Komitet Naukowy: Dr hab. med. Joanna Chorostowska-Wynimko Prof. dr hab. med. Dorota Górecka Prof. dr hab. med. Ewa Jassem Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała Prof. dr hab. med. Paweł Śliwiński

Definicja POChP Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest powszechną, przewlekłą chorobą, poddającą się profilaktyce i leczeniu. Cechuje się utrwalonym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które zazwyczaj postępuje i jest związane z nadmierną reakcją zapalną w oskrzelach i płucach na szkodliwe działanie gazów i pyłów, w Polsce najczęściej dymu tytoniowego. Zaostrzenia i choroby współistniejące wpływają na przebieg POChP u poszczególnych chorych. PTChP 2012

Poznań Łódź Proszowice Szczecin Jelenia Góra Wrocław (2) Opole Głuchołazy Kraków (2) Zabrze Warszawa (3) Gdańsk Chojnice Toruń Bydgoszcz Włocławek Grudziądz Chrzanów Bystra Śl.

Leczenie stabilnej postaci POChP (2011) I: łagodna II: umiarkowana III: ciężka IV: bardzo ciężka FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30%N lub FEV1 < 50%N z przewlekłą niewydolnością oddychania FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50%N FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1 < 80%N FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80%N aktywna eliminacja czynników ryzyka, szczepienia przeciw grypie dodaj krótko działający bronchodilatator (w razie potrzeby) dodaj regularne leczenie jednym lub więcej długo działającymi bronchodilatatorami (jeśli są wskazania); dodaj rehabilitację Summary of the recommended treatment at each stage of COPD - 2010. dodaj wziewny GKS przy nawracających zaostrzeniach dodaj przewlekle tlenoterapię przy PNO rozważ leczenie chirurgiczne

Roczne tempo spadku FEV1 jest szybsze w umiarkowanej niż bardzo ciężkiej postaci POChP (wg TORCH i UPLIFT) FEV1 ≥ 50% wn. ∆FEV1 ≈ 50 mL/rok FEV1 < 30% wn. ∆FEV1 ≈ 30 mL/rok Analiza tempa spadku FEV1 u chorych na POChP biorących udział w 2 badaniach klinicznych: TORCH i UPLIFT. Linia przerywana przedstawia estymowane przez Fletchera i Peto tempo spadku FEV1 u palaczy papierosów w ciągu życia. Na tle tych danych pokazano tempo spadku FEV1 u chorych na POChP z bad. TORCH i UPLIFT w 3 różnych grupach POChP: umiarkowanej, ciężkiej i bardzo ciężkiej. Wynik analizy wyraźnie wskazuje, że tempo spadku FEV1 w postaci umiarkowanej (FEV1>50% wn.) jest znacznie szybsze (50 ml/rok) niż w postaci b. ciężkiej (FEV1<30 ml wn.). Wydaje się zatem, że wskazane jest intensywne leczenie POChP od samego początku choroby, tak aby jak najwcześniej, w jak największym stopniu przeciwdziałać ubytkowi FEV1. Decramer M i wsp. Thorax 2010;65:837

Zależność między nasileniem obturacji i częstością zaostrzeń POChP (wg ECLIPSE) Panel lewy: zgodnie z oczekiwaniami średnia liczba zaostrzeń POChP jest najmniejsza w umiarkowanej (0,6/rok) a największa w b. ciężkiej (1,2/rok) postaci choroby. Tym niemniej nie tylko w postaci ciężkiej lub b. ciężkiej, ale również w postaci umiarkowanej znaleziono chorych, którzy mieli wile zaostrzeń POChP w ciągu roku. Panel prawy: szczegółowa analiza liczby zaostrzeń POChP w ciągu roku ujawniła, że może być chory z FEV1 ok. 30% wn. i jednym zaostrzeniem choroby w ciągu roku, jak również może być chory z FEV1 ok. 60% wn. i 6 zaostrzeniami w ciągu roku. Wydaje się, że leczenie p-zapalne może być bardziej pomocne w redukcji zