Medycyna podróży

Ważne adresy internetowe www.cimp.pl – lista poradni zajmujących się poradnictwem przed wyjazdem -możliwość zadawania pytań ekspertom z medycyny podróży www.who.int/ith - serwis WHO,zawiera listę krajów objętych obowiązkiem szczepienia p/żółtej gorączce - wytyczne dotyczące szczepień zalecanych www.cdc.gov/travel - informacje o szczepieniach zalecanych,zapobiegania malarii i innych formach profilaktyki zdrowotnej w podróżach międzynarodowych. www.gis.gov.pl – serwis Głównego Inspektoratu Sanitarnego, zawiera m.in wykaz punktów upoważnionych do szczepień p/żółtej gorączce www.istm.org – serwis Międzynarodowego Towarzystwa Medycyny Podróży zawiera informacje o aktualnych epidemiach i innych bieżących zagrożeniach

Najważniejsze zagadnienia związane z medycyną podrózy biegunki podróżnych malaria i jej chemioprofilaktyka szczepienia obowiązkowe i zalecane apteczka podróżna

Biegunki podróżnych Najczęstsza dolegliwość podróżujących (20- 60%) Czynniki etiologiczne:najczęściej bakteryjne:E.Coli,Salmonella,Shigella,Campy lobacter Zwykle łagodny charakter,tylko 1-3% wymaga hospitalizacji Wskazane picie płynów lub napojów w fabrycznie zamkniętych opakowaniach,bez dodatku cukru

zapobieganie Spożywanie świeżo przygotowanych,poddanych obróbce termicznej potraw Unikanie spożywania surowego lub niedogotowanego mięsa i owoców morza Unikanie nieobranych owoców,warzyw,sałatek,lodów,serów, zimnych sosów ,dressingów,żywności sprzedawanej na ulicy Profilaktyka pierwotna?-dyskusyjna,ale można zastosować ciprofloksacynę 1x500mg.

leczenie Nawadnianie:zalecany przez WHO doustny glukozowo-elektrolitowy płyn nawadniający w którym stężenie Na 60mmol/l,glukozy 74- 111mmol/l , o osmolarności 200- 250mOsm/l(Floridral,Gastrolit,Humana Elektrolit,Orsalit) Leki zapierające: -Loperamid-początkowo 4 mg,potem 2mg po każdym stolcu(max 16mg na dobę) -u dzieci można stosować powyżej 6 roku życia

Antybiotykoterapia-wskazania Z umiarkowaną lub ciężką biegunką tzn.>=3 stolców /24h,z towarzyszącymi innymi objawami jelitowymi W razie braku skuteczności leczenia objawowego Chory powinien szukać pomocy lekarskiej jeśli występują objawy odwodnienia lub dolegliwości utrzymują się mimo leczenia lub gdy występuje silny ból brzucha, wysoka gorączka lub krew w stolcu.

Zalecane antybiotyki - dorośli Ciprofloksacyna – 1x750mg lub 2x500mg-przez 3 dni Azytromycyna -1x1000mg lub 1x500mg przez 3 dni Rifaksymina -3x200mg przez 3 dni

Zalecane antybiotyki-dzieci Azytromycyna – 10mg/1kg m.c./na dobę przez 3 dni Rifaksymina >12 rż,3x200mg przez 3 dni

Malaria i jej chemioprofilaktyka Najpowszechniejsza choroba tropiku Główna przyczyna zgonów u podróżujących Czynniki etiologiczne:Plasmodium vivax,ovale,falciparum,malariae Ostatnio w Azji Południowo-Wschodniej P.knowlesi,dotychczas uznawany za czynnik etiologiczny zimnicy u małp Największe ryzyko :Afryka Subsaharyjska i niektóre wyspy Oceanii W Polsce dominują przywlekane zakażenia P.falciparum Zgony wynikają zbyt póżnego rozpoznania choroby oraz z niewłaściwą profilaktyką lub jej brakiem

Klinika malarii Gorączka Splenomegalia Narastająca niedokrwistość TOTAL BODY PAIN

chemioprofilaktyka Dobór leku powinien uwzględniać lekooporność zarodżców malarii w rejonie docelowym(strefy A,B,C),długość podróży,wiek,wywiad zdrowotny podróżnego oraz tolerancję uprzednio przyjmowanych leków. Właściwa profilaktyka farmakologiczna nie chroni w pełni przed zachorowaniem ale minimalizuje ryzyko ciężkiego przebiegu i śmierci.

