Gospodarka wodno-elektrolitowa

Woda w organizmie Woda stanowi 50-75 % m.c.( więcej jest u młodych, sczupłych i mężczyzn) Wewnątrzkomórkowo – 65 % Pozakomórkowo – 35 % Wewnątrznaczyniowo 10% Śródmiąższowo 25% Trzecia przestrzeń <2-3%

Zasada 2/3 Woda (2/3 masy ciała) 2/3 wewnątrzkomórkowo + 1/3 pozakomórkowo (3/4 śródmiąższowo + 1/4 wewnątrznaczyniowo)

Przedział wewnątrzkomórkowy 30-40% m. c.( 65% wody w organizmie) głównie m. Szkieletowe Bardzo mało tkanka tłuszczowa

Przedział wewnątrznaczyniowy Obejmuje wodę zawartą we krwi Równowaga = życie

Trzecia przestrzeń (płyn transkomórkowy) płyn mózgowo-rdzeniowy, płyny w jamach opłucnowych, osierdziu, otrzewnej, w świetle przewodu pokarmowego. płyn w świetle dróg moczowych

Osmolalność Utrzymanie równowagi wodnej ustroju wiąże się zapewnieniem stałej efektywnej molalności we wszystkich przedziałach wodnych oraz ich stałego składu molalnego. Osmolalnośc to stężenie substancji osmolalnie czynnych w roztworze wyrażone w mmol/kg H2O Posm= 280-285 mosm/ kg H20 Posm plazmy=2x [ Na++ K+] + (glukoza) + (mocznik) Glukoza (mg%) = Gluk (mmol) x 18 Mocznik (mg%)= Mocznik (mmol) x 6

Substancje wpływające na molalnośc płynów ustrojowych 1. Czynniki aktywne: nieprzenikające przez błony komórkowe decydujące o molalności: - Na, K, Glukoza zapewniają przebłonny gradient osmotyczny 2. Czynniki bierne łatwo przenikające prze błony komórkowe Nie mają wpływu na gradient osmotyczny Etanol, Mocznik, Metanol, glikol etylenowy

Regulacja równowagi wodnej Fizjologiczna odpowiedz organizmu na brak H20 (hipowolemie) H2O z przestrzeni WK do ZK Hormon antydiuretyczny ADH ↑P osm przestrzeni pozakomórkowej ↑ ilości H2O w przestrzeni ZK OUN uczucie pragnienia ↑ resorpcji H2O W kanaliku dalszym nefromu ↑ przyjmowania płynów Normalizacja Posm p. Pozakomórkowej (ZK)

(przedsionkowy peptyd ↑ filtracja w nerkach ↓ resorpcja Na ↓ aldosteron ↑ ANP (przedsionkowy peptyd natriuretyczny) ↑ wydzielania Na ↑Objętość ZK↓ ↑ resorpcja Na ↑ renina ↑ angiotensyna II ↑ ALDOSTERON

Określania zapotrzebowania na wodę

Na podstawie masy ciała Głównie u dzieci 100 ml/ kg dla pierwszych 10 kg + 50 ml/ kg dla dalszych 10 kg 20 ml / kg dla następnych 70 kg = 2500 m

Bilans wodny Pobór wody ( w ml) Straty wodne (w ml) Pokarmy płynne 1000-1500 Pokarmy stałe 700 Woda endogenna 300 Nerki 1000-1500 Skóra i płuca 900 Przewód pokarmowy 100 Suma 2000 – 2500 2000 – 2500 Dla wydalenie 1g danej substancji z moczem potrzeba około 15ml płynu.

Bilans wodny

Korekty bilansu Gorączka Utrata przez przewód pokarmowy Wzrost temp. o 1st ( > 37 st.C )– utrata wzrasta 0,5-1 l. Gdy temp. Otocz > 25 st. C - 150 ml/ 1 st. C Utrata przez przewód pokarmowy Biegunki, wymioty Odsysanie treści żołądkowej Przetoki

Bilans wodny Niewydolność serca, nerek Duże operacje ( p.pok) Dieta ścisła Żywienie pozajelitowe Rozległe oparzenia Duże urazy

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej Objętościowe Odwodnienie Przewodnienie Zaburzenia osmolalności Hipertonia Hipotnia

Obraz kliniczny odwodnienia Obraz kliniczny odwodnienia (dla mężczyzny 70 kg) Niedobór wody Pragnienie (u starszych często nie występuje) Ok.. 2 l Oliguria/ anuria, osłabienie, suche śluzówki, obniżone napięcie skóry gorączka 2-4 l Zab. świadomości (splątanie , drgawki )ew. hipokaliemia, kwasica) Ok..4l Objawy małej objętości krwi: tachykardia, zapadnięte żyły szyjne, tętno nitkowate , spadek RR, OCŻ >4l

