DIAGNOSTYKA I RÓŻNICOWANIE ASTMY OSKRZELOWEJ U DZIECI ANNA ZAWADZKA - KRAJEWSKA KLINIKA PNEUMONOLOGII I CHORÓB ALERGICZNYCH WIEKU DZIECIĘCEGO AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE UL. DZIAŁDOWSKA 1

Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych. Przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli prowadzącej do nawracających epizodów świszczącego oddechu , duszności , ściskania w klatce piersiowej i kaszlu występującego w nocy i nad ranem . Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlana obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu , często ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia . Definicja astmy oskrzelowej wg. grupy ekspertów NHLBI i WHO 2002r.

Ze względu na udział czynników etiologicznych astmę oskrzelowa dzielimy na : A. Astmę zewnatrzpochodną - atopową , w której potwierdzono udział czynników środowiskowych . W astmie atopowej mechanizm patogenezy wynika z reakcji alergenu z immunoglobulinami E związanymi z receptorami o wysokim powinowactwie na komórkach tucznych i bazofilach . Astma oskrzelowa zewnątrzpochodna stanowi 90 % zachorowań na astmę u dzieci . c.d.n.

Astmę oskrzelową dzielimy na : B. Astmę wewnątrzpochodną - nieatopową , w której nie potwierdzono udziału czynników środowiskowych w wyzwalaniu objawów choroby. Astma oskrzelowa wewnątrzpochodna stanowi 10% zachorowań na astmę u dzieci .

Astma oskrzelowa atopowa nieatopowa testy skórne dodatnie ujemne T IgE w surowicy krwi podwyższone prawidłowe s IgE w surowicy krwi obecne nieobecne wiek pacjentów małe dzieci starsze dzieci

Mechanizmy obturacji oskrzeli Na obturację • w przebiegu ostrej duszności astmatycznej składają się - skurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli - obrzęk błony śluzowej - nadmierne gromadzenie się wydzieliny w świetle oskrzeli • w przebiegu przewlekłej astmy dodatkowo stwierdza się : - nacieki komórkowe w błonie śluzowej oskrzeli - przebudowę miąższu płucnego

Diagnostyka różnicowa astmy 20 - 40 % dzieci prezentuje objawy obturacji oskrzeli we wczesnym dzieciństwie U około 40 % dzieci przyczyną obturacji jest astma oskrzelowa .

Dzieci z wczesną obturacją oskrzeli - obturacja występuje tylko w czasie ostrej infekcji wirusowej 60 % - obturacja występuje głównie w czasie infekcji , po kontakcie z alergenami , czynnikami drażniącymi , po hiperwentylacji . Dzieci obciążone atopią 30 - 40 % obturacja spowodowana jest różnymi zespołami chorobowymi upośledzającymi drożność oskrzeli .

Diagnostyka różnicowa astmy Przyczyny obturacji oskrzeli - infekcje wirusowe i bakteryjne dróg oddechowych - ostre wirusowe zapalenie oskrzelików - aspiracja ciała obcego - zespoły aspiracyjne w przebiegu : • refluksu żołądkowo-przełykowego • przepukliny rozworu przełykowego przepony • atrezji , stenozy , achalazji przełyku c.d.n.

Przyczyny obturacji oskrzeli -zespoły aspiracyjne w przebiegu : c.d. • pooperacyjnych zaburzeń perystaltyki przełyku • nieprawidłowych połączeń * tchawiczo-przełykowych * oskrzelowo-przełykowych * oskrzelowo-jelitowych • rozszczepów w obrębie jamy ustnej c.d.n.

