Ostra i przewlekła niewydolność nerek u dzieci Kraków 2002 Jacek A. Pietrzyk

Ostra niewydolność nerek u dzieci Definicja Ostra niewydolność nerek (ONN) jest nagłym stanem klinicznym spowodowanym utratą zdolności nerek do zachowania homeostazy ustrojowej. Ostra niewydolność nerek jest przyczyną wystąpienia skąpomoczu lub bezmoczu (należy jednak pamiętać, że część przypadków przebiega z prawidłową lub zwiększona diurezą).

Ostra niewydolność nerek Polska 2002 -         leczonych chorych 2244 osoby -         zgony – 1009 osób (45 %) -         przyrost liczby pacjentów z onn o 402 osoby -         chorych zatrutych 371 osób -         onn po zatruciu u 205 chorych, -         (glikol etylenowy i alkohol metylowy) -         w tym: onn pediatrycznych : 110, zgony 33 (30%)

Zaburzenia układowe obserwowane u chorych z onn: gospodarka wodno-elektrolitowa (przewodnienie, Na,K, P, gospodarka białkowa: mocznik, białko, albumina równowaga kwasowo-zasadowa: pH, HCO,BE hormonalne: EPO, prolaktyna, PTH układ krążenia: wstrząs-hiperwolemia, ONK, nadciśnienie, zaburzenia rytmu, zapalenie osierdzia hematologiczne: niedokrwistość, skaza płytkowa neurologiczne: drżenia, drgawki, śpiączka układ pokarmowy: brak łaknienia, nudności, wymioty, krwawienia

Objawy ogólne onn: · dominują objawy choroby, która doprowadza do onn (nie zawsze) · objawy nakładające się: przewodnienie, zaburzenia elektrolitowe kwasica metaboliczna, skaza krwotoczna, niedokrwistość, objawy neurologiczne

Ostra niewydolność nerek u dzieci Skąpomocz- kryteria diagnostyczne Noworodki do 3 doby życia - 0,6 ml/kg m.c./godz Noworodki do 2 tygodnia życia - 0,5 ml/kg m.c./godz Dzieci starsze - 0,3 ml/kg m.c./godz

Czynniki ryzyka wystąpienia onn: hospitalizacja (5%) IOM / IT (20-25%) ciąża, poród, połóg (10%) uraz wielonarządowy, ciężki zabieg operacyjny (50%), ciężki stan internistyczny związany z intensywnym leczeniem (polipragmazja) 40%)

Ostra niewydolność nerek u dzieci Podział 1. Przednerkowa (ok.. 30% u dzieci) 2. Nerkowa (ok.. 60% u dzieci) 3. Zanerkowa (10% przypadków u dzieci)

Ostra niewydolność nerek u dzieci Najczęstsze przyczyny przednerkowe Hipowolemia - biegunka, wymioty, nadmiar diuretyków, gorączka, krwotok, gwałtowne narastanie obrzęków w zespole nerczycowym, przesunięcie płynów do trzeciej przestrzeni Znaczne obniżenie RR -wstrząs, przedawkowanie leków hipotensyjnych

Ostra niewydolność nerek u dzieci Najczęstsze przyczyny nerkowe CHOROBY KŁĘBKÓW I DROBNYCH NACZYŃ WEWNĄTRZ NERKOWYCH Ostre, podostre, gwałtownie postępujące kłębkowe zapalenia nerek, zespół hemolityczno-mocznicowy (około23% wszystkich przypadków, najczęstsza przyczyna ONN u małych dzieci), DIC, zespół Schonleina-Henocha, złośliwa faza nadciśnienia tętniczego

Ostra niewydolność nerek u dzieci Najczęstsze przyczyny nerkowe OSTRE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE NEREK ZAKRZEPICA ŻYŁ LUB TĘTNIC NERKOWYCH NEFROTOKSYNY: antybiotyki (aminoglikozydy, cefalosporyny, amfoterycyna B), jodowe środki kontrastowe, niesterydowe leki przeciwzapalne, cyklosporyna A, glikol etylenowy)

Ostra niewydolność nerek u dzieci Najczęstsze przyczyny zanerkowe OBECNOŚĆ CIAŁA OBCEGO W CEWCE MOCZOWEJ WADA WRODZONA – zastawka cewki tylnej ZAMKNIĘCIE DRÓG MOCZOWYCH NA WYSOKOŚCI SZYI PĘCHERZA – kamica, nowotwory OBUSTRONNE ZAMKNIĘCIE MOCZOWODÓW – kamica, kryształy kwasu moczowego lub sulfonamidów, skrzepy krwi, nowotwór

Ostra niewydolność nerek u dzieci Najczęstsze przyczyny w zależności od wieku NOWORODKI - odwodnienie, niedotlenienie, posocznica, zespół okołoporodowy, zakrzepica żył nerkowych, zastawka cewki tylnej NIEMOWLĘTA- zespół hemolityczno-mocznicowy, odwodnienie w przebiegu biegunki, polekowa (antybiotyki nefrotoksyczne), ostre śródmiąższowe zapalenie nerek DZIECI STARSZE – ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, inne glomerulopatie

Uwaga na przednerkową onn: hipowolemia, ONK (dzieci),nadciśnienie płucne systemowy rozkurcz naczyń (posocznica, wstrząs septyczny, wstrząs anafilaktyczny, leki wazodilatacyjne, marskość wątroby w przebiegu pwzw, środki anestetyczne upośledzona autoregulacja nerek kurcz VAposocznica, hipercalcemia, zesp.wątrobowo- nerkowy, leki: nlpz, CyA,tacrolimus, amfoterycyna B, adrenalina, noradrenalina rozkurcz VE ACEi, antagoniści receptora AT1

Pytania praktyczne: Czy onn jest pierwotna, czt też nakłada się na pnn? Czy nie ma upośledzenia odpływu moczu? Co z objętością ECF?, obniżona???, prawidłowa? Czy coś mogło doprowadzić do okluzji naczyń nerkowych? Jakie leki brało ostatnio dziecko?

Działania praktyczne: wywiad, badanie przedmiotowe, RR, analiza dokumentacji, badania obrazowe, badania moczu i krwi, (rzadko BN)

Ostra niewydolność nerek u dzieci Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne WYWIAD- należy uwzględnić przyczyny mogące prowadzić do hipowolemii lub hipotensji, dotychczasowe choroby układu moczowego, zażyte leki lub ekspozycja na inne nefrotoksyny, charakter bezmoczu (nagły, popuszczający). BADANIE PRZEDMIOTOWE- zwrócić uwagę na stan nawodnienia, RR, wysypki na skórze, wypełnienie pęcherza moczowego (założyć cewnik do pęcherza) BADANIA LABORATORYJNE – morfologia (niedokrwistość), mocznik, kreatynina (retencja ciał azotowych), gazometria (kwasica), jonogram (hiperkalemia), mocz ogólnie

Ostra niewydolność nerek u dzieci Schemat postępowania diagnostyczno-terapeutycznego 1. Wykrycie i usunięcie przyczyny mogącej prowadzić do zanerkowej lub przednerkowej niewydolności nerek 2. Forsowanie diurezy 3. Leczenie zachowawcze 4. Leczenie nerkozastępcze

Ostra niewydolność nerek u dzieci Schemat postępowania diagnostyczno-terapeutycznego 1.Wykrycie i usunięcie przyczyny mogącej prowadzić do zanerkowej lub przednerkowej niewydolności nerek : Rozpoznanie na podstawie wywiadu, badania fizykalnego- usunięcie przeszkody zanerkowej (założyć cewnik do pęcherza, wykonać badanie USG) lub wypełnienie łożyska naczyniowego usuwające przyczynę przednerkowej niewydolności nerek pozwala często na uruchomienie wystarczającej diurezy bez przechodzenia do następnych etapów.

Diagnostyka różnicowa przyczyn onn (c.d.): Wg. Z.Zdrojewski, S. Czekalski, B. Rutkowski, 2001

Diagnostyka różnicowa przyczyn onn:

Ostra niewydolność nerek u dzieci Schemat postępowania diagnostyczno-terapeutycznego 2.Forsowanie diurezy Przystępujemy do tego etapu po wykluczeniu zanerkowej niewydolności nerek i upewnieniu się, że pacjent nie jest odwodniony (Podajemy dożylnie furosemid i ewentualnie dopaminę). Przy uzyskaniu efektu diuretycznego kontynuujemy forsowanie. Przy braku efektu rozpoznajemy niewydolność nerek pochodzenia nerkowego, wdrażamy leczenie przyczynowe (jeśli udało nam się wyjaśnić przyczynę) iprzechodzimy do kolejnego etapu.

Ostra niewydolność nerek u dzieci Schemat postępowania diagnostyczno-terapeutycznego 3. Leczenie zachowawcze Ograniczenie ilości przyjmowanych płynów (20-30 ml/kg m.c na dobę + objętość diurezy dobowej) Wyrównywanie kwasicy metabolicznej przy pomocy 8,4% NaHCO3. Dawka zależna od nasilenia kwasicy. Nie wyrównujemy kwasicy do wartości fizjologicznych. Uwaga: szybka alkalizacja może prowadzić do hipokalcemii z wszystkimi jej konsekwencjami. Skorygowanie (zmniejszenie) dawek podawanych leków. Unikanie leków nefrotoksycznych. Podaż w diecie odpowiedniej ilości białka i kalorii (w miarę możliwości)

Ostra niewydolność nerek u dzieci zapobieganie ostrej niewydolności nerek Umiejętne stosowanie środków i leków nefrotoksycznych Monitorowanie i wyrównywanie stanu nawodnienia i gospodarki elektrolitowej u pacjentów przed zabiegiem operacyjnym Nawadnianie pacjentów przed podaniem środków kontrastowych Wykrywanie i odpowiednio wcześniejsze leczenie stanów prowadzących do hipowolemii Zapobieganie ewentualnej krystalizacji w cewkach nerkowych (nawadnianie, alkalizacja moczu n.p. przy wysokim poziomie kwasu moczowego)

Ostra niewydolność nerek u dzieci Schemat postępowania diagnostyczno-terapeutycznego 3. .Leczenie zachowawcze Obniżanie hiperkalemii podać 1-2 ml 8,4% NaHCO3 i.v. podać 5% glukozę z insuliną (1 j. Actrapidu na 4 g glukozy) podać żywice jonowymienne (Resonium A, Resonium-Calcium, Kayexelate) w dawce 1g/kg m.c. p.o lub per rectum zastosować działanie protekcyjne podając jednorazowo 0,5 ml/kg m.c 10% Calcium i.v. (najlepiej pod kontrolą EKG lub tętna). Uwaga- jeżeli stan kliniczny pacjenta jest zły lub wskaźniki laboratoryjne mocznicy nasilone pomijamy fazę leczenia zachowawczego i przechodzimy od razu do leczenia nerkozastępczego

Ostra niewydolność nerek u dzieci Schemat postępowania diagnostyczno-terapeutycznego 4. Leczenie nerkozastępcze Wskazania kliniczne Przewodnienie grożące obrzękiem płuc lub mózgu Nadciśnienie tętnicze oporne na leki Zaburzenia świadomości, śpiączka Drżenia, drgawki Objawy skazy krwotocznej

Ostra niewydolność nerek u dzieci Schemat postępowania diagnostyczno-terapeutycznego 4. Leczenie nerkozastępcze Wskazania biochemiczne Stężenie mocznika w surowicy 25-30 mmol/l Duża szybkość narastania stężenia mocznika (5-8 mmol/12 godz) Stężenie potasu > 7 mmol/l Kwasica metaboliczna z HCO3< 13 mmol/l

Ostra niewydolność nerek u dzieci Praktyczny schemat postępowania u dziecka z ONN 1. Stwierdzenie skąpomoczu lub bezmoczu 2. Wykluczenie przyczyny zanerkowej (co 10-te dziecko) 3. Ocena stanu nawodnienia 4. Pacjent odwodniony lub bez cech przewodnienia – szybka (30-60 minut) podaż 10-20 ml/kg płynów (kroplówka 2+1, albuminy 5%). Uzyskanie diurezy>2 ml/kg/godz nakazuje utrzymywanie prawidłowego stanu nawodnienia).

Ostra niewydolność nerek u dzieci Praktyczny schemat postępowania u dziecka z ONN 5. Pacjent przewodniony, lub brak sukcesu po nawodnieniu – forsowanie diurezy. Podaż furosemidu dożylnie, najlepiej we wlewie w dawce 1-3 mg/kg (nie szybciej niż 5 mg/min). Czekać na efekt 2 godziny. Jeżeli diureza< 2 ml/kg/godz można powtórzyć jeszcze raz podobna dawką. Równocześnie z furosemidem można podać dopaminę we wlewie ciągłym w dawce 2 ug/kg/min. Jeżeli uzyska się efekt po furosemidzie i dopaminie należy kontynuować forsowanie diurezy i monitorowanie stanu nawodnienia. Brak efektu forsowania diurezy po 2-4 godz pozwala na rozpoznanie nerkowej niewydolności nerek.

