KONTUZJE W SPORCIE Paweł Skiba

TYTUŁEM WSTĘPU : Corocznie na świecie różnego rodzaju urazom ulega 75 milionów ludzi, z których ponad 10% ginie lub doznaje trwałego inwalidztwa. Skala innych problemów związanych z układem kostno-stawowym, takich jak wady wrodzone, choroby zwyrodnieniowe czy nowotwory jest, w sensie liczby potencjalnych pacjentów, znacznie mniejsza. Nowe metody diagnostyczne pozwalające dobrać odpowiednie środki terapii, techniki operacyjne udoskonalane z roku na rok, sposoby rehabilitacji ruchowej i, oparte na osiągnięciach nauk podstawowych, zasady treningu fizycznego pozwalają mieć nadzieję na zmniejszenie Urazowości w sporcie. W sporcie uprawianym rekreacyjnie szczególnie istotne są działania profilaktyczne, których częściowe efekty są już widoczne. Jako przykład można podać noszenie kasków przez rowerzystów - chociaż nie jest to obowiązek ustawowy, to coraz więcej młodych ludzi zakłada kask (być może jest to również element mody). Przekrój dyscyplin, stanowiących najczęstsze przyczyny urazów, obejmuje szereg sportów. Obok, uznawanych za najbardziej "urazogenne", sportów kontaktowych, takich jak: hokej, koszykówka, piłka nożna, piłka ręczna czy zapasy, na liście tej znalazły się również jazda konna, kolarstwo, narciarstwo, siatkówka i tenis. Niezwykle ciekawe wyniki przyniosła analiza częstości urazów w poszczególnych dyscyplinach sportu. Dominują tu piłka nożna i koszykówka (po ok. 19% urazów), narciarstwo i kolarstwo (po ok. 14%). Uznawane powszechnie za bardzo "urazowe" sporty takie jak hokej na lodzie, boks czy zapasy stanowią łącznie przyczynę urazów w poniżej 4% przypadków. Podkreślenia wymaga fakt, że zdecydowana większość urazów powstaje u osób uprawiających sport w ramach rekreacji. Może to wynikać z braku prawidłowego przygotowania fizycznego tych ludzi, jak również z faktu, że sport rekreacyjny uprawia wielokrotnie więcej osób, niż sport wyczynowy. Pod względem lokalizacji anatomicznej obrażeń urazowych dominują zdecydowanie uszkodzenia okolicy stawu kolanowego, których częstość, zależnie od ośrodka, sięga od 23 do 66%, z czego ponad 2/3 stanowią uszkodzenia chrząstki stawowej. Ścięgno Achillesa ulega obrażeniom w nieco ponad 14% urazów, a staw barkowy u około 12% uprawiających sport. Pozostałe obrażenia narządu ruchu obserwuje się u mniej niż 10% pacjentów. Leczenia operacyjnego następstw urazów wymaga około 2/3 wszystkich poszkodowanych. Zatrważające są liczby przedstawiające odsetek trwałego inwalidztwa po urazach "sportowych". Sięgają one od 5,8% po uszkodzeniu ścięgna Achillesa, poprzez 25% w złamaniach trójkostkowych, 33% - nasady dalszej goleni, do 50% po złamaniach w stawie łokciowym i w obrębie nasady bliższej goleni. Całkowity odsetek niepełnosprawności w tej grupie pacjentów przekracza 5%.

Nadwyrężenia, skręcenia i naciągnięcia mięśni oraz więzadeł. Ze zdarzeniami tego typu mamy do czynienia, gdy mięśnie lub stawy zmuszone są do ruchu wykraczającego poza normalne ograniczenia. Kończy się to uszkodzeniem włókien mięśni i więzadeł. Kontuzje takie są typowe wśród osób podejmujących ćwiczenia po długiej przerwie lub w przypadku zaniechania odpowiedniej rozgrzewki. Poważne kontuzje są bardzo bolesne, wymagają udzielenia pierwszej pomocy i fachowej opieki medycznej. Skręcenia stawów O skręceniu stawu mówi się, kiedy jest on wywichnięty lub wykręcony poza normalny zasięg swojej ruchomości, np. aż do zerwania części utrzymujących go więzadeł. Staw to niczym zawias albo przegub, który umożliwia naszemu ciału ruch. Każdy staw jest otoczony torebką stawową i systemem więzadeł, Zapewniających mu zwartość i stabilność. W momencie zadziałania siły skrętnej na staw (np. podczas górskich wędrówek lub gry w piłkę, gdy źle postawimy stopę) dochodzi do naciągnięcia, naderwania bądź całkowitego zerwania aparatu torebkowo-więzadłowego. Typowymi objawami skręcenia jest szybko pojawiający się obrzęk, krwiak i bólowe unieruchomienie skręconego stawu. Najczęściej obserwuje się skręcenia stawu skokowego, kolanowego i drobnych stawów ręki. Zwichnięcia Dotyczy to sytuacji, kiedy siła urazu powoduje, że powierzchnie stawowe przemieszczają się i nie mają ze sobą kontaktu. Często jest mylone przez pacjentów ze skręceniem. Objawy są bardzo podobne: ból, szybko narastający obrzęk, zniekształcenie i niemożność wykonania ruchu w zwichniętym stawie. Najczęściej zwichnięciu ulegają stawy łokciowe (zwłaszcza u rowerzystów i jeżdżących na rolkach), barkowe i drobne stawy palców (spotykane u koszykarzy).