Przyczyny obturacji oskrzeli c.d. - mucowiscydoza - dysplazja oskrzelowo-płucna - wady wrodzone serca i dużych naczyń - wady wrodzone oskrzeli - zespół dyskinetycznych rzęsek - guzy śródpiersia - gruźlica

Diagnostyka różnicowa astmy astma inne przyczyny obturacji oskrzeli Wywiad i badanie przedmiotowe dodatni ujemny

Diagnostyka różnicowa astmy astma inne przyczyny obturacji oskrzeli współistnienie innych objawów alergii obecne nieobecne

Diagnostyka różnicowa astmy astma inne przyczyny obturacji oskrzeli objawy kliniczne napadowy kaszel kaszel świszczący oddech świszczący oddech napady duszności brak typowych wydechowej napadów duszności

Cechy kaszlu sugerującego astmę - nieproduktywny , nawracający - głównie w nocy - nasilający się pod wpływem wysiłku , zimnego powietrza , alergenów , zakażeń - może być sezonowy - nie ustępuje po leczeniu antybiotykami .

Diagnostyka różnicowa astmy astma inne przyczyny obturacji oskrzeli badania czynnościowe układu oddechowego brak odchyleń brak odchyleń lub zmiany lub zmiany typu obturacyjnego nietypowe obturacja odwracalna brak odwracalności po β2 mimetyku po β2 mimetyku T e s t n i e s w o i s t e j p r o w o k a c j i o s k r z e li dodatni ujemny

Na podstawie badań czynnościowych charakterystyczny dla astmy oskrzelowej jest : •wzrost FEV1 o > lub = 12 % po inhalacji krótkodziałającego β2 mimetyku lub próbnym leczeniu glikokortykosteroidami •w teście prowokacji nieswoistej zmniejszenie FEV1 o 20 % względem wartości wyjściowej •dobowa zmienność PEF > 20 % •wzrost PEF o 15 % po inhalacji z krótkodziałającego β2 mimetyku •spadek FEV1 o 15% lub PEF o 20 % w 5-15 min. po próbie wysiłkowej .

Diagnostyka różnicowa astmy oskrzelowej astma inne przyczyny obturacji oskrzeli testy skórne dodatnie ujemne

Punktowe testy skórne reakcja fałszywie dodatnia 50 % reakcja fałszywie ujemna 15-19 %

Różnicowanie astmy oskrzelowej astma inne przyczyny obturacji oskrzeli IgE podwyższone prawidłowe s IgE obecne brak

IgE i sIgE u dzieci chorych na astmę 50-70 % chorych na astmę oskrzelową ma podwyższone stężenie IgE U 95 % dzieci stwierdza się obecność s IgE

Badania diagnostyczne w astmie oskrzelowej /1/ • badania czynnościowe płuc - spirometria - ocena szczytowego przepływu wydechowego /PEF/ i oznaczenie dobowej zmienności PEF - testy dynamiczne : test odwracalności obturacji oskrzeli , testy prowokacyjne

Badania diagnostyczne w astmie /2/ • ocena procesu zapalnego - ocena eozynofili we krwi obwodowej i w tkankach - ocena mediatorów wyzwalanych przez komórki biorące czynny udział w procesie zapalnym - pomiar stężenia tlenku azotu w wydychanym powietrzu

Badania diagnostyczne w astmie /3/ • Identyfikacja czynników przyczynowych - punktowe testy skórne - stężenie s IgE w surowicy krwi - testy swoistej prowokacji oskrzeli

Podejrzenie astmy wczesnodziecięcej / 1 / - obciążający alergiczny wywiad rodzinny - obciążający alergiczny wywiad osobniczy /a.z.s./ - obecność sIgE - dodatnie testy skórne

Podejrzenie astmy wczesnodziecięcej / 2 / - kaszel nocny i powysiłkowy - napadowy skurcz oskrzeli bez cech infekcji - napadowy skurcz oskrzeli po wysiłku , przy zmianie pogody - ustąpienie kaszlu lub obturacji oskrzeli po lekach rozszerzających oskrzela

Dzieci ze świszczącym oddechem : objawy, które nie występują w astmie ... - początek w okresie noworodkowym - wspomagane oddychanie w okresie noworodkowym - świszczący oddech bez reakcji na bronchodila- tatory i kortykosteroidy - świszczący oddech towarzyszący karmieniu lub wymiotom - nagły początek / kaszel , krztuszenie / - stolce tłuszczowe