Ostra niewydolność nerek u dzieci Praktyczny schemat postępowania u dziecka z ONN 6. Próba ustalenia przyczyny nerkowej ONN i wdrożenia leczenia przyczynowego 7. Leczenie objawowe 8. Przy niepowodzeniu na dwóch poprzednich etapach wdrożenie terapii nerkozastępczej

Wg Wyszyńskiej i Grendy, 1999

Ostra niewydolność nerek u dzieci Rodzaje terapii nerkozastępczej 1. Dializa otrzewnowa 2. Hemodializa 3. Hemofiltracja (techniki ciągłe)

Ostra niewydolność nerek u dzieci Wybór techniki nerkozastępczej Generalnie u dzieci małych najbardziej polecana jest dializa otrzewnowa, u dzieci przewodnionych, z zaburzeniami krążenia, u których konieczne jest ponadto odżywianie pozajelitowe najbardziej wskazana jest hemofiltracja. Hemodializa jest zalecana u dzieci starszych ze stabilnym krążeniem.

Ostra niewydolność nerek u dzieci Wybór techniki nerkozastępczej O wyborze jednej z technik nerkozastępczych powinno decydować doświadczenie jakie w ich wykonywaniu posiada dany ośrodek, a jeżeli ma duże doświadczenie w wykonywaniu ich wszystkich, to decydują wtedy indywidualne względy (wiek, stan kliniczny, rodzaj ONN).

Ostra niewydolność nerek u dzieci Wskazania do hemofiltracji Niestabilne krążenie, niski rzut serca Wysokie nadciśnienie tętnicze Obrzęk mózgu Hipernatremia Nietolerancja zabiegów hemodializy i dializy otrzewnowej

Ostra niewydolność nerek u dzieci Wskazania do hemofiltracji Brak możliwości wykonania zabiegów hemodializy i dializy otrzewnowej Konieczność odżywiania pozajelitowego ONN ze znacznym hiperkatabolizmem ONN w przebiegu dysfunkcji wielonarządowej (MOF)

Ostra niewydolność nerek u dzieci Nowe terapie ? Czynniki wazoaktywne (dopamina), adenozyna Blokery kanału wapniowego Atrial natriuretic factor (ANF) Nerkowe czynniki wzrostowe (EGF, IGF,HGF) antagoniści PAF antagoniści endotheliny antagoniści molekuł adhezyjnych IgG (antagonista cytokin) Zapobieganie jest łatwiejsze niż leczenie...

!!!

Nerkozastępcze techniki filtracyjne mechaniczna (wymuszona) ż-ż (CVVH) hemofiltracja (HF) hemodiafiltracja (HDF) spontaniczna t-ż (CAVH) mechaniczna (wymuszona) ż-ż (CVVH) Hemoperfuzja (HP) hemodiaperfuzja (HDP) Plazmafereza (PF) Immunoadsorbcja (IA)

Przewlekła niewydolność nerek: definicja Stan, w przebiegu którego - w konsekwencji wrodzonych lub nabytych schorzeń układu moczowego - dochodzi do nieodwracalnego zmniejszenia liczby czynnych nefronów w nerkach, w stopniu uniemożliwiającym kontrolę homeostazy.

Czas a niewydolność nerek Dni– ONN Tygodnie lub miesiące – SPNN Miesiące lub lata – PNN

Przewlekła niewydolność nerek – przyczyny Schorzenie układu moczowego | Częstość % występowania KZN 33,5 - 35 OZN (OPM, wady, wady wrodzone 20 –22,1 pęcherz neurogenny) Zwyrodnienie torbielowate 7,8 Wrodzone nefropatie 7,9 Hipo- i dysplazje nerek 12,1- 15 Choroby naczyń nerkowych 1,6 Martwica kory i rdzenia 1,3 Inne (guzy, ZHU) 13,7-20

(cecha wspólna – stała progresja niewydolności) Patomechanizmy prowadzące do zaburzeń homeostazy w pnn (1) (cecha wspólna – stała progresja niewydolności) teoria Brennera – hiperperfuzja pozostałych , czynnych nefronów i narastający proces szkliwienia pozostałych kłębków. Jednostkowe przeciążenie hiperfiltracyjne; utrzymana równowaga kłębkowo-cewkowa teoria adaptacyjnego nefronu Brickera – w miarę narastania niewydolności pozostałe nefrony przejmują kontrolę nad homeostaza, do granic przeciążenia

(cecha wspólna – stała progresja niewydolności) Patomechanizmy prowadzące do zaburzeń homeostazy w pnn (2) (cecha wspólna – stała progresja niewydolności) trade-off hypothesis – mediatory hormonalne tworzone poza nerką utrzymują i kontrolują wzmożoną prace czynnych nefronów . teoria efektu wzmocnienia – założenie istnienia czułego, pozanerkowego mechanizmu regulacyjnego sterującego pracą nefronu w zależności od zmian składu płynów ustrojowych

