże Argyropoulos i in. 2000.

Leki przeciwdepresyjne w leczeniu zaburzeń lękowych Zespół lęku napadowego GAD Skuteczność Tolerancja TLPD + +++ - - - SI-5HT +/- - SNaRI ?