ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWGO U DZIECI Izabella Kostro Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii AM w Warszawie

Częstość występowania ZUM u dzieci do 7 roku życia – 1 epizod ZUM 8.4% dziewczynek 1.7% chłopców Cochrane Database Sys. Rev. 2001

Częstość występowania ZUM z gorączką ZUM z gorączką – 5% gorączkujących dzieci w wieku od 2 miesięcy do 2 lat < 1 r.ż. dziewczynki 6.5% chłopcy 3.3% > 1 r.ż. dziewczynki 8.1% chłopcy 1.9% Pediatrics 1999 (103) 843-852

Etiologia ZUM (1) Pałeczki G (-) Ziarniaki G (+) Escherichia coli Streptococcus agalactae Proteus spp. Enterococus spp. Klebsiella spp. Staphylococcus spp. Enterobacter spp. Pseudomonas spp. Candida albicans Serratia spp. Adenowirusy

Etiologia ZUM (2) 64% 45-47% 12-15% 13-21% 4-9% 7-19% 3% 9% 5-8% 8-9% ZUM pozaszpitalne ZUM szpitalne E.coli 64% 45-47% Proteus spp. 12-15% 13-21% Klebsiella spp. Enterobacter spp. Serratia spp. 4-9% 7-19% Pseudomonas spp. 3% 9% Gram (+) 5-8% 8-9% Zakażenia układu moczowego u dzieci, PZWL 2000

Schemat antygenowej budowy E. coli

Czynniki sprzyjające ZUM (1) • Stosowanie antybiotyków o szerokim zakresie działania • Stany zapalne okolicy krocza • Instrumentacje na drogach moczowych • Kamica moczowa

Czynniki sprzyjające ZUM (2) • Zaburzenia czynności pęcherza pęcherz neurogenny nieneurogenna dysfunkcja pęcherza • Wady rozwojowe nerek • Wady anatomiczne dróg moczowych

Rozpoznanie ZUM • Objawy kliniczne • Badanie ogólne moczu • Posiew moczu

Badanie ogólne moczu u dzieci z ZUM • Alkaliczne pH moczu (Proteus spp.) • Obniżenie ciężaru właściwego moczu (OOZN) • Białkomocz • Leukocyturia u dziewczynek > 10 wpw u chłopców > 5 wpw • Krwinkomocz > 5 wpw

Sposoby pobierania moczu na badanie bakteriologiczne • Środkowy strumień • Cewnikowanie pęcherza moczowego • Nakłucie nadłonowe Warunkiem rozpoznania ZUM jest dodatni wynik prawidłowo pobranego posiewu moczu !!!

Środkowy strumień

Nakłucie nadłonowe

Kryteria rozpoznania ZUM Sposób pobrania moczu Bakteriuria Prawdopodobieństwo ZUM Nakłucie nadłonowe każda liczba G (-) > 103 G (+) > 99% Cewnikowanie pęcherza > 105 104 – 105 103 95% prawdopodobne/powt. mało prawdopodobne Środkowy strumień chłopcy > 104 dziewczynki 3x  105 2x  105 1x  105 104 – 5x104 objawy 104 – 5x104 bez obj. prawdopodobne 90% 80%

50 dzieci, wiek 12 dni-24 msc., śr. 7,2 msc. „Fałszywie dodatnie posiewy moczu u dzieci w pierwszych dwóch latach życia” 50 dzieci, wiek 12 dni-24 msc., śr. 7,2 msc. posiew badanie ogólne 50 (100%) 33 (66%) środkowy woreczek strumień leukocyturia 32 (64%) 18 (36%) 11 (33%) 5/6

WERYFIKACJA posiewu badania og. nakłucie cewnikowanie leukocyturia nadłonowe 24 (48%) 26 (52%) ZUM 11 (22%) śr. strumień woreczek 11/32 (34%) 0/18 3/5 0/6

Przyczyny nieznamiennej bakteriurii • Leki przeciwbakteryjne • Częstomocz • Wielomocz • pH moczu < 5.0 • Osmolalność moczu > 600 mOsm/kg H20

• Bezobjawowa bakteriuria Postacie ZUM (1) • Bezobjawowa bakteriuria 2x wzrost tej samej bakterii w ilości 105 prawidłowe badanie ogólne moczu brak objawów klinicznych ZUM • Bezobjawowe zakażenie znamienna bakteriuria zmiany w badaniu ogólnym moczu

Postacie ZUM (2) • Zakażenie dolnych dróg moczowych • Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN) • Urosepsa

ZUM u noworodków • Gorączka lub hipotermia • Objawy posocznicy • Żółtaczka przedłużona • Niechęć do ssania • Ubytek lub brak przyrostu masy ciała • Wzdęcie brzucha, wymioty, biegunka

