ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Akademii Medycznej w Warszawie

PLAN WYKŁADU Zakażenia układu moczowego Kto choruje? Ważne definicje (zakażenia niepowikłane vs powikłane, nawrót vs wznowa, ostry zespół cewkowy) Leczenie zakażeń niepowikłanych dolnego odcinka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek nawracających zakażeń Leczenie zakażeń powikłanych dolnego odcinka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u mężczyzn Szczególne problemy (ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem, cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy)

KTO CHORUJE? dzieciństwo młodość starszy wiek Zakażenia układu moczowego KOBIETY MĘŻCZYŹNI dzieciństwo młodość starszy wiek

W KAŻDYM PRZYPADKU ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO NALEŻY STARAĆ SIĘ OKREŚLIĆ: Którego odcinka dotyczy zakażenie? Czy jest to zakażenie proste czy powikłane? Czy mamy do czynienia z nawrotem?

zakażenie u osoby z obecnością czynników Zakażenia układu moczowego Zakażenie powikłane to zakażenie u osoby z obecnością czynników zwiększających ryzyko niepowodzenia leczenia

PRZYCZYNY POWIKŁANYCH ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Zakażenia układu moczowego Zaburzenia anatomiczne niedrożność (przerost stercza, kamica, ucisk, zwężenie) uchyłki, przepukliny pęcherzowe, przetoki Zaburzenia czynnościowe pęcherz neurogenny, odpływy moczowodowo-pecherzowe, ciąża Zaburzenia ogólnoustrojowe         cukrzyca, niewydolność nerek    zespoły upośledzonej odporności, leczenie immunosupresyjne        choroby nerek i stercza Oporna na leczenie, mieszana flora bakteryjna uprzednia antybiotykoterapia, zakażenia szpitalne Ciało obce (cewnik, rurka nefrostomijna)

ETIOLOGIA zakażenia niepowikłane zakażenia powikłane

OSTRY ZESPÓŁ CEWKOWY ostre zapalenie dolnego odcinka dróg moczowych LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ostre zapalenie dolnego odcinka dróg moczowych przy jałowych posiewach moczu   *często: Chlamydia trachomatis, Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, wirus opryszczki azytromycyna, erytromycyna, doksycyklina, chinolony

NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA Nadkażenie ponowne zakażenie UKŁADU MOCZOWEGO LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Wznowa nawrót objawów zakażenia tym samym patogenenem Nadkażenie ponowne zakażenie niedostateczne leczenie, anomalie dróg moczowych, obecność bakterii w miąższu gruczołu krokowego lub nerek

PLAN WYKŁADU Zakażenia układu moczowego Kto choruje? Ważne definicje (zakażenia niepowikłane vs powikłane, nawrót vs wznowa, ostry zespół cewkowy) Leczenie zakażeń niepowikłanych dolnego odcinka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek nawracających zakażeń Leczenie zakażeń powikłanych dolnego odcinka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u mężczyzn Szczególne problemy (ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem, cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy)

LEKI PRZECIWBAKTERYJNE PIERWSZEGO RZUTU W LECZENIU ZAKAŻEŃ DOLNEGO ODCINKA LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO trimetoprim/sulfametoksazol trimetoprim doustne fluorochinolony

INNE LEKI PRZECIWBAKTERYJNE W LECZENIU ZAKAŻEŃ DOLNEGO ODCINKA LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO nitrofurantoina cefalosporyny trzeciej generacji – nieskuteczne w zakażeniach enterokokami, pseudomonas aminopenicyliny bez lub z dodatkiem inhibitora beta-laktamaz - często oporność

W NIEPOWIKŁANYCH ZAKAŻENIACH DOLNEGO ODCINKA U MŁODYCH KOBIET ZASADY POSTĘPOWANIA W NIEPOWIKŁANYCH ZAKAŻENIACH DOLNEGO ODCINKA U MŁODYCH KOBIET LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO można leczyć empirycznie - posiewy moczu jeśli brak efektu w przypadku jałowych posiewów moczu – badania w kierunku: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae czas leczenia 3 dni - chinolony, trimetoprim/sulfametoksazol 5 dni – betalaktamy 7 dni – nitrofurantoina   

LECZENIE POJEDYNCZĄ DAWKĄ CHEMIOTERAPEUTYKÓW LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO np. trimetoprim/sulfametoksazol (4 tbl a 480 mg p.os,) ciprofloksacyna 500 mg p.os, ale ·      tylko w zakażeniach niepowikłanych ·      nie w zakażeniu Staphylococcus saphrophyticus ·    w przypadku braku reakcji - leczenie przez 7 dni