Kręgosłup Kręgosłup składa się z 33 podobnie zbudowanych kręgów. Są one od siebie oddzielone tzw. krążkami międzykręgowymi, których część obwodowa jest zbudowana z elastycznej i bardzo wytrzymałej tkanki włóknistej, noszącej nazwę pierścienia włóknistego. Środek krążka wypełniony jest tkanką miękką, zwaną jądrem miażdżystym. Krążki międzykręgowe spełniają bardzo istotną funkcję. Umożliwiają one zgięcie i wyprost oraz ruchy boczne tułowia, a także amortyzują i łagodzą wszelkie wstrząsy, na jakie narażony jest kręgosłup. W kręgosłupie występują największe przeciążenia, które mogą w niektórych przypadkach (np. podnoszenie ciężaru z podłogi "samym kręgosłupem", gwałtowny skłon) doprowadzić do naruszenia lub przerwania pierścienia włóknistego. W wyniku tego może dojść do wysunięcia fragmentu tegoż pierścienia lub jądra miażdżystego i ucisku rdzenia kręgowego lub jego korzeni nerwowych. Wytrzymałość i stabilność kręgosłupa jest ściśle uzależniona od mięśni i więzadeł stanowiących pewnego rodzaju anatomiczny "gorset" stabilizujący. Osłabienie siły mięśni prowadzi do przeciążenia więzadeł, do nieprawidłowego obciążenia krążków międzykręgowych, zmniejszenia stabilizacji kręgosłupa. Może to więc być początkiem całego łańcucha zmian prowadzących do utrwalenia wad postawy oraz rozwoju dyskopatii i choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa. Brak aktywności ruchowej powoduje zmniejszenie ruchomości kręgosłupa, osłabienie siły mięśni grzbietu, brzucha i pośladków ważnych w utrzymaniu pionowej postawy. Najlepszym i najprostszym sposobem utrzymania kręgosłupa w dobrej kondycji jest gimnastyka i aktywny wypoczynek. Ze sportów rekreacyjnych najlepiej uprawiać pływanie i jazdę na rowerze, gdyż są to formy ruchu, które najmniej obciążają kręgosłup.

PRZYKŁAD : Uszkodzenia więzadeł stawu kolanowego (skręcenie, rozluźnienie, naderwanie, zerwanie) Występują coraz częściej i powinny być traktowane bardzo poważnie, gdy stabilność kolana ulega zachwianiu. Są równie powszechne jak urazy łąkotek i głównie dotyczą osób uprawiających sporty kontaktowe: piłka nożna, koszykówka, hokej, narciarstwo. NIGDY nie ma pewności, co do pełnego powrotu prawidłowej czynności stawu. Uszkodzenia więzadeł kolana są zwykle wynikiem zderzenia się graczy, ale pojawiają się też bez kontaktu z przeciwnikiem podczas ruchów skrętnych i innych, wykraczających poza normalny zakres ruchu w stawie. Wszystkie więzadła współpracują w celu utrzymania stabilności kolana, a im większym obciążeniom jest staw poddawany, tym większa jest liczba zaangażowanych więzadeł. Urazy kombinowane (kilku więzadeł) powstają po silnym zderzeniu, które może być dodatkowo powikłane masywnym obrzękiem kolana i krwawym wysiękiem wewnątrz stawu. Staw kolanowy we właściwej pozycji utrzymują stabilizatory bierne i czynne. Stabilizacja bierna zapewniana jest głównie przez: a) więzadła poboczne kolana-zapobiegające nadmiernym przesunięciom w ‘płaszczyźnie lewo-prawo’ (płaszczyzna czołowa), b) więzadła krzyżowe-stabilizacja przednio-tylna, c) łąkotki. Stabilizatory czynne to muskulatura uda. Prostowniki (przednia część uda) to mięsień czworogłowy uda i zginacze na tylnej części uda, czyli-mięsień dwugłowy uda, półścięgnisty i półbłoniasty. Staw kolanowy prawy od przodu: 1. więzadło krzyżowe tylne, 2. więzadło poboczne piszczelowe, 3. łąkotka przyśrodkowa, 4. zerwane więzadło krzyżowe przednie, 5. łąkotka boczna, 6. więzadło poboczne strzałkowe.