Okresy pnn (wg. Rutkowskiego, 1998)

PNN - etapy choroby okres niewydolności utajonej, 100-50% czynnych nefronów, klinicznie bezobjawowy okres niewydolności wyrównanej, 50-25% czynnych nefronów, dodatkowe okoliczności (hipowolemia, zakażenie, leki nefrotoksyczne) – mogą ujawnić objawy choroby, objawy biochemiczne , brak lub niewielkie objawy kliniczne okres nie wyrównanej niewydolności , 25-10% czynnych nefronów, wyraźne objawy kliniczne i biochemiczne, konieczne leczenie zachowawcze okres schyłkowej niewydolności nerek, poniżej 10% czynnych nefronów, konieczne bardzo uważne i wielopłaszczyznowe leczenie zachowawcze, leczenie nerkozastępcze (dializoterapia lub transplantacja) lub wczesne przeszczepienie (preemptive transplantation, LRD)

Etapy dysfunkcji – mierzalne parametry u dzieci Izostenuria, Zaburzenia wzrostu Retencja ciał azotowych niskocząsteczkowych (mocznik, kreatynina) Dysregulacja gospodarki wapniem i fosforem: objawy bólowe Kwasica metaboliczna Ograniczenie wydolności fizycznej i umysłowej Niedokrwistość Zaburzenia gospodarki sodem, wodą, potasem Przewodnienie/nadciśnienie – niecharakterystyczne objawy płucne

Toksyny mocznicowe Definicja: substancje, których nadmiar w ustroju pojawiający się w przebiegu niewydolności nerek koreluje z objawami zatrucia mocznicowego. gros toksyn – to produkty katabolizmu białek (guanidyna, metylguanidyna, indoksylosiarczany, miozytol, inozytol, kwas hipurowy, peptydy i polipeptydy, poliaminy, aminy alifatyczne, kwasy organiczne tzw „średnie cząsteczki”, 500-2500 Daltonów, hamujące ATP-azę Na-K, inhibitory glukoneogenezy i glikolizy, upośledzające transport kw. organicznych, obniżające oporności osmotyczną erytrocytów, hamujące erytropoezę, zaburzające syntezę DNA

Toksyny mocznicowe tzw „średnie cząsteczki”, wywołujące bóle głowy, jadłowstręt, męczliwość, owrzodzenia przew. pokarmowego, polineuropatie, zaburzenia agregacji płytek, zaburzenia fagocytozy PMN, zaburzenia czynności makrofagów otrzewnowych mocznik >- amoniak > i kw.cyjanowy - polimeryzacja + karbamylacja z białkami > cyjanidy = neurotoksyny hipotermia, hipoglikemia

Inne toksyny mocznicowe Woda Jony: Na , K, Ca, P, Mg Wodór Hormony: PTH, STH, insulina, glukagon, renina, aldosteron, prolaktyna, gastryna

Podstawowe objawy, pozwalające na rozpoznanie PNN u dzieci Objawy Metody rozpoznania (proste) -brak łaknienia - badanie moczu -zahamowanie tempa wzrostu - markery toksemii: mocznik -nieprawidłowe wyniki moczu kreatynina -zakażenia dróg moczowych - klirens kreatyniny endogennej -obrzęki lub odwodnienie - USG -nadciśnienie - ocena tempa wzrostu –siatki -niedokrwistość oporna na leczenie Fe centylowe - objawy neurologiczne - morfologia krwi obwodowej -wywiad nefrologiczny lub urologiczny

Inne objawy (mniej typowe) pozwalające na rozpoznanie PNN u dzieci ograniczenie rezerwy wysiłkowej, męczliwość ograniczenie percepcji i zdolności uczenia się nykturia, moczenie nocne poliuria / polidypsja – ale nie polyphagia bóle kości duszność, „kołatanie” serca, oddech kwasiczy skłonność do siniaków, krwawień bladość wywiad „urologiczny”

Objawy „szkolne” mocznicy: ...senność, bóle kości, świąd skóry, zadrapania, siniaki, bladość, nudności, wymioty, zmęczenie, skrócenie oddechu, hiperpigmentacja skóry

Zaburzenia homeostazy a niewydolność nerek Wg. R Grendy, 1994

Wielonarządowe objawy kliniczne PNN NERKI i z o s t e n u r i a wielomocz nykturia lub moczenie nocne obrzęki nadciśnienie tętnicze Skąpomocz (zaawansowana niewydolność)