PLAN WYKŁADU Zakażenia układu moczowego Kto choruje? Ważne definicje (zakażenia niepowikłane vs powikłane, nawrót vs wznowa, ostry zespół cewkowy) Leczenie zakażeń niepowikłanych dolnego odcinka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek nawracających zakażeń Leczenie zakażeń powikłanych dolnego odcinka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u mężczyzn Szczególne problemy (ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem, cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy)

ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU NEREK POSTĘPOWANIE W OSTRYM ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU NEREK U MŁODYCH KOBIET LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO zawsze badanie ogólne i bakteriologiczne moczu jeśli gorączkuje mimo leczenia – posiewy krwi, usg lub CT

ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU NEREK Możliwe leczenie w domu POSTĘPOWANIE W OSTRYM ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU NEREK U MŁODYCH KOBIET LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Przypadki łagodne Ciężkie objawy, niepewne rozpoznanie, ciąża Możliwe leczenie w domu (kontrola po 2-3 dniach) chinolony p.os Konieczna hospitalizacja ceftriakson, aminoglikozydy, chinolony

PLAN WYKŁADU Zakażenia układu moczowego Kto choruje? Ważne definicje (zakażenia niepowikłane vs powikłane, nawrót vs wznowa, ostry zespół cewkowy) Leczenie zakażeń niepowikłanych dolnego odcinka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek nawracających zakażeń Leczenie zakażeń powikłanych dolnego odcinka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u mężczyzn Szczególne problemy (ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem, cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy)

NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO Czynniki ryzyka nawrotów wirulencja drobnoustroju czynniki ustrojowe inne

WIRULENCJA DROBNOUSTROJU LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

WIRULENCJA DROBNOUSTROJU LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO Czynniki ryzyka nawrotów LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Czynniki ryzyka nawrotów wirulencja drobnoustroju 2. czynniki ustrojowe 3. inne spadek wydzielania przeciwciał, peptydów antybakteryjnych obecność na powierzchni nabłonka glikosfingolipidów wiążących E.coli, zaburzenia flory bakteryjnej pochwy

NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO Czynniki ryzyka nawrotów LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Czynniki ryzyka nawrotów wirulencja drobnoustroju czynniki ustrojowe inne intensywne życie seksualne, zwłaszcza zmiany partnerów stosowanie antybiotyków przebyte zakażenia układu moczowego

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO U młodych kobiet najczęstszą przyczyną nawrotów zum jest kolonizacja krocza Badania obrazowe: u kobiet nie prowadzących życia seksualnego brak innych innych czynników ryzyka przetrwałe zakażenia utrzymujący się krwinkomocz obecność pałeczek z grupy Proteus

ZAPOBIEGANIE NAWROTOM ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO eliminacja ew. czynników ryzyka podawanie leków przeciwbakteryjnych w przyszłości: kolonizacja niewirulentnymi szczepami E. coli, czynniki przeciw białkom adhezyjnym bakterii, szczepionki przeciw fragmentom fimbrii E. coli

CHEMIOTERAPEUTYKI W ZAPOBIEGANIU NAWROTOM ZUM U KOBIET LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO   jednorazowe przyjęcie profilaktyka ciągła leku po stosunku trimetoprim/sulfametoksazol (240-480 mg) trimetoprim/sulfametoksazol (240 mg) nitrofurantoina (50-100 mg), trimetoprim (100 mg) ciprofloksacyna (125 mg) nitrofurantoina (50-100 mg)     ciprofloksacyna (125 mg) doraźne przyjęcie leku natychmiast po wystąpieniu objawów leczenie jedną dawką lub trzydniowe

PLAN WYKŁADU Zakażenia układu moczowego Kto choruje? Ważne definicje (zakażenia niepowikłane vs powikłane, nawrót vs wznowa, ostry zespół cewkowy) Leczenie zakażeń niepowikłanych dolnego odcinka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek nawracających zakażeń Leczenie zakażeń powikłanych dolnego odcinka ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u mężczyzn Szczególne problemy (ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem, cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy)

POWIKŁANE ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO należy podejrzewać zawsze, gdy bakteriomocz utrzymuje się mimo leczenia lub, gdy objawy kliniczne nie ustępują w ciągu 48-72 godzin

POWIKŁANEGO ZAPALENIA PĘCHERZA LECZENIE POWIKŁANEGO ZAPALENIA PĘCHERZA LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO zawsze w oparciu o badanie bakteriologiczne z wyboru fluorochinolony, antybiotyki o szerokim spektrum większe dawki i dłużej (7 – 14 dni) usunięcie istniejących nieprawidłowości

POSTĘPOWANIE W OSTRYM POWIKŁANYM ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU NEREK LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO badania bakteriologiczne moczu i krwi badania obrazowe (CT, urografia, cystografia mikcyjna) antybiotyki o szerokim spektrum parenteralnie, przez 14 – 21 dni

ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U MĘŻCZYZN

ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U MĘŻCZYZN LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO zakażenia powikłane = leczenie 7 dni, posiewy zwiększone ryzyko – homoseksualiści, nosiciele HIV u młodych mężczyzn ew. chlamydie, u starszych ew. przewleke zapalenie stercza w nawrotach mimo braku czynników ryzyka czasem pomocne obrzezanie

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO W CIĄŻY

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO ZAKAŻEŃ GÓRNEGO ODCINKA W CIĄŻY LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO rozkurczenie mięśniówki i poszerzenie układu moczowego pod wpływem progesteronu ucisk przez macicę niekorzystne zmiany składu moczu

ZASADY POSTĘPOWANIA W ZAKAŻENIACH UKŁADU MOCZOWEGO W CIĄŻY LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO W ciąży nie stosujemy chinolonów, tetracyklin, w III trymestrze – trimetoprimu/sulfametoksazolu Leczymy bakteriomocz bezobjawowy Ostre zapalenie pęcherza zawsze pod kontrolą bakteriologiczną Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek bezwględna hospitalizacja

ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U OSÓB STARSZYCH

PRZYCZYNY WZROSTU RYZYKA ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Z WIEKIEM LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO zmiany hormonalne (częstomocz, zmiany zanikowe z niewydolnością zwieracza cewki) zwiotczenie mięśni miednicy u kobiet (nietrzymanie moczu) przerost gruczołu krokowego u mężczyzn choroby przewlekłe, otępienie, cewnikowania pęcherza moczowego ! Istotny bakteriomocz stwierdza się u blisko 20% osób powyżej 60 roku życia, a w domach przewlekłej opieki > 30% !

Leczenie zakażenia układu moczowego u osób starszych LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Leczenie zakażenia układu moczowego u osób starszych jest podobne jak u osób młodych, ale należy modyfikować dawki leków w zależności od wieku i czynności nerek stosować leki krócej działające, nie kumulujące się w ustroju

PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO U KOBIET PO MENOPAUZIE LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO miejscowe stosowanie estrogenów preparaty pałeczek kwasu mlekowego dopochwowo leczenie nietrzymanie moczu ew. małe dawki leków przeciwbakteryjnych na noc

ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U OSÓB Z CEWNIKIEM W DROGACH MOCZOWYCH LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U OSÓB Z CEWNIKIEM W DROGACH MOCZOWYCH

PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ U CHORYCH Z CEWNIKIEM W PĘCHERZU MOCZOWYM LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO przestrzeganie zasad aseptyki częste wymiany cewnika (co 2 tygodnie) zachowanie zasady grawitacji nie pozostawianie cewnika u chorych z skąpomoczem ! Stosowanie środków antyseptycznych w okolicy ujścia cewki i płukanie pęcherza roztworem antybiotyków jest nieskuteczne !

BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY KIEDY LECZYĆ? LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ciąża zabiegi inwazyjne w obrębie układu moczowego wczesny okres po przeszczepieniu nerki

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

POSTĘPOWANIE W OSTRYM POWIKŁANYM ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU NEREK LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO badania bakteriologiczne moczu i krwi badania obrazowe (CT, urografia, cystografia mikcyjna) antybiotyki o szerokim spektrum parenteralnie, przez 14 – 21 dni: gentamycyna (1 mg/kg, co 8 godz.) z ampicyliną (1 g, co 6 godz.) ciprofloksacyna lub ofloksacyna (400 mg co 12 godz.) ceftriakson (1-2 g, co 24 godz.) aztreonam (1g, co 8-12 godz.), tikarcilina z kwasem klawulonowym (3.2 g, co 8 godz.) imipenem z cylastatyną (250 - 500 mg, co 6 - 8 godz.)