Objawy: - ostry ból w chwili urazu ustępujący z czasem; nasila się przy próbie ruchu i obciążenia kolana, - tkliwość na bocznej/przyśrodkowej stronie stawu sugeruje zerwanie więzadła pobocznego, - niestabilność często zauważona jest dopiero po pewnym czasie przy próbie obciążenia kolana, - krwawy, utrudniający ruchomość wysięk w stawie, świadczy o urazie więzadeł krzyżowych i/lub torebki stawowej położonych wewnątrz stawu. Leczenie : Najlepiej rozpocząć jak najszybciej. W przypadku świeżego uszkodzenia konieczne jest unieruchomienie w Opatrunku gipsowym lub odpowiedniej protezie (szynie, aparacie ortopedycznym). Należy bezwzględnie usunąć krwiak ze stawu. Następnie lekarz zaleci przerwę w uprawianiu sportu oraz ćwiczenia przednich i tylnych mięśni uda bez obciążania kolana. Pomocny jest ochraniacz na kolano z bocznymi wzmocnieniami zastępujący uszkodzone więzadła i zapobiegający urazom dodatkowym. W przypadku niestabilności wskazany jest zabieg operacyjny (zwłaszcza gdy uraz był kombinowany), polegający na zszyciu uszkodzonych więzadeł. Całkowicie zerwane więzadło krzyżowe można również zastąpić podobnymi tkankami ( np. częścią ścięgna Achillesa ) w operacji rekonstrukcyjnej. Po zabiegu kończynę unieruchamia się w opatrunku gipsowym na kilka tygodni.

Mechanizmy urazu: 1.Najczęstszy przypadek to uderzenie w staw kolanowy od strony zewnętrznej (bocznej) przy lekko zgiętym i obciążonym kolanie lub w stopę od wewnątrz (od strony przyśrodkowej). PRZYKŁAD: dwóch graczy w tym samym momencie kopie piłkę wewnętrzną stroną stopy; dochodzi do uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego (przyśrodkowego). Gdy uraz jest bardziej nasilony, uszkodzona jest również łąkotka przyśrodkowa (jest połączona z więzadłem), więzadło krzyżowe przednie i tylne (rzadziej) - efektem jest niestabilność przyśrodkowa i przednio-tylna. 2.Uderzenie w staw od strony wewnętrznej (przyśrodkowej) lub w stopę od zewnątrz (od strony bocznej) przy obciążonym i lekko zgiętym; uszkodzeniu ulega więzadło poboczne strzałkowe (boczne). Uraz ten jest cięższy, następuje naruszenie więzadła krzyżowego przedniego i tylnego. Powstaje wtedy niestabilność boczna i przednio-tylna. 3. Po nadmiernym wyproście (uderzenie w staw od przodu) lub zgięciu (upadek na zgięte kolano) - kombinacja uszkodzeń więzadeł krzyżowych, pobocznych i tylnej części torebki stawowej. 4. Bardzo częsty jest uraz skrętny bez kontaktu. Przy skręcie tułowia, zgiętym kolanie, gdy stopa jest ustalona do podłoża (np. narciarstwo lub mocne wbicie korków w trawę boiska) - uszkodzeniu ulegają więzadła (najczęściej krzyżowe przednie) i łąkotki (najczęściej przyśrodkowa).

ZWICHNIĘCIA Do zwichnięć dochodzi, gdy powierzchnie stawowe kości tworzących staw tracą ze sobą kontakt sposób trwały. Niekiedy pod wpływem odwrotnego ruchu zwichnięcie ulega samoczynnemu nastawieniu, jednak tak dzieje się najczęściej, gdy występuje zwichnięcie nawykowe – częste powikłanie nieleczonego zwichnięcia pierwotnego. Jeśli przemieszczenie powierzchni stawowych jest tylko częściowe, mamy do czynienia z podwichnięciem . DIAGNOSTYKA I LECZNIE Mimo iż zwichnięcia są łatwe do zdiagnozowania na miejscu wypadku (towarzyszy im dotkliwy ból i zniekształcenie konturów kończyny) niezbędne jest wykonanie badań radiologicznych, jako że w zwichnięciu mogą towarzyszyć złamania awulsyjne lub śródstawowe oraz neurologicznych (uszkodzenie nerwów i naczyń krwionośnych). Zwichnięcie powinien nastawić lekarz po przeprowadzeniu niezbędnych badań diagnostycznych.