Wielonarządowe objawy kliniczne PNN UKŁAD KRWIOTWÓRCZY normochromiczna, normocytarna niedokrwistość oporna na leczenie Fe krwawienia mocznicowe UKŁAD KRĄŻENIA przerost lewej komory serca zaburzenia rytmu kardiomiopatia mocznicowa

Wielonarządowe objawy kliniczne PNN UKŁAD KOSTNY zaburzenia metabolizmu witaminy D3 i wtórna nadczynność przytarczyc osteodystrofia mocznicowa bóle i zniekształcenia kości PRZEWÓD POKARMOWY skłonność do wymiotów (rannych) zapalenie błon śluzowych j. ustnej i żołądka woń mocznicowa z j. ustnej choroba wrzodowa

Wielonarządowe objawy kliniczne PNN OŚRODKOWY UKŁAD NERWOWY zaburzenia koncentracji i orientacji bóle głowy, nudności, zaburzenia świadomości - od senności po śpiączkę OBWODOWY UKŁAD NERWOWY parestezje, polineuropatia drżenia mięśniowe, kurcze, objawy tężyczkopodobne

Wielonarządowe objawy kliniczne PNN ZABURZENIA ENDOKRYNNE niedobór wzrostu, zahamowanie tempa wzrostu opóźnienie dojrzewania płciowego niedoczynność tarczycy nadciśnienie tętnicze nieprawidłowości profilu lipidowego osocza zaburzenia utylizacji glukozy (hiperglikemia)

Wielonarządowe objawy kliniczne PNN ZABURZENIA IMMUNOLOGICZNE zaburzenia reaktywności immunologicznej podatność na zakażenia nietypowy przebieg zakażeń, zwłaszcza układu moczowego u pacjentów z wywiadem urologicznym p r o b l e m szczepień ochronnych: szczepić czy nie szczepić?

Podstawowe badania diagnostyczne Oceniany układ Oceniane parametry Typowa patologia w p.n.n Układ moczowy- wydolność nerek Mocznik, kreatynina, kwas moczowy  Gospodarka wapniowo- fosforanowa Ca- całk., Ca++ P PTH Fostaza alkaliczna 1,25 (OH)2 D3 Mineralizacja kośćca w RTG lub badaniu densytometrycznym   (rzadziej )  Układ krwiotwórczy Liczba erytrocytów Poziom Hb Fe++ Wysycenie transferyny (cdn)

Podstawowe badania diagnostyczne Oceniany układ Oceniane parametry Typowa patologia w p.n.n Układ krwiotwórczy Erytropoetyna  (lub N dla zdrowych, ale zbyt  względem zapotrzebowania w p.n.n.) Równowaga elektrolitowa i kwasowo- zasodawa Na K HCO3 N ( w zespole utraty soli)   Układ krążenia ECHO serca: Wielkość lewej komory Czynność lewej komory Badanie patomorfologiczne miąższu nerki Biopsja nerki Zmiany tzw. End-stage kidney- na tym etapie niecharakterystyczne dla poszczególnych chorób- zasadniczych przyczyn p.n.n. Budowa ciala Wzrost i masa ciała

Klirerns kreatyniny endogennej- metody obliczenia Ccr = U x V/p : 1440 x 1.73/s gdzie: U – stężenie kreatyniny w moczu V – obj. moczu w ml P – stężenie kreatyniny w osoczu 1440 – minuty w dobie 1,73/s – normalizacja powierzchni ciała

Ccr (ml/min) dla płci męskiej (1) i żeńskiej (2): Klirens kreatyniny endogennej na podstawie stężenia kreatyniny w osoczu (wg Cockroft & Gault, 1976) Ccr (ml/min) dla płci męskiej (1) i żeńskiej (2): Ccr = [1,23 x (140 - wiek w latach) x waga (kg)] : Cr (umol/l) Ccr = [1,04 x (140 – wiek w latach) x waga (kg)] : Cr (umol/l) (r=0,82, p<0,0001 w porównaniu z metodą konwencjonalną ; positive predictive value 88%)

