KAMICA UKŁADU MOCZOWEGO

Definicja: Kamica moczowa jest chorobą, w której dochodzi do tworzenia się w świetle dróg moczowych złogów powstających ze składników zawartych w moczu. Złogi te są przyczyną objawów klinicznych i zmian patomorfologicznych w układzie moczowym. Złogi mogą powstawać w różnych odcinkach dróg moczowych, najczęściej w kielichach i miedniczce nerkowej, a następnie przemieszczają się do moczowodu lub pęcherza moczowego, gdzie mogą się powiększać, albo zostać wydalone z moczem. Niekiedy osiągają znaczne rozmiary, wypełniają całą miedniczkę nerkową i kielichy i prowadzą do uszkodzenia nerki.

Epidemiologia: Częstość występowania kamicy szacuje się na 1-15%. Szczyt zachorowalności u mężczyzn- 30-40lat U kobiet 30-40 i 50-65 lat. Mężczyźni chorują trzy razy częściej niż kobiety. W 50% przypadków ma charakter nawrotowy

Etiologia: W większości przypadków jest nieznana. Występowaniu choroby mogą sprzyjać: -przebywanie w gorącym klimacie, -stany odwodnienia, -niedostateczna podaż płynów, -nadmierna podaż wapnia, szczawianów, puryn -jednostajna dieta np. bogatobiałkowa, -długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej, -praca w suchym i gorącym środowisku, -unieruchomienie, -ZUM, -rodzinne występowanie kamicy, -

-nowotwory -choroby układu kostno stawowego- dna moczanowa, osteoporoza, -choroby przewodu pokarmowego: choroba Crohna, zespoły złego wchłaniania, -nadczynność przytarczyc, nadczynność tarczycy, sarkoidoza, -nieprawidłowości budowy anatomicznej dróg moczowych, będące przyczyną zaburzeń w odpływie moczu, nerka gąbczasta, zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego, zwężenie moczowodu, odpływ pęcherzowo-moczowodowy, nerka podkowiasta, obecność tylko jednej czynnej nerki, -leki: preparaty wapnia, witamin D, kwas askorbinowy w dużych dawkach(>4g/d), sulfonamidy, -małe stężenie w moczu koloidów ochronnych i magnezu

Zaburzenia metaboliczne sprzyjające kamicy: 1.HIPERKALCIURIA tj. wydalanie wapnia>300mg/d -występuje u 30-60% chorych na kamicę wapniową Może być wynikiem: Nadmiernego wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego( nadmierna podaż wapnia, hiperwitaminoza D,) B. Wzmożonej mobilizacji wapnia z kości( nadczynność przytarczyc, nowotwory kości, sarkoidoza, nadczynność tarczycy, długotrwałe unieruchomienie, ) C. Zaburzeń zwrotnego wchłaniania wapnia w kanalikach nerkowych( kwasica cewkowa, niedobór fosforu, pierwotny hiperaldosteronizm, diuretyki pętlowe,)

2.HIPERURYKOZURIA- wydalanie kwasu moczowego >750mg/d Może być wynikiem: Zaburzeń prowadzących do nadmiaru puryn w organizmie: -nadmiar puryn w diecie, -nadmierne endogenne wytwarzanie puryn( dna moczanowa, wrodzone defekty enzymatyczne, -zwiększony metabolizm komórkowy( rozrost i rozpad komórek nowotworowych, chemioterapia) B. Nadmiernego zagęszczenia moczu: poty, biegunki, wymioty, gorączka C. Nadmiernego zakwaszenia moczu (Przy pH< 5,5 rozpuszczalność kwasu moczowego jest znikoma): dieta bogotabiałkowa, utrata zasad przez przetoki jelitowe, przewlekła biegunka.

3.HIPEROKSALURIA: wydalania szczawianów z moczem > 40mg/d. Może być: PIERWOTNA- wrodzony defekt enzymatyczny ze wzmożoną syntezą kwasu szczawiowego, nadmierna podaż prekursorów kwasu szczawiowego( witamina C) WTÓRNA- wzmożone wchłanianie szczawianów z przewodu pokarmowego ( niedobór wapnia w pokarmach, patologiczna kolonizacja bakteryjna jelit, przewlekłe choroby zapalne jelit, zespoły krótkiej pętli, ) Postać związana z nadmierną zawartością szczawianów w diecie.