PRZYKŁAD : Zwichnięcie stawu ramiennego. Staw ramienny tworzy duża głowa kości ramiennej i stosunkowo mała panewka łopatki. Stosunek wielkości obu struktur wynosi 3:1, co pozwala na znaczny zakres ruchu w stawie. Stabilizację stawu zapewniają więzadła i mięśnie, które po zwichnięciu często ulegają uszkodzeniu. Pomijając stawy międzypaliczkowe palców, zwichnięcia stawu ramiennego występują najczęściej w obrębie narządu ruchu. Są stosunkowo "popularne" w sportach takich jak hokej,piłka ręczna, jazda konna, narciarstwo, zapasy. Mechanizm urazu. Zwykle są wywołane mechanizmem pośrednim (upadek na wyprostowane, odwiedzione ramię), lub wykręceniem ramienia. Rzadziej bezpośrednim - upadek na zewnętrzną (boczną) część ramienia lub po silnym uderzeniu, np. przez innego gracza. Podział. a) Zwichnięcie przednie - głowa kości ramiennej przemieszcza się w stosunku do panewki łopatki do przodu i dołu (tendencja do nawrotów). b) Zwichnięcie tylne - do tyłu - rzadsze, może być trudniejsze do leczenia i diagnozy. Staw ramienny: 1. wyrostek barkowy, 2. głowa kości ramiennej, 3. szpara stawowa, 4. łopatka, 5. wyrostek kruczy. Objawy. Ból, ograniczenie ruchomości; by uniknąć dolegliwości bólowych - pacjent podpiera ramię, płaski obrys okolicy naramiennej-zniekształcenie zarysu stawu, wyczuwalny brak głowy k. ramiennej w panewce stawu, która może się uwypuklać w okolicy pachy, -bolesne sprężynowanie przy próbie ruchu w stawie ramiennym.

Powikłania zwichniętego stawu ramieniowego : Do powikłań wczesnych należą: - uszkodzenia nerwu pachowego-od zaburzeń czucia nad mięśniem naramiennym aż do jego porażenia-wtedy ograniczeniu ulega czynne unoszenie ramienia; - porażenie nerwu mięśniowo-skórnego (strefa niedoczulicy na bocznej stronie przedramienia); - parestezje (wrażenie mrowienia, palenia lub kłucia) w zakresie unerwienia nerwu łokciowego. Do powikłań późnych zalicza się: ograniczenie zakresu ruchów stawu ramiennego, zwichnięcie nawykowe, zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego oraz chorobę Sudecka. Leczenie. Należy zgłosić się natychmiast do lekarza-im wcześniej zwichnięcie jest nastawione (w znieczuleniu) tym mniej powikłań i krótszy okres gojenia. Leczenie nieoperacyjne. Zwichnięcie wymaga jak najszybszego nastawienia, najlepiej w znieczuleniu ogólnym ze zwiotczeniem mięśni (by zmniejszyć uraz powodowany nastawieniem). Po nastawieniu konieczne jest wykonanie kontrolnego zdjęcia RTG oraz unieruchomienie w opatrunku Desaulta: chorych w młodym wieku na około 3-4 tygodnie (ryzyko ponownego zwichnięcia jest duże). U osób w podeszłym wieku uruchamianie należy rozpocząć po 1-2 tygodniach ze względu na możliwość zesztywnienia stawu. Leczenie operacyjne. Wskazaniami są zwichnięcia: -połączone ze złamaniem kości ramiennej, -niemożliwe do nastawienia zachowawczego (zazwyczaj zastarzałe lub podczas interpozycji - wstawienia się między odłamy ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia lub torebki stawowej), -z powikłaniami neurologicznymi i naczyniowymi. Do sportu wróć dopiero po uzyskaniu pełnej mobilności i siły-około 2-3 miesiące.

PRZYKŁAD : Złamanie poprzeczne rzepki. 1.rzepka, 2.szczelina złamania, 3.więzadło rzepki, 4.kość piszczelowa, 5.głowa kości strzałkowej, 6.kość udowa, 7.mięsień czworogłowy uda. Leczenie. Leczenie nieoperacyjne prowadzi się w przypadku nie przemieszczonych złamań wielofragmentowych oraz poprzecznych, przy zachowanej zdolności prostowania kolana. Unieruchomienie w opatrunku gipsowym zakłada się na 6 tygodni. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są złamania rzepki z uszkodzonym aparatem wyprostnym stawu kolanowego oraz złamania otwarte. Czasem wykonuje się też częściowe wycięcie rzepki oraz wyjątkowo pierwotne całkowite wycięcie rzepki. Czas powrotu kolana do sprawności sprzed urazu to 3-4 miesiące. UWAGA! Po zwichnięciach i złamaniach rzepki istnieje zwiększone ryzyko zmian zwyrodnieniowych stawu rzepkowo udowego.