Leki stosowane w profilaktyce Atowakwon z proguanilem (Malarone) Doksycyklina Chlorochina

Atowakwon z proguanilem(Malarone) Zawiera 250mg atow.i 100mg prog.,tabletki pediatryczne (niedostępne w Polsce)62,5mg atow.i 25mg prog. Skuteczny w większości rejonów występowania malarii,także w strefach wielolekooporności w Azji Południowo-Wschodniej W Polsce zarejestrowany do stosowania do 28 dni. Można stosować u dzieci >11 kg. Dawkowanie: -p.o. 1 tabletka codziennie (osoby powyżej 100kg 2 tabletki) - rozpocząć 1-2 dni przed przybyciem do strefy, stosować podczas pobytu i kontynuować 7 dni po opuszczeniu - dobra tolerancja ,nie wpływa na antykoncepcję i można spożywać alkohol - efekt uboczny:spadek apetytu

Chlorochina Lek nieskuteczny w profilaktyce większości rejonów występowania w tym Afryce Zastosowanie ograniczone do niektórych krajów Ameryki Łacińskiej ,Bliskiego Wschodu i Chin Przy długotrwałym przyjmowaniu ryzyko uszkodzenia siatkówki Dawkowanie: - p.o.1x500mg chlorochiny co tydzień ,rozpocząć co najmniej tydzień przed przybyciem do strefy występowania malarii,stosować podczas pobytu i 4 tygodnie po jej opuszczeniu

doksycyklina Skuteczna w zapobieganiu malarii w większości rejonów jej występowania na świecie ,w tym strefach wielolekooporności Ze względu na ryzyko reakcji fototoksycznej w trakcie stosowania unikać nadmiernego nasłonecznienia oraz stosować preparaty chroniące przed promieniowaniem UV Stosować >12rż Dawkowanie: -p.o.100mg codziennie ,rozpocząć profilaktykę 1-2 dni przed przybyciem do strefy ,stosować podczas pobytu oraz kontynuować przez 4 tygodnie po jej opuszczeniu

Ochrona przed ukuciami przez komary Bardzo ważny element profilaktyki nie tyko w przypadku malarii ,również innych chorób przenoszonych przez komary Odpowiednie ubranie:unikanie ciemnych kolorów ,preferowane jasne Stosowanie repelentów zawierających DEET(N,N- dietylo-m-toluamid);zalecany u dorosłych na zdrową skórę w stężeniu 30-50%(preparaty MUGGA,OFF czerwony);nie wolno stosować u dzieci poniżej 2 mż Noclegi w pomieszczeniach klimatyzowanych lub pod moskitierą najlepiej spryskaną insektycydem np.permetryną

Ważne!!!!!! Gorączka po powrocie z rejonu występowania malarii ,zwłaszcza w ciągu pierwszych 3 miesięcy po podróży jest wskazaniem do pilnej diagnostyki w kierunku inwazji Plasmodium Turysta udający się na tereny malaryczne powinien być poinformowany że o niekorzystnym rokowaniu może przesądzić opóżnienie leczenia nawet o 24h

Szczepienia ochronne dla podróżnych Skuteczna forma profilaktyki zdrowotnej w ruchu turystycznym Jedynym szczepieniem wymaganym na podstawie Międzynarodowych Przepisów Zdrowotnych jest szczepienie przeciw żółtej febrze Niektóre państwa mogą wymagać innych szczepień zgodnie z własnym prawem wizowym(np. Arabia Saudyjska) Szczepienia zalecane wykonywane są w celu poprawy osobistego bezpieczeństwa zdrowotnego turysty Odstąpienie od nich nie wiąże się z żadnymi formalnymi problemami podczas przekraczania granicy natomiast może obniżyć znacząco bezpieczeństwo podróży

Szczepienia zalecane rutynowo Błonica ,tężec ,krztusiec WZW B Grypa Poliomyelitis Zakażenia Hib Zakażenia HPV Odra ,świnka ,różyczka Zakażenia wywołane przez pneumokoki Zakażenia wywołane przez rotawirusy Grużlica Ospa wietrzna

Szczepienia zalecane w zależności od ryzyka związanego z charakterem podróży WZW A Dur brzuszny Zakażenia meningokokowe Cholera Żółta gorączka (w rejonach nieobjętych obowiązkiem szczepienia) Wścieklizna Japońskie zapalenia mózgu Zapalenie mózgu przenoszone przez kleszcze