Strategie i plany leczenia zachowawczego dzieci z PNN ZABURZENIA GOSPODARKI WAPNOWO- FOSFORANOWEJ HIPERFOSFATEMIA Calcium carbonicum – dawka: 50-200 mg/kg m.c./dzień (maksymalnie 3x5 g/dzień u dużego dziecka) Alusal ze względu na działania uboczne obecnie nie polecany. W sytuacjach wyjątkowych od 1 draż (dzieci małe) do 3x2 draż (dzieci starsze) na dzień. HIPOKALCEMIA Calcium carbonicum – dawka 50-200 mg/kg/dzień Aktywne preparaty witaminy D3: Alfakalcidol- (1-OH-D3)-od 0,25 ug co trzeci dzień do 2-3 ug dziennie Rocaltrol (calcitriol) - (1,25-OH2-D3)- od 0,25 ug co trzeci dzień do 1 ug dziennie Devisol- (25-OH-D3)- w dawce 1-3 ug.kg m.c./dzień (1 kropla = 5ug)

Zaburzenia gospodarki Ca/P 1+2 WTÓRNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC Obniżanie hiperfosfastemii (jeżeli jest ona obecna) Aktywne preparaty witaminy D3 Terapia doustna Terapia dożylna Terapia pulsowa (duże dawki rzadziej podawane) 3. Parathyreidektomia   Monitorowanie: Ca. P, fosfataza alkaliczna. PTH (w surowicy krwi)

Kwasica metaboliczna Alkalizacja doustna Mieszanka Schohl’a: Acidi citrici 98,0 Natrii citrici 140,0 Acquae destillatae ad 1000,0 Dawka: od 5 ml / dzień (małe dziecko, łagodna kwasica) do 3-4 razy 15-20 ml (duże dziecko, nasilona kwasica) Alkalizacja w trakcie dializy (płynem dializacyjnym) Hemodializa (wodorowęglany lub octany) Dializa otrzewnowa (mleczany lub wodorowęglany)

Niedokrwistość Ustalenie przyczyny niedokrwistości – leczenie przyczynowe Uzupełnienie ustrojowych zapasów żelaza Doustnie: Hemofer, Sorbifer, Resoferon Dożylnie: Ferrum Lek Suplementacja kwasu foliowego – Acidum folicum Terapia rekombinowaną ludzką erytropoetyną (Eprex, Recormon)

Nadciśnienie tętnicze POSTĘPOWANIE NIEFARMAKOLOGICZNE: ograniczenie podaży soli MONOTERAPIA: B-bloker lub diuretyk lub bloker kanału Ca lub inhibitor ACE TERAPIA DWOMA LEKAMI: I schemat: Lek podstawowy: diuretyk tiazydowy lub pętlowy ( przy GFR < 30% - pętlowy) Drugi lek: -bloker lub bloker kanału Ca lub inhibitor ACE lub 1- bloker II schemat: Lek podstawowy: bloker kanału Ca Drugi lek: -bloker lub inhibitor ACE

Leki i kontrola nadciśnienia u chorych z pnn; działania nefroprotekcyjne (wg Mailloux et al.., AJKD, 1998)

Nefroprotekcyjne działanie antagonistów kanału wapnia i inhibitorów enzymu konwertującego; możliwe mechanizmy (wg Omaty et al., KI, 1996)

Odniesienie warunków stanu ustalonego do patologii pnn i kontroli stanu odżywienia Spadek podaży > ujemny bilans > wyniszczenie, zgon Wzrost wydalania > bilans ujemny > zgon Wzrost kumulacji > zmiana stężeń w czasie; c z a s , objawy > zgon

Wpływ katabolizmu białka na stan pacjenta z pnn

Monitorowanie stanu odżywienia (Okres przeddialiacyjny (wg. Gotcha i Sargenta,1979) Z punktu kinetycznego ten okres pnn jest stanem ustalonym, gdyż kumulacja (dVc/dt) K = G – K x C V x 0 + C x 0 = G – K x C K = Kr; Kr = (Vu x Cu) / (Cb x t ) G = Kr x Cb, stąd: Kr = G/Cb Ocena bilansu białkowego wg Boraha i wsp. (1979) na podstawie empirycznie ustalonych zależności PCR (g/dobę) += 9,35 G + 11,04 G = (PCR – 11,04) : 9,35 Zapamiętajmy! DPI = PCR + zmiana puli azotu > w stanie ustalonym: DPI = PCR

Leczenie zakażeń Leki nienefrotoksyczne Leki zagęszczane przez nerki Korekcja dawki w zależności od klirensu kreatyniny Unikanie aminoglikozydów lub negatywnego efektu synergistycznego (AG+FUR) Leki o metabolizmie wątrobowym, pełna dawka Czas leczenia