4.CYSTYNURIA Kamica cystynowa jest wynikiem wrodzonego defektu resorpcji cystyny, argininy, ornityny w jelicie cienkim i cewkach moczowych 5. ZWIĘKSZONE WYDALNIE CYTRYNIANÓW Z MOCZEM- Kamica cytrynianowa

PATOGENEZA: Podstawową rolą w patogenezie odgrywają dwa procesy: Przesycenie moczu składnikami z których tworzą się kamienie, Nukleacja, tj proces powstawania jądra krystalizacji Jądrem krystalizacji jonów wapnia i szczawianów ułatwiających ich agregację mogą być: Zgodnie z teorią macierzy organicznej: cząsteczki białka (komórki nabłonka, fragmenty zniszczonych komórek, wałeczki nerkowe, krwinki) Zgodnie z teorią epitaksji: inne kryształy, krystalizacja danej substancji z przesyconego roztworu ulega przyspieszeniu pod wpływem innych kryształów.

Tworzeniu kamieni sprzyja uszkodzenie nabłonka dróg moczowych ( ułatwia przyleganie kryształów) i utrudniony odpływ moczu( wydłuża czas od powstania kryształu do jego wydalenia z moczem) W tworzeniu kamieni rolę odgrywa również brak równowagi między wymienionymi wyżej czynnikami sprzyjającymi a czynnikami hamującymi krystalizacaję,tj pirofosforany, magnez, cytryniany, glikozaminoglikany, białko Tamma i Horsfalla

Skład kamieni i częstość ich występowania: 1. KAMIENIE MIESZANE – 40% Szczawian wapnia i fosforan wapnia 2. SZCZAWIAN WAPNIA – 35% 3. KWAS MOCZOWY- 10% 4. FOSFORAN MAGNEZOWO-AMONOWY, WĘGLAN APATYTU- 10% 5. CYSTYNA I INNE: ksantyna, krzemiany, jatrogenne( materiał białkowy i grzybnia po długotrwałej antybiotykoterapii) , metabolity sulfonamidów – 2%

Kamica struwitowa jest spowodowana wytrącaniem się fosforanu magnezowo- amonowego oraz węglanu aptytu pod wpływem pH> 7. Do wytrącenia kryształów fosforanu magnezowo-amonowego i apatytu węglanowego dochodzi przy zakażeniu dróg moczowych ureazododatnimi ( 90% to Proteus vulgaris, inne Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) rozkładającymi mocznik do amoniaku i powodującego w ten sposób alkalizację moczu ( kamica infekcyjna)

OBRAZ KLINICZNY: Kamica nerkowa przebiega na ogół bezobjawowo lub ze skąpymi i niecharakterystycznymi objawami. Nawet kamienie odlewowe wokół których mocz przepływa swobodnie, mogą być asymptomatyczyne. Obecność złogu w kielichu i utrudnienie odpływu moczu z kielicha lub miedniczki powoduje okresowe tępe bóle w okolicy lędźwiowej wywołane stanem zapalnym, niedokrwieniem miąższu nerki lub napięciem torebki włóknistej. Po wysiłku może wystąpić krwiomocz.

Kamica moczowodowa jest wynikiem przemieszczenia się kamienia z nerki Kamica moczowodowa jest wynikiem przemieszczenia się kamienia z nerki. Dochodzi wówczas do nagłego zablokowania odpływu moczu z nerki i zastoju powyżej złogu co objawia się kolką nerkową. Za silne bóle towarzyszące kolce nerkowej odpowiedzialne jest obkurczenie moczowodu wokół kamienia i związane z tym miejscowe niedokrwienie jego ściany, a także gwałtowne zwiększenie ciśnienia w układzie kielichowo- miedniczkowym. Objaw kolki wywołują złogi o wymiarze > 2mm.

Kolka nerkowa: Nagły ból zlokalizowany w okolicy lędźwiowej, promieniujący do nadbrzusza, podbrzusza, wewnętrznej powierzchni ud, warg sromowych/moszny Ból nie zależy od ruchów i pozycji ciała, chory jest niespokojny, nie ma pozycji łagodzącej Objawy towarzyszące: -Nudności, wymioty, wzdęcie, biegunka, -parcie na mocz, zaburzenia mikcji, krwiomocz, -bezmocz( jedna nerka, kamica obustronna, kamica z kwasu moczowego) -bladość powłok, poty, spadek ciśnienia, omdlenie -dreszcze i gorączka, tachykardia, wzrost ciśnienia

Badanie przedmiotowe: W badaniu przedmiotowym stwierdza się Bolesność podczas wstrząsania okolicy lędźwiowej- objaw Goldflama, Wzmożone napięcie mięśni po stronie kolki,

Różnicowanie: OOZN Zapalenie korzeni nerwów rdzeniowych Rwa kulszowa Choroba wrzodowa, zapalenie wyrostka robaczkowego, kamica żółciowa, zapalenie uchyłków jelita grubego, niedrożność jelit, Choroby układu rodnego,