Kontuzje "niezawinione” . Łokieć tenisisty Zapalenie bocznego nadkłykcia kości ramiennej czyli tzw. "łokieć tenisisty„ jest jednym z najczęstszych problemów dotyczących stawu łokciowego z jakim spotyka się chirurg ortopeda. miejsce bólu Za przyczynę dolegliwości uznaje się zapalenie ścięgna mięśnia krótkiego prostownika nadgarstka, które przyczepia się do bocznego nadkłykcia kości ramiennej. Powodem zmian zapalnych w ścięgnie może być nagły uraz lub wielokrotne, monotypowe ruchy przedramienia które wywołują mikropęknięcia włókien ścięgna, prowadząc do jego przekrwienia co w rezultacie wywołuje ból. Ból zwykle zwiększa się podczas prostowania łokcia oraz nadgarstka. Dolegliwości występują u tenisistów podczas uderzeń grzbietem ręki, podczas czynności wymagających długiego utrzymywania nadgarstka w wyproście z licznymi ruchami palców (np. pisanie na klawiaturze, gra na pianinie) lub po bezpośrednim uderzeniu w boczną okolicę łokcia. W leczeniu zachowawczym stosuje się odpowiednie unieruchomienie przedramienia oraz zaleca zmniejszenie aktywności kończyny górnej. W przypadku braku poprawy pomocne mogą być wstrzyknięcia (blokady) ze sterydu w okolicę nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Leczenie zachowawcze składa się z dwóch faz: Faza I to eliminacja bólu. W przypadku poprawy II faza leczenia zachowawczego obejmuje delikatne ćwiczenia. Leczenie operacyjne stosuje się po 5-6 miesiącach nieskutecznego leczenia zachowawczego. Zabieg polega na oddzieleniu zapalnej tkanki od kości, co w konsekwencji wywołuje reakcję odbudowy przyczepu ścięgna i ustąpienie dolegliwości. Około 90% pacjentów po 3 miesiącach od operacji powraca do pełnej aktywności.

Zespół ciasnoty kanału nadgarstka Terminem "zespół kanału nadgarstka" upatruje się grupę objawów chorobowych wywołanych przewlekłym naciskiem nerwu pośrodkowego w obrębie tkanek nadgarstka. W zaawansowanej postaci choroby oprócz bólu dochodzi do upośledzenia zarówno czuciowej jak i ruchowej funkcji nerwu. Do neuropatii nerwu pośrodkowego przyczynia się budowa kanału nadgarstka, którego dno stanowi rynna z kości nadgarstka a dach – więzadło poprzeczne nadgarstka. Choroba rozpoczyna się zazwyczaj dolegliwościami subiektywnymi w postaci drętwienia i uczucia sztywności palców (szczególnie w nocy, podczas snu). W ciągu dnia chorzy zazwyczaj nie odczuwają dolegliwości. W drugim okresie choroby bóle są większe i dolegliwości występują w ciągu dnia. Dochodzi do tego zaburzenie czucia opuszek palców I - III i trudności w wykonywaniu precyzyjnych czynności. W pełni rozwiniętym zespole kanału nadgarstka oprócz zaburzeń czucia, stwierdza się zanik mięśni kłębu kciuka. Charakterystyczne staje się także uczucie "wypadania" przedmiotów z ręki. Poznawczym badaniem jest także pomiar prędkości przewodzenia nerwu. Jedynym skutecznym leczeniem zespołu kanału nadgarstka jest zabieg operacyjny. Polega on na przecięciu więzadła poprzecznego nadgarstka, co powoduje "odbarczenie" nerwu pośrodkowego. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu przewodowym lub ogólnym. Po zabiegu kończynę unieruchamia się w szynie gipsowej do wygojenia rany.

BIBLIOGRAFIA : 1. Dziak A., Rusin Z. , Traumatologia sportowa, Warszawa 2000. 2. Zimmer Krzysztof, Najczęstsze urazy sportowe, [w:] Medycyna sportowa, red. Mędraś Marek,s.455- 480, Warszawa 2004. Internet : 1. www.medycynasportowa.pl 2. www.poradnikmedyczny.pl