ZUM u niemowląt i małych dzieci • Gorączka bez uchwytnej przyczyny ! • Brak łaknienia, brak przyrostu masy ciała • Zaburzenia żołądkowo-jelitowe • Niepokój przy oddawaniu moczu • Przerywany strumień moczu • Ropa lub śluz na pieluszce • Wyprzenia okolicy krocza

ZUM u dzieci w pierwszych 2 latach życia • przebieg bez typowych objawów klinicznych – utrudnione rozpoznanie • często objaw wady układu moczowego • większe ryzyko trwałego uszkodzenia miąższu nerek: - opóźnione leczenie - częstsze występowanie i wyższe stopnie OPM - większe ryzyko nawrotów ZUM

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Zakażenie dolnych dróg moczowych ZUM u starszych dzieci Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek • Gorączka • Bóle brzucha i okolicy lędźwiowej • Wymioty, brak łaknienia • (+) objaw Goldflama •  leukocytozy, CRP, OB Zakażenie dolnych dróg moczowych • Objawy dyzuryczne

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (POZN) • Utrwalone blizny w miąższu nerek w badaniu izotopowym • Białkomocz • Upośledzenie zdolności zagęszczania moczu • Poliuria z utratą sodu • Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej • Nadciśnienie tętnicze

Czynniki sprzyjające POZN • Odpływy pęcherzowo-moczowodowe • Wady z utrudnieniem odpływu moczu • Pęcherz neurogenny • Powtarzające się epizody OOZN • Kamica układu moczowego • Młody wiek dziecka • Opóźnione lub nieskuteczne leczenie • Uwarunkowania genetyczne

Patogeneza blizn nerkowych Dotarcie bakterii do światła cewek nerkowych i tkanki śródmiąższowej Indukcja reakcji zapalnej (fimbrie-P, LPS, produkty baketryjne) Lokalna produkcja cytokin (komórki nabłonka dróg moczowych, cewek nerkowych, mezangium, śródbłonka) Napływ komórek żernych (granulocyty, makrofagi)

komórki żerne fagocytoza zamknięcia światła naczyń hydrolazy niedokrwienie martwica nabłonka cewek uszkodzenie naczyń i komórek śródmiąższu wynaczynienie moczu wynaczynienie osocza obrzęk tkanki stymulacja fibroblastów włóknienie tkanki śródmiąższowej

OOZN a ryzyko powstania blizn Pediatrics 1999, 103,4

OPM a ryzyko powstania blizn Io IIo IIIo IVo Vo 5% 6% 17% 25% 50%

Nefropatia refluksowa Odpływy wewnątrznerkowe 4-15% dzieci do 5 r.ż. (wklęsłe brodawki nerkowe) wysokie ciśnienie w miedniczce nerkowej w 1 r.ż. Mniejsze ryzyko występowania blizn u starszych dzieci ustępowanie OPM mniejsza podatność miąższu nerki na zakażenie

Uwarunkowania genetyczne nefropatii refluksowej Znaczenie polimorfizmu genu ACE I – insercja D – delecja w 16 intronie genu ACE Allel D – podatność na rozwój blizn Genotyp D/D = postęp nefropatii refluksowej

Czynniki wpływające na sposób leczenia ZUM • Wiek dziecka • Przebieg kliniczny i lokalizacja zakażenia • Pierwszorazowe zum / nawrót – stosowane wcześniej leczenie • Wynik badania bakteriologicznego moczu i antybiogram • Obecność anomalii anatomicznych i czynnościowych

Leczenie ZUM u noworodków • Czas leczenia 10-14 dni • 1-2 antybiotyki, zależnie od przebiegu klinicznego ZUM • Dawka antybiotyku zależna od wieku płodowego i doby życia • Po zakończeniu leczenia profilaktyka przeciwbakteryjna przez okres 2-3 tygodni

• 1-2 antybiotyki, zależnie od przebiegu klinicznego ZUM Leczenie OOZN > 1 m.ż. • Czas leczenia 10 (14) dni • 1-2 antybiotyki, zależnie od przebiegu klinicznego ZUM • Leczenie dożylne, doustne lub sekwencyjne • U dzieci  6 lat po zakończeniu leczenia profilaktyka przeciwbakteryjna przez okres 2-3 tygodni

Leczenie zakażenia dolnego odcinka UM i bezobjawowego • Czas leczenia 3-7 dni • Chemioterapeutyk • Leczenie doustne • U dzieci  2 latpo zakończeniu leczenia profilaktyka przeciwbakteryjna przez okres 2-3 tygodni