Badania dodatkowe 1. Badanie ogólne moczu 2. Posiew moczu 3. Morfologia z rozmazem, mocznik, kreatynina, kwas moczowy, wapń, fosforany, magnez, sód, potas 4. Badania obrazowe- Usg, Rtg przeglądowy, urografia, spiralna KT 5. W przypadku kamicy nawrotowej i mnogiej, u dzieci, osób z niewydolnością nerek, pop przeszczepie lub z jedną czynną nerką należy poszerzyć diagnostykę ( stężenia wapnia, szczawianów, kwasu moczowego, sodu, fosforanów, cytrynianów, magnezu, potasu w dobowej zbiórce moczu

Badanie moczu 1. Podczas kolki – w 85% przypadków występuje krwinkomocz lub krwiomocz, w 3% leukocyturia i bakteriomocz, 2. W okresie międzynapadowym badania wykonuje się w celu ustalenia przyczyny kamicy. Badanie wykonuje się po upływie 2-3 miesięcy od ostatniego napadu kolki lub interwencji urologicznej.

Badanie krwi 1. W trakcie kolki nie ma swoistych nieprawidłowości. Często występuje umiarkowana leukocytoza (<15 000/mm3) Większa leukocytoza, wzrost OB, CRP wskazują na ZUM. W okresie międzynapadowym- badania wykonywane w celu ustalenia przyczyny kamicy

Badania obrazowe 1. Rtg przeglądowy jamy brzusznej umożliwia - uwidocznienie kamieni uwapnionych i cystynowych( kamienie z kwasu moczowego nie są widoczne w Rtg), lokalizuje kamienie cieniujące, ich ilość, kształt i wielkość. Usg układu moczowego umożliwia: -Uwidocznienie kamieni niecieniujących, -uwidocznienie kamienia położonego w nerce, górnym lub przypęcherzowym odcinku moczowodu, -określenie stopnia zastoju moczu ponad przeszkodą, -ocenę morfologii miąższu nerek

3. UROGRAFIA obrazuje morfologię i czynność nerek 3. UROGRAFIA obrazuje morfologię i czynność nerek. Umożliwia rozpoznanie obecności kamieni, dokładne ich umiejscowienie oraz ocenę stopnia upośledzenia odpływu moczu z nerki lub jej części. 4. Spiralna KT wykonywana w razie wątpliwości diagnostycznych

Przebieg naturalny Prawdopodobieństwo nawrotu kolki nerkowej po pierwszym jej epizodzie wynosi: -15% w ciągu roku -40% w ciągu 5 lat -50% w ciągu 10 lat Prawdopodobieństwo wystąpienia objawów kamicy u osoby z przypadkowo wykrytym złogiem wynosi: -30% w ciągu 2,5 roku -50% w ciągu 5 lat,

leczenie 1.ZACHOWAWCZE: Cel: uśmierzenie bólu i usunięcie przeszkody w odpływie moczu: Leki przeciwbólowe, w silnym bólu stosuje się opioidy, NLPZ –działanie przeciwzapalne i przeciwobrzękowe może ułatwić przesuwanie się kamienia do pęcherza moczowego, Leki rozkurczające mięśnie gładkie moczowodu- papaweryna, drotaweryna, Nawadnianie, Aktywność ruchowa, Leki przeciwwymiotne, Kamienie z kwasu moczowego można rozpuścić stosując allopurynol i cytryniany

Wskazanie do skierowania chorego na ostry dyżur: Kolka nerkowa z towarzyszącą wysoką gorączką, Kolka niepoddająca się leczeniu zachowawczemu, Uporczywe wymioty i odwodnienie, Kolka u chorych z jedną czynną nerką lub ciężarnych, Skąpomocz lub bezmocz,

W przypadku gdy nie udaje się farmakologicznie opanować dolegliwości bólowych, a u pacjenta występują objawy ZUM należy zabiegowo usunąć kamień lub doraźnie zapewnić odpływ moczu przez wprowadzenie na drodze cystoskopii podwójnie zagięty cewnik JJ, lub wytworzyć przetokę przezskórną nerkową. Leczenie zachowawcze powinno trwać nie dłużej niż 4- 6 tygodni. Większość kamieni ulega samoistnemu wydaleniu.