Szczepienia obowiązkowe Żółta gorączka – w niektórych krajach Afryki i Ameryki Południowej Zakażenia meningokokowe i polio – tylko w Arabii Saudyjskiej

Szczepienie przeciwko żółtej gorączce Żółta gorączka zaliczana jest do grupy wirusowych gorączek krwotocznych przenoszonych przez komary Prawdopodobieństwo zachorowania 50/100 tys podróżnych w ciągu 2 tygodni Uodpornienie jest warunkiem wjazdu do części krajów Afryki i Gujany Francuskiej Szczepionka STAMARIL ,szczepienie polega na podaniu jednej dawki ,powinno zostać przeprowadzone w upoważnionej placówce oraz odnotowane w żółtej książeczce Wpis ważny od 10 dnia po podaniu szczepionki Szczepienie daje zabezpieczenie na okres 10 lat i jest zarejestrowane od 9mż

Szczepienie przeciwko durowi brzusznemu Szczególnie zalecane dla osób podróżujących w złych warunkach sanitarnych Ryzyko zachorowania rośnie wraz z długością pobytu Szczepionka TYPHIM Vi – podaje się 1 dawkę ,uzyskując uodpornienie na 3-5 lat U dzieci >2rż – uodpornienie na 2 lata

Szczepienie przeciwko meningokokom Zalecane osobą udającym się do krajów Afryki w okresie od listopada do maja Optymalnym rozwiązaniem byłaby immunizacja szczepionką czterowalentną (A,C,X,W-135)-jednak nie jest ona zarejestrowana w Polsce Dostępna w Polsce szczepionka A+C (MENINGO A+C) Podaje się 1 dawkę ,około 10-14 dni przed wyjazdem Zapewnia odporność na około 3 lata

Szczepienie przeciwko cholerze Główne zalecane podróżnym udającym się na tereny szczególnie zagrożone (Afryka Azja ,Ameryka Łacińska)oraz osobom eksponowanym ze względu na charakter wyjazdu (wolontariat medyczny) Szczepionka doustna DUKORAL ,wymagane jest podanie 2 dawek w odstępie co najmniej 1 tygodnia ,odporność utrzymuje się przez 2 lata Dodatkowa właściwość szczepionki-zmniejsza częstość zachorowań na biegunki podróżnych(podobieństwo toksyn E.Coli i cholery)

Szczepienie przeciwko wściekliżnie Zalecane tylko w przypadku podróży do krajów o zwiększonym ryzyku zachorowań(Afryka ,Azja ,Ameryka Środkowa i Południowa) Szczepionka VERORAB ,3 dawki 0-7-28 dni ,dawka uzupełniająca po 1 roku Ważność szczepienia po 10 dniach i szczepienie wystarcza na 10 lat

Szczepienie przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu Zalecane osobom podróżującym do Azji(Indie ,Korea ,Japonia , Indonezja) I do części zachodniej Pacyfiku przy wyjazdach w lecie na okres powyżej 2 miesięcy Szczepionka IXIARO ,podana w schemacie 0- 7-21 dni lub w 2 dawkach w odstępie 4 tygodni Zarejestrowana tylko dla dorosłych ,jednak rekomendowana jest dla dzieci powyżej 1rż ,które mają spędzić ponad miesiąc na terenie endemicznym

Wyposażenie apteczki podróżnej Leki stosowane przewlekle przed wyjazdem w ilości na cały okres podróży Leki związane z rejonem podróży -do profilaktyki malarii -do profilaktyki lub leczenia choroby wysokościowej(acetazolamid) Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe (paracetamol lub ibuprofen) Leki przeciwbiegunkowe (loperamid ,antybiotyki ,preparaty do nawadniania doustnego ORS) Leki objawowe stosowane w zakażeniach górnych dróg oddechowych Lek przeciwko chorobie lokomocyjnej(dimenhydrynat) Lek przeciwalergiczny(przeciwhistaminowy) Adrenalina we wstrzykiwaczu automatycznym dla osób uczulonych na jad owadów błonkoskrzydłych Maść przeciwzapalna ,przeciwbakteryjna i przeciwgrzybicza Preparat przeciwświądowy do stosowania na skórę w razie ukuć owadów (dimetynden) Krople do oczu(np.sulfacetamid) Środki pierwszej pomocy (odkażające i opatrunkowe ,nożyczki i pęseta) Preparaty przecwko oparzeniom słonecznym ,kremy z filtrem UV – SPF>=15