Leczenie bezobjawowej bakteriurii Dzieci  5 lat chemioterapeutyk 7 dni Dzieci > 5 lat leczyć - dzieci przed zabiegami urologicznymi lub po przeszczepie pozostałe - nie leczyć

• Leczenie w zależności od wieku dziecka Leczenie nawrotów ZUM • Leczenie w zależności od wieku dziecka i lokalizacji zakażenia (jak 1 epizod) • Po zakończeniu leczenia profilaktyka przeciwbakteryjna przez okres 4-8 tygodni

Leki dożylne w leczeniu ZUM Penicyliny półsyntetyczne amoksycylnina/kwas klawulanowy ampicylina/sulbactam, piperacylina, ticarcilina Cefalosporyny II i III generacji cefuroxim, cefotaxim, ceftazydym, ceftriaxon Aminoglikozydy

Leki doustne w leczeniu ZUM Penicyliny półsyntetyczne Cefalosporyny II i III generacji Chemioterapeutyki nitrofurantoina, kotrimoxazol,trimetoprim

Cel przewlekłej profilaktyki przeciwbakteryjnej • Zapobieganie nawrotom OOZN • Zapobieganie powstawaniu nowych blizn nerkowych (blizny  4 r.ż. ,< 1 r.ż.)

Częstość występowania nawrotów ZUM • U 30% dzieci po pierwszym epizodzie ZUM • U 12% dzieci przed upływem 1 roku • Najczęściej  4 r.ż. ,< 1 r.ż. • Większość nawrotów przebieg bezobjawowy • Nawroty z gorączką częściej u

Wskazania do przewlekłej profilaktyki przeciwbakteryjnej (1) • Częste nawroty ZUM (  3 w roku) u dzieci bez wad i zaburzeń czynnościowych UM • Nawroty ZUM u dzieci z utrwalonymi bliznami w miąższu nerek • Nawroty ZUM u dzieci z wadami rozwojowymi nerek

Wskazania do przewlekłej profilaktyki przeciwbakteryjnej (2) • OPM leczone zachowawczo • OPM leczone zabiegowo - do czasu kontrolnej CUM (6 miesięcy po zabiegu) • Wady zaporowe leczone zachowawczo - do czasu ustąpienia zaburzeń

Wskazania do przewlekłej profilaktyki przeciwbakteryjnej (3) • Wady zaporowe wymagające korekcji chirurgicznej - do czasu zabiegu i ustąpienia zaburzeń • Zaburzenia czynności pęcherza moczowego z zaleganiem moczu po mikcji • Kamica układu moczowego

Zapobieganie nawrotom ZUM Metody niefarmakologiczne: • Higiena osobista • Zwalczanie zaparć - odpowiednia dieta • Obfite pojenie • Częste mikcje • Podwójna mikcja • Zakwaszanie moczu - jogurty, kefiry, żurawiny • Nie stosowanie „pieniących” się płynów do kąpieli

Zapobieganie nawrotom ZUM (2) Metody farmakologiczne: • Zakwaszanie moczu - Mandelamina • Preparaty ziołowe o działaniu moczopędnym i zakwaszającym - Urosept • Leki przeciwbakteryjne w dawkach profilaktycznych • Szczepionki - Urovaxom, Pseudovac

Wybór leku do przewlekłej profilaktyki przeciwbakteryjnej Skuteczny w stosunku do większości uropatogenów Minimalny wpływ na skład flory jelitowej i okolicy cewki moczowej Nie powoduje selekcji opornych szczepów Nie daje niepożądanych działań ubocznych

Leki stosowane w profilaktyce przeciwbakteryjnej Dawka (mg/kg/przed snem) Nitrofurantoina (Siraliden, Furagin) 1-2 ( > 1 m.ż.) Trimetoprim (Urotrim, Trimesan) 1-2 ( > 3 m.ż.)

Trimetoprim Oporność E.coli: Przed leczeniem 6-8% W trakcie leczenia 65-76% Po leczeniu 11-17%

Niepomyślne wyniki leczenia ZUM • Utrwalone blizny w miąższu nerek • Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek • Nadciśnienie tętnicze • Postępująca niewydolność nerek • Nieprawidłowy przebieg ciąży i porodu

Najczęściej popełniane błędy u dzieci z ZUM (1) • Nieprawidłowe pobieranie moczu na badanie bakteriologiczne • Wykonywanie badania moczu po kilku dniach utrzymywania się gorączki bez uchwytnej przyczyny • Leczenie Furaginem gorączkujących dzieci z ZUM

Najczęściej popełniane błędy u dzieci z ZUM (2) • Zaniechanie wykonywania badań obrazujących UM po przebytym ZUM • Zaniechanie wykonywania badań kontrolnych moczu po przebytym ZUM