Leczenie przyczynowe poszczególnych postaci kamicy 1.HIPERKALICURIA: Hamowanie hiperkaciurii: dieta z ograniczeniem sodu, białka, bogatofosforanowa, suplementacja fosforanów, tiazydy, Hamowanie hiperoksalurii: dieta ubogoszczawianowa tj. unikanie szpinaku, rabarbaru, nadmiaru mięsa, produktów sojowych, orzechów, czekolady, kawy, herbaty, buraków ćwikłowych, Alkalizacja moczu: cytrynian potasu

2. HIPEROKSALURIA: Zmniejszenie podaży szczawianów- dieta ubogotłuszczowa i ubogoszczawianowa, Wiązanie szczawianów w świetle przewodu pokarmowego – suplementacja wapnia i magnezu, cholestryamina, 3. KAMIENIE CYSTYNOWE: Poprawa rozpuszczalności cystyny- wypijanie dużej ilości płynów, alkalizacja moczu cytrynianem potasu, kaptopryl 75- 100mg, Zmniejszenie podaży cystyny- ograniczenie białka w diecie,

4. KAMIENIE STRUWITOWE: Wyjałowienie moczu- zgodnie z antybiogramem Całkowite usunięcie złogu Zmniejszenie ryzyka zastoju moczu i zakażeń- korekta anatomicznych lub czynnościowych czynników ryzyka, 5. KAMIENIE Z KWASU MOCZOWEGO: Zmniejszenie podaży puryn- dieta ubogopurynowa Alkalizacja- cytrynian potasu, wodorowęglan sodu, Zmniejszenie stężenia kwasu moczowgo w surowicy- allopurynol 100-300mg/d

Leczenie operacyjne Operacyjne usuwanie kamieni z górnych dróg moczowych uzasadnione jest gdy kamień > 6mm, szczególnie jeśli u chorego występują: -utrzymujące się lub nawracające bóle, -ZUM, -ryzyko rozwoju roponercza lub sepsy, -przewlekłe utrudnienie odpływu moczu i upośledzona czynność nerek, -ryzyko zablokowania odpływu moczu u chrych z jedną nerką

Metody usuwania kamieni: 1.LITOTRYPSJA- ESWL( extracorporeal shock wave lithotripsy)- kruszenie kamieni falami uderzeniowymi generowanymi pozaustrojowo, 2. ENDOSKOPOWO- Nefrolitotrypsja przezskórna PCNL( percutaneous nephrolithotripsy) – usunięcie złogu w całości, lub po rozkruszeniu za pomocą endoskopu wprowadzonego bezpośrednio do układu kielichowo-miedniczkowego, Litotrypsja ureterorenoskopowa URSL ( urethetorenoscopic lithotripsy)- usunięcie złogu za endoskopu wprowdzonego przez cewkę moczową i pęcherz do moczowodu, _3.KLASYCZNE METODY OPERACYJNE 4.LAPAROSKOPIA

POSTĘPOWANIE W OKRESIE MIĘDZYNAPADOWYM, PROFILAKTYKA: Polega na: Zmniejszeniu stężenia związków kamieniotwórczych w moczu i zwiększenie ich rozpuszczalności Usunięciu czynników sprzyjających tworzeniu kamieni, tj Wypijanie dużej ilości płynów, tak aby diureza dobowa > 2l, Ograniczenie spożycia pokarmów zawierających składniki kamieni moczowych- puryny, kwas szczawiowy, Zakwaszanie lub alkalizacja moczu,

powikłania 1. OSTRE: OOZN NEFROPATIA ZAPOROWA- wodonercze, które może spowodować ostrą zanerkową niewydolność nerek ROPONERCZE- sepsa moczopochodna, wstrząs septyczny, 2.PRZEWLEKŁE: Nawracające ZUM i POZN Nadciśnienie tętnicze Przewlekła niewydolność nerek

KAMICA PĘCHERZA MOCZOWEGO: Jako następstwo przeszkody podpęcherzowej Objawy: częstomocz, parcia naglące, krwiomocz, przerywany strumień moczu, ból nad spojeniem łonowym, w okolicy krocza. Rozpoznanie: USG,RTG Leczenie: operacyjne KAMICA CEWKI MOCZOWEJ: Jako następstwo przemieszczenia się kamienia z pęcherza, lub powstaje w wyniku zwężenia cewki Objawy: dysuria, ból, zatrzymanie moczu, Rozpoznanie: wyczuwalny kamień w cewce, USG, RTG Leczenie: usunięcie kamienia kleszczykami lub przemieszczenie kamienia do pęcherza moczowego i skruszenie go.

Źródła: 1. PODSTAWY CHIRURGII Jacek Szmidt i Jarosław Kużdżała, 2. CHOROBY WEWNĘTRZNE Andrzej Szczeklik, 3. UROLOGIA Andrzej Borkowski DZIĘKUJĘ