Hyperprolaktynemia

Prolaktyna PRL hormon peptydowy (198 aminokwasów) pojedynczy polipeptyd masa cząsteczkowa 22000 D izoformy strukturalne produkcja - komórki laktotropowe gen odpowiedzialny za produkcję prolaktyny - chromosom 6 regulacja transkrypcji - czynnik PAI - 1

Heterogeniczność prolaktyny Izoformy little PRL - 23000 D największa bio i immunoaktywność najlepsze wiązanie z receptorem dla PRL big PRL - 50000 D glikozylowane molekuły Big-big PRL - 100 000 D formy dimeryczne

Prolaktyna miejsca wytwarzania laktotropy części gruczołowej przedniego płata przysadki mózgowej myometrium endometrium doczesna wydzielanie ektopowe w nowotworach: rak oskrzeli nadnerczak

Receptor dla prolaktyny pojedynczy polipeptyd śródbłonowy występowanie: podwzgórze przysadka mózgowa nerki wątroba jajniki jądra płuca prostata tkanka limfatyczna skóra

Prolaktyna farmakodynamika wydzielanie pulsacyjny faza folikularna: 14 pulsów/dobę faza lutealna: 9 pulsów/dobę wzrost wydzielania 1 godzinę po zaśnięciu najwyższe wartości godz. 5.00 - 7.00 najniższe wartości godz. 8.00 - 12.00

Czynniki hamujące uwalnianie PRL Dopamina PIH (RD1, RD2) GABA GAP

Czynniki stymulujące produkcję PRL TRH VIP serotonina peptydy opiatowe cholecystokinina substancja P GnRH oksytocyna wazopresyna neurotensyna galanina histydynometionina

Prolaktyna znaczenie biologiczne laktogeneza rola regulacyjna w owulacji w regresji ciałka żółtego regulacja składu płynu owodniowego

Prolaktyna a ciąża i laktacja wzrost liczby i wielkości laktotropów zwiększona waskularyzacja przysadki (VEGF) zwiększona produkcja prolaktyny (7-10x) wzrost stężenia od 10- 20 Hbd największe stężenie w terminie porodu po porodzie: wysokie przez 2-3 tygodnie następnie obniża się przygotowanie sutków do laktacji ssanie brodawek - wzrost stężenia

Prolaktyna u płodu PRL w surowicy płodu - wzrost od 10-20 Hbd stężenie w płynie owodniowym 50-100 razy większe niż w surowicy matki pik przed porodem wysokie stężenie PRL utrzymuje się kilka dni po porodzie spadek stężenia w pierwszym miesiącu życia stężenie u dziewczynek 2x większe niż u chłopców w okresie przedpokwitaniowym

Hyperprolaktynemia stężenie PRL powyżej 20-25 ng/ml dwukotnie w kolejnych oznaczeniach 5-krotnie w pojedynczym oznaczeniu u kobiet niekarmiących i nie będących w ciąży

Biologiczne objawy hyperprolaktynemii Kobiety niedomoga lutealna cykle bezowulacyjne krwawienia międzymiesiączkowe zaburzenia miesiączkowania brak miesiączki (25-30%) mastopatia mastalgia, mastodynia mlekotok (30%) Mężczyźni pubertas tarda hypogonadyzm astenozoospermia impotencja niepłodność ginekomastia mlekotok

Wpływ hyperprolaktynemii na jajnik zaburzenia steroidogenezy antagonizowanie działania FSH na komórki ziarniste hamowanie działania LH na komórki śródmiąższowe i produkcję steroidów zaburzenia owulacji zaburzenia luteinizacji niewydolność ciałka żółtego

Hyperprolaktynemia objawy bóle głowy, zaburzenia widzenia labilność emocjonalna depresja spadek libido przyrost masy ciała trądzik nadmierne owłosienie osteopenia

Fizjologiczne przyczyny hyperprolaktynemii ciąża połóg wysiłek fizyczny stymulacja sutków stres sen seks wkładka wewnątrzmaciczna

Patologiczne przyczyny wzrostu sekrecji PRL guzy okolicy podwzgórza i przysadki mózgowej uszkodzenia podwzgórza i przysadki mózgowej niedoczynność tarczycy ciężkie choroby wątroby i nerek urazy śródpiersia i rdzenia kręgowego

Endokrynne przyczyny wzrostu sekrecji PRL pierwotna niedoczynność tarczycy wtórna nadczynność tarczycy choroba Addisona zespół Nelsona zespół Sheena zespół Cushinga akromegalia

Farmakologiczne przyczyny hyperprolaktynemii TRH estrogeny antagoniści dopaminy cymetydyna inhibitory MAO werapamil metylodopamina metoklopramid

Guzy przysadki mózgowej microadenoma średnica < 1 cm macroadenoma średnica > 1 cm powodują zaburzenia miesiączkowania i mlekotok (u 15-40% kobiet z hyperprolaktynemią) stwierdzane u 10-30% kobiet podczas autopsji (Kleinberg)

Rozpoznawanie hyperprolaktynemii objawy kliniczne badania biochemiczne testy dynamiczne (TRH, MCT) nocny profil prolaktynemii badania wizualizacyjne

Leczenie hyperprolaktynemii Przyczynowe w niedoczynności tarczycy przewlekłej niewydolności nerek w chorobach wątroby

Leczenie hyperprolaktynemii Operacyjne resekcja przezklinowa gamma knife w przypadkach makrogruczolaków nie reagujących na leczenie farmakologiczne w przypadkach nasilonego wzrostu wewnątrzczaszkowego

Leczenie hyperprolaktynemii Leki obniżające stężenie PRL dopamina noradrenalina agoniści dopaminy alpha-dopa witamina B6 glikokortykoidy apomorfina

Leczenie hyperprolaktynemii Farmakologiczne bromokryptyna alkaloid sporyszu, półsyntetyczna pochodna ergotaminy agonista receptora D2 antaginista receptora D1 pobudza metabolizm prolaktyny hamuje wydzielanie prolaktyny z komórek laktotropowych

Leczenie hyperprolaktynemii Farmakologiczne bromokryptyna czas półtrwania 4h obniża stężenie PRL po 2 godz. (per os) w 90% wiąże się z białkami metabolizowana w wątrobie wydalana głównie z kałem

Leczenie hyperprolaktynemii Farmakologiczne bromokryptyna - preparaty Bromergon tabl. 2,5 i 10 mg Bromocorn tabl. 2,87 mg Ergolaktyna tabl. 2,5 mg Parlodel tabl. 2,5; 5 i 10 mg Parlodel LAR 50 mg in amp. Serocriptin tabl. 2,5 mg

Leczenie hyperprolaktynemii Farmakologiczne cabergolina pochodna sporyszu najskuteczniejszy i najlepiej tolerowany agonista receptora D2 okres półtrwania 65-115 h efekt terapeutyczny 1-4 tygodnie normalizacja stężenia PRL 77-100%

Leczenie hyperprolaktynemii Farmakologiczne cabergolina - preparaty Dostinex tabl. 0,5 mg

Leczenie hyperprolaktynemii Farmakologiczne pergolid syntetyczna pochodna sporyszu (klawina) agonista receptorów D1 i D2 obniża stężenie GH i LH efekt terapeutyczny 4-8 h

Leczenie hyperprolaktynemii Farmakologiczne pergolid - preparaty Permax tabl. 0,05; 0,25 i 1 mg Celance tabl. 0,05; 0,25 i 1 mg

Leczenie hyperprolaktynemii Farmakologiczne chinagolid nie jest pochodną sporyszu agonista receptora D2 obniża PRL w 50% nie wpływa na hormony tropowe przysadki czas półtrwania 12 h działanie 24 h wiązanie z białkami osocza w 90%

Leczenie hyperprolaktynemii Farmakologiczne chinagolid - preparaty Norprolac tabl. 25, 50, 75 i 150 g

Leczenie hyperprolaktynemii Farmakologiczne metergolina pochodna sporyszu agonista dopaminy zmniejsza wydzielanie PRL i GH preparaty Liserdol tabl. 4 mg

Leczenie hyperprolaktynemii Farmakologiczne lizuryd półsyntetyczna pochodna sporyszu agonista dopaminy obwodowe działanie antyserotoninergiczne obniża wydzielanie PRL i GH metabolizowany w wątrobie

Leczenie hyperprolaktynemii Farmakologiczne lizuryd - preparaty Lysenyl tabl. 0,025 mg Lysenyl forte tabl. 0,2 mg Depergin tabl. 0,2; 0,5 i 1 mg Cuvalid tabl. 0,025 mg

Leczenie hyperprolaktynemii Objawy niepożądane agonistów dopaminy: nudności wymioty zawroty i bóle głowy hypotonia ortostatyczna trudności w koncentracji bóle mięśniowe uderzenia gorąca suchość w ustach

Hyperprolaktynemia kontrola leczenia oznaczanie PRL po 6 tygodniach leczenia czas leczenia ok. 2-3 lata w przypadku gruczolaków kontrolne MRI/CT po 6/12 m-cach leczenia prawidłowy poziom PRL nie jest (!!!) dowodem regresji guza możliwość zaniku gruczolaka przysadki podczas leczenia

Hyperprolaktynemia a ciąża postępowanie zachowawcze brak danych klinicznych o toksycznym wpływie agonistów dopaminy na płód dopuszczalne leczenie operacyjne w przypadku wzrostu makrogruczolaków z nasilonymi objawami neurologicznymi i okulistycznymi

Hyperprolaktynemia a hormonalna antykoncepcja dwuskładnikowa (OC) występuje u: 40 % kobiet stosujących wysokoestrogenowe OC (50 gEE) 20-30% kobiet stosujących średnioestrogenowe OC (35 gEE) można stosować bromokryptynę z OC w przypadku hiperprolaktynemii o etiologii innej niż gruczolak przysadki

Benign breast disease BBT Łagodne choroby sutka Benign breast disease BBT

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Niezłośliwe zmiany w sutku, zaburzające jego strukturę i funkcję

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Etiopatogeneza estrogeny niedobór progesteronu prolaktyna hormony tarczycy metyloksantyny

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Etiopatogeneza estrogeny nasilenie podziałów komórkowych działanie mitogenne względny hyperestrogenizm

Estrogeny a dysplazja gruczołów sutkowych

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Etiopatogeneza niedobór progesteronu zmniejszona aktywność enzymów dezaktywujących estrogeny hydroksylazy (E2E1) 17 hydroksy-oksydoreduktazy steroidowej (E1E3) sulfotransferazy (E1 siarczan estronu  całkowite zablokowanie działania puli estrogenowej) brak blokowania transkrypcji DNA i resyntezy RE w tkance docelowej obrzęk tkanki łącznej hyperestrogenizm względny

Częstość występowania zmian w sutkach w zależności od wieku

Objawy kliniczne BBD mastodynia 30 – 60% zmiany o charakterze guzowatym 25 – 36% torbielowatym 11 – 15% mastalgia 11 – 14% objawy zapalenia sutka 6 – 10% mlekotok 5 – 10% inne < 1% zmiany skórne przetoki mleczne wciągnięcie brodawki sutkowej

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Mastalgia okresowy lub stały ból zlokalizowany w gruczołach sutkowych

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) mastalgia cykliczna niecykliczna przyczyny zaburzenia hormonalne leki urazy stany zapalne półpasiec charakterystyka bólu obustronny tępy, uczucie ciężaru KGZ występuje w II fazie cyklu miesiączkowego najczęściej u nieródek jednostronny ostry bez związku z fazą cyklu miesiączkowego bez związku ze stosowanymi lekami leczenie hormonalne objawowe przyczynowe

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Mlekotok każda wydzielina z brodawki sutkowej, uzyskana w drodze samoistnego wycieku lub ucisku, poza okresem ciąży i laktacji

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Mlekotok - rodzaje: jedno- lub obustronny samoistny lub uciskowy kolor wydzieliny: surowiczy biało-mleczny zielonkawy lub krwisty

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Mlekotok skala Friesen -Tolis I stopień: kilka kropli przy ucisku II stopień: ok. 1 ml przy ucisku III stopień: okresowo występujący mlekotok samoistny IV stopień: masywny, stały wyciek z sutka

Podział histopatologiczny zmiany o charakterze dysplazji gruczolakowłókniak (fibroadenoma) gruczolakowłókniak wielkokomórkowy gruczolakowłókniak młodzieńczy ropień odpryskowiak gruczolak cewkowy polip nabłonkowy brodawczak wewnątrzprzewodowy

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Fibroadenoma (FA) zmiana łagodna pojedynczy, dobrze odgraniczony guzek średnica do 2-3 cm najczęściej występuje w 25-35 rż. do 1995 roku opisano ponad 100 przypadków konwersji FA w ca mammae (Bland 1995)

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Fibroadenoma (FA) - leczenie biopsja cienkoigłowa sutka leczenie chirurgiczne z oceną histopatologiczną guza monitorowanie ultrasonograficzne i hormonalne

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Ropień (abscess) występuje podczas laktacji podbrodawkowe poszerzenie lub zaczopowanie przewodów mlecznych nadkażenie bakteryjne St. aureus E. coli beztlenowce

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Ropień (abscess) objawy kliniczne: twardy, bolesny, ucieplony guz piersi zaczerwienienie skóry nad guzem czasem przetoka ropna leczenie antybiotykoterapia drenaż ropnia leczenie miejscowe

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Polip nabłonkowy (epithelial papilloma) Brodawczak wewnątrzprzewodowy (intraductal papilloma) guz z komórek tkanki nabłonkowej wzrost egzofityczny do światła przewodów mlecznych objawy: lokalizacja zabrodawkowa krwisty wyciek z brodawki sutkowej postępowanie leczenie chirurgiczne z badaniem śródoperacyjnym

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Gynecomastia obecność rozwiniętego gruczołu sutkowego u mężczyzn często rozwija się w 12-15 rż. może występować w różnym wieku zmiany hormonalne:  T  LH  SHBG  obwodowej konwersji androgenów

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Gynecomastia - przyczyny hyperprolaktynemia prawdziwy hermafrodytyzm guzy gonadalne (thecoma, leydigioma, sertolioma) guzy germinalne (chorioncarcinoma, seminoma, theratoma, ca embrionale) rak płuc

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Gynecomastia - przyczyny marskość wątroby przerost nadnerczy zespół Klinefeltera - XXY zespół Kalmanna uszkodzenia i urazy jąder polekowa

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Rzadkie zespoły kliniczne zespół Poland niedorozwój mięśni klatki piersiowej brak jednego gruczołu sutkowego często dodatkowa brodawka sutkowa

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Rzadkie zespoły kliniczne zespół Mondora zakrzepica żył powierzchownych ściany klatki piersiowej spotykany w przebiegu chorób nowotworowych

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Diagnostyka test potrójny badanie palpacyjne badanie wizualizacyjne Mammografia USG badanie histopatologiczne materiału pobranego w wyniku biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Leczenie leki antygonadotropinowe danazol analogi GnRH antyestrogeny octan medrojksyprogesteronu antagoniści receptorów estrogenowych tamoksifen toremifen dryloksyfen aminoglutetymid agoniści receptora D2

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Leczenie wspomagające progestageny stosowane miejscowo witamina A spironolakton dieta ograniczenie spożycia: kawy herbaty kakao czekolady przypraw

Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD) Farmakologiczne leczenie zmian dysplastycznych w gruczołach sutkowych powinno być prowadzone w specjalistycznych ośrodkach po ustaleniu przyczyny wywołującej chorobę Leczenie musi być wnikliwie monitorowane z uwagi na szereg objawów ubocznych i działań niepożądanych leków