Obraz kliniczny przewodnienia U większości ludzi nadmiar wody prowadzi jedynie do zwiększenia ilości wydalanego moczu Wzrost ciężaru ciała Obrzęki Zastój w krążeniu płucnym Napięte żyły szyjne Wzrost OCŻ Przesięki do jam ciała

Zaburzenia osmolalności surowicy Objawy ze strony OUN ( apatia, splątanie, drgawki) – przemieszczanie się płynów do i z przestrzeni wewnątrzkomórkowej Stan kliniczny zależy od szybkości powstawania zaburzenia Natychmiastowe leczenie Na >155 mmol/l lub < 120

↑ ↓ Na Hct MCV (śr. objętość krwinki czerwonej) Osmolalność Hgb MCHC (śr st. HGB w ER) MCV (śr. objętość krwinki czerwonej) Hct Hgb Stężenie białka Odwodnienie izotoniczne N ↑ Hipotoniczne ↓ Hipertoniczne Przewodnienie Izotoniczne

Wyrównanie niedoborów 1. Wyrównanie połowy niedoborów w ciągu pierwszych 8 godzin 2. Ponowna ocena stanu pacjenta. 3. Wyrównanie ½ na nowo obliczonego deficytu w ciągu kolejnych 8 godzin 4. Ponowna ocena stanu pacjenta.

Różnicowanie głównych rodzajów zaburzeń wodnych opiera się na zrozumieniu roli jonu Na – jest to główny kation przestrzeni ZK, decydujący o efektywnej molalności danego płynu. Zaburzenia powstają w przedziale zewnątrzkomórkowych i wewnątrzkomórkowym a przyczyną ich jest nieprawidłowe wzajemne proporcje Na i H2O

Odwodnienie izotoniczne (↓H20, ↓Na+) utrata wody w równej proporcji z sodem Etiologia: Pokarmowa: wymioty, biegunka, wodobrzusze, przetoki, odsysanie treści pokarmowej. Nerkowa: faza wielomoczu w ONN, leki moczopędne. Utrata krwi Nadmierne poty Uwięzienie płynów w tzw. „trzeciej przestrzeni” (niedrożnośc jelit, zapalenie otrzewnej, płyn w jamach opłucnowych, oparzenia)

Objawy Dominują objawy hipowolemii – spadek AD, tachykardia, brak wypełnienie żył szyjnych, spadek ośrodkowego ciśnienie żylnego, zmniejszenie diurezy Zaburzenia funkcji OUN (senność, splątanie), suchość błon śluzowych, osłabienie perystaltyki, zmniejszenie elastyczności skóry. ZK WK

Leczenie Podawanie płynów elektrolitowych pozajelitowo w objętości równej utraconej Jeśli deficyt przekracza 2 l – w pierwszej dobie wyrównuje się 50% niedobory.

Odwodnienie hipertoniczne (↓H20, NA+ ) Etiologia Ograniczona podaż wody – szczególnie zaburzenie uczucia pragnienia w podeszłym wieku Zwiększona utrata wody podwyższone parowanie niewyczuwalne (sztuczna wentylacja, gorączka, poty) Zwiekszona diureza (moczówka prosta, diureza osmotyczna wywołana hiperglikemią, mannitolem) biegunki Ocena zapotrzebowania (w litrach) 1- (140/Na ) x 0,6 x masa ciała (kg)

Objawy Hipowolemia Odwodnienie OUN Hipernatremia Na >145 mmol/l Hipermolarnośc osocza Zmniejszenie MCV

Leczenie Na < 160 - duża podaż płynów p.o Na > 160 – pod kontrolą OCŻ – Początkowo 0,45 % NaCl , potem np.. 5% Glukoza Im wyższe stężenie Na we krwi tym wolniejsza normalizacja ( przy Na > 170 normalizacja powinna trwać 2-3 dni) - Tempo uzupełniania deficytu dostosowane do czasu w jakim on powstał.

Jeżeli uzupełnianie wody jest zbyt szybkie może dojść do szybkiego zmniejszenia natremii i obrzęku mózgu. Jeśli występują objawy wzmożonego ciśnienie śródczaszkowego (nudności, wymioty, zaburzenia świadomości, bradykardia) - może to być sygnał do zaprzestania podawania wody.

Odwodnienie hipotoniczne Etiologia: Utrata wody i nieproporcjonalnie większa utrata Na przez: Przewód pokarmowy Nerki (leki moczopędne, nefropatia z utr. Na, hipoaldosteronizm)

Objawy: hipowolemia, obrzęk mózgu, gorączka, brak uczucia pragnienia. Hiponatremia ( Na < 135) Wzrost MCV ↑Na

Leczenie Na > 125 – podaż soli w diecie ( solone pokarmy) Wlew z soli fizjologicznej tylko ½ zapotrzebowania – pozostałą część r-rami wieloelektrolitowymi Przy b. nasilonych zaburzeniach + zaburzenia z CUN ( drgawki , śpiączka) – r-ry hipertonicznej soli Dostosowywanie czasu korekty zaburzeń do czasu w jakim one powstały (możliwość demielinizacji mostu – ogniskowe uszkodzenie OUN na skutek szybkiego odwodnienie neuronów)

Przewodnienie izotoniczne Etiologia nadmierna podaż wody i sodu Upośledzona czynność nerek Zastoinowa niewydolność krążenia Choroby wątroby (nadciśnienie wrotne, marskość) Niedoczynność tarczycy Niedobory białka Objawy: Obrzęki

Leczenie: ograniczenie dostarczenia wody i sodu wymuszenie diurezy. leczenie choroby podstawowej.

Przewodnienie hipertoniczne (H20 , NA+ ) Etiologia podawanie hipertoniczych płynów chorym z niewydolością nerek nadmierna podaż wodorowęglanu sodowego picie wody z dużą ilością NaCl (Woda morska, okres około i pooperacyjny) Objawy: obrzęki, podwyższone AD, pragnienie. ↑ temp. C, zaburzenia świadomości, senność, ↑ Na >145 mmol/l ↑ MCV

Leczenie Odstawienie płynów zawierających Na Forsowanie diurezy (furosemid) Hemodializa Na ↓

Hiponatremia ( Na < 135) Przewodnienie hipotoniczne Etiologia zaburzenie wydalania płynów, obrzęki, wodobrzusze ( niew. krążenia, marskość wątroby) Jatrogenna – nadmierna podaż płynów bezelektrolitowych chorym z niewydoln. nerek Zespół nieadekwatnego wydz. ADH (w okresie około i pooperacyjnym pod wpływem hipoksji, bólu, opioidów, hipoglikemii) niedoczynnośc tarczycy Ocena przewodnienia ( 1- Na akt/ Na należne) x 0,6 x masa ciała (kg)

Objawy: Obrzęk mózgu (nudności, wymioty, splątanie, bradykardia) Skąpomocz Zmniejszenia Na w surowicy Wzrost MCV

Leczenie Ograniczenie oddawania wody Wymuszenie diurezy Hemodializa

Gospodarka potasowa Hipo i hiperkaliemia tym groźniejsza im szybciej narasta- zaburzenie przewodnictwa Główny kation przestrzeni wodnej wenątrzkomórkowej N stężenia w surowicy 3,8-5,4 mmol/l Warunkuje prawidłową czynność serca i przewodnictwa nerwowego Dzienne zapotrzebowanie wynosi 1 mmol/ kg Insulina powoduje przechodzenie K do komórki ( podobnie jak adrenalina, aldosteron, alkaloza) Niebezpieczeństwo hipokaliemii przy podawaniu insuliny W kwasicy potas „wychodzi” z komórek

Gospodarka potasowa Ocena stężenia K powinna się zawsze powinna się odnosić do pH Zmiana pH o 0,1 prowadzi do przeciwstawnych zmian stężenia K o 0,4 –0,5 mmol Prawidłowy poziom K w kwasicy oznacza jego niedobór

Przyczyny niedoboru Utrata K prze p. pok. (wymioty, biegunki, przetoki, aspiracja treści żołądkowej) Przez nerki (leki moczopędne, diureza osmotyczna w cukrzycy, choroby nerek, niedobór magnezu) Zasadowica, nadczynnośc tarczycy, hipotermia, ostra białaczka.

Objawy Zaburzenia rytmu serca, częstoskurcze, migotanie komór, W EKG obniżenie odcinka ST Osłabienie siły mięśniwej Zaparcia, niedrożnosc porażenna jelit Apatia, nadpobudliwośc nerwowa Senność, śpiączka

Niedobór potasu-zasady substytucji Aby podwyższyć poziom K o 1 mmol należy podać K < 3mmol/l – min. 200 mmol/ dobę K 3 – 4 mmol/l – min. 100 mmol/ dobę Często wystarcza substytucja doustna Banany, sok pomarańczowy, suche owoce, Kalipoz 10 mmol

Niedobór potasu-zasady substytucji Substytucja dożylna Utrzymanie diurezy – 50 ml/ godz Wlew 20 – 40 mmol KCl w 500 ml soli Podawanie 10-20 mmol/ godz. ( maks 40 mmol/ h !!!) Dawka dobowa 100-200 mmol Roztwory zawierające maks.40 mmol/l

Hiperkalemia >5,5 mmol/l Przyczyny nadmierna podaż K (płyny infuzyjne, przetoczenia krwi, krwotok do P.pok.(rozpad krwinek czerwonych) zaburzenia wydalania przez nerki (niewydolnosc nerek), leki (inhibitory konwertazy, leki moczopędnę oszczędzające K) Kwasica, rozpad komórek (z. zmiażdżenia, hemoliza, posocznica), heparyna.

Objawy Zwolnienie przewodnictwa wewnątrzsercowego (bradykardia, dodatkowe skurcze, zatrzymanie krążenia w mech. Asystolii) EKG – wysoki spiczasty załamek T, poszerzenie zespołu QRS, zanik załamka P Spadek siły mięsniowej, porażenia, drgawki.

Nadmiar potasu - leczenie Przy hiperkaliemii „przewlekłej „ Zmiana leków, dieta ( ograniczenie owoców, soków, warzyw, mięs) Przy hiperkaliemii zagrażającej życiu ( K > 6 ( 7) mmol) 500 ml 20 % glukozy 20 j. insuliny / 1-5 godz 20 ml 10% glukonianu wapnia powoli i.v. Pod kontrolą EKG przez 2 min po 5 min powtórzenie 50-200 ml dwuwęglanu sodu 4,2 % i.v Wymienniki jonowe np.. Resonium 15 g x 4 per rectum Dializa przy stężeniu > 6,5

Gospodarka Ca Wapń występuje w surowicy w formie związanej z białkami, siarczanami i fosforanami oraz w aktywnej fizjologicznie formie wapnia zjonizowanego. Mimo że większość ogólnoustrojowej puli wapnia mieści się w kościach (99%), to jest on niezwykle istotny we wszystkich procesach życiowych, jak krzepnięcie krwi, przewodnictwo nerwowo–mięśniowe, aktywność hormonów i enzymów. Prawidłowe stężenie wapnia w surowicy wynosi 2,25–2,75 mmol/l, a wapnia zjonizowanego 0,95–1,3 mmol/l.

Hipokalcemia Ca2+ < 0,95 mmol/l; Ca całkowity < 2,25 mmol/l Przyczyny Niedoczynność gruczołów przytarczycznych (np. usunięcie ich w czasie wycinania tarczycy). Niedobór witaminy D. Zaburzenia wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym. Ostre zapalenie trzustki. Masywne przetoczenia krwi cytrynianowej. Niedobór magnezu.

Objawy Zwiększona pobudliwość nerwowo–mięśniowa (skurcze mięśni, krtani, naczyń wieńcowych, mózgowych, tężyczka). Zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego (zmniejszenie pojemności minutowej serca, spadek ciśnienia tętniczego, komorowe zaburzenia rytmu).

Leczenie Podawanie chlorku lub glukonianu wapniowego dożylnie (najlepiej do żył centralnych), pamiętając, że roztwory wapnia mogą być drażniące ze względu na wysoką osmolarność. Po opanowaniu zagrażającej życiu hipokalcemii należy wdrożyć leczenie przyczynowe.

Hiperkalcemia Ca 2+ >1,3 mmol/l Ca całkowity > 2,75 mmol/l Przyczyny Choroba nowotworowa. Pierwotna nadczynność gruczołów przytarczycznych. Zatrucie witaminą D.

Objawy Wymioty, zaparcia, wielomocz, kolka nerkowa, osłabienie siły mięśniowej, senność, częstoskurcz, niemiarowości, nadwrażliwość na glikozydy naparstnicy przy bardzo wysokich stężeniach wapnia (> 4 mmol/l) objawom tym towarzyszyć może dużego stopnia odwodnienie, niewydolność krążenia i śpiączka (daje obraz przełomu hiperkalcemicznego)

Postępowanie w zagrażającej życiu hiperkalcemii polega na stosowaniu: Leczenie Postępowanie w zagrażającej życiu hiperkalcemii polega na stosowaniu: Glikokortykosteroidów. 0,9% NaCl i 5% glukozy (3 l/12 h). Furosemidu – 100 mg/d. Wskazana bywa hemodializa.