Niskorosłość Przeszczep nerki („catch up growth”) Rekombinowany hormon wzrostu Stosowanie: przy wzroście poniżej trzeciego percentyla Wiek kostny < wiek kalendarzowy Wiek przedpokwitaniowy Brak cech osteodystrofii Nie zażywanie preparatów glinu w ciągu ostatniego roku Wyrównane parametry morfotyczne krwi (Ht – ok. 30%, Hb – +/- 120 g/l) HCO3>18 mmol/l – umiarkowana kwasica Adekwatna dializa / okres przeddializacyjny 3. dawka: 1 IU/kg/tydzień

Praktyczne uwagi pediatry- nefrologa o postepowaniu z dziecimi z pnn CHOROBA NEREK  LEKARZ DOMOWY, PORADNIA, ODDZIAŁ OGÓLNY DZIECIĘCY PYTANIE: Czy rozpoznana choroba może być potencjalnie przyczyną pnn ? Czy pacjent wymaga skierowania do poradni specjalistycznej

Poradnia specjalistyczna nefrologii dziecięcej potwierdzenie rozpoznania wstepnego: poradnia czy oddział ? ustalenie stopnia niewydolności: analityka, biochemia, USG, Ccr oddział specjalistyczny – kompletna diagnostyka kliniczna: badania obrazowe: CUM, RS DTPA, RS DMSA, Doppler, CT rozszerzone badania biochemiczne diagnostyka immunologiczna biopsja nerki konsultacje: u r o l o g , antropolog, psycholog decyzja o leczeniu zachowawczym lub operacyjnym

ETAP I : identyfikacja i eliminacja czynników , które mogą odwrócić dotychczasowy przebieg choroby nerek i zwolnić/przyśpieszyć jej postęp

ETAP II : wprowadzenie działań zwalniających progresję niewydolności Pytanie: poradnia czy oddział ? Zadania: leczenie choroby podstawowej (zachowawcze) lub współdziałanie z urologiem monitorowanie niewydolności nerek, ocena powikłań narządowych ustalenie współpracy z lekarzem domowym, pełna informacja o lekach, badaniach, konsultacjach z e s z y t kontroli s z k o ł a, czy indywidualne nauczanie?:

Praktyczny sposób oceny czynników potencjalnie zaburzających „naturalny” przebieg pnn u dzieci na podstawie zmian stężeń mocznika i kreatyniny w surowicy krwi mocznik, kreatynina  odwodnienie, gorączka, zakażenie, uraz antybiotyki: tetracykliny, kortykosterydy niewydolność krążenia, diuretyki w nadmiarze dieta o zbyt wysokiej ilości białka mocznik, kreatynina  dieta niskobiałkowa lub niedobór białkowo-kaloryczny niewydolność wątroby ketoanalogi aminokwasów (Ketosteril) mocznik, kreatynina przewodnienie

ETAP III: Rozważyć celowość leczenia żywieniowego (dietetycznego ) minimalizującego objawy mocznicowe i kumulację toksyn ustalenie optimum białkowo-kalorycznego modelowanie kinetyczne okresu pre-dializacyjnego: pcr, PCR, G, frakcjonowany klirens objętości dystrybucji Kt/V (0.6-0,2) kompromis: dieta-mocznica

ETAP IV: Identyfikacja i leczenie powikłań pnn korekcja kwasicy metabolicznej kontrola nadciśnienia kontrola zakażeń kontrola gospodarki Ca/P (+ PTH) kontrola i monitorowanie niedokrwistości (wykluczyć krwawienia mocznicowe!, ocenić niedobory Fe) identyfikacja czynników mogących czasowo pogarszać funkcję nerek

Poradnia specjalistyczna czy oddział specjalistyczny ? ETAP V: Przygotowanie dziecka do leczenia w okresie schyłkowej niewydolności nerek Poradnia specjalistyczna czy oddział specjalistyczny ? przeprowadzić szczepienia profilaktyczne, w tym p-WZW typ B, ew. sprawdzić miana p-ciał, przedstawić rodzicom alternatywne metody terapii nerkozastępczych prawo wyboru metody: HD, CADO/ADO, wczesny przeszczep? ewolucja postaw rodziców. wsparcie psychologa dostęp do dializy: przetoka, cewnik dwukanałowy , czy cewnik Tenckhoffa? program edukacji rodziców/opiekunów/pacjentów kiedy rozpoczynać dializę ? Jakie kryteria? Kreatynina, klirensy, mocznik, inne? Jakie wskazania bezwzględne? pediatric late referral (polskie badanie wieloośrodkowe (Łódź, 2001-2002)

Dziękuję za uwagę Prezentację wykonał Qba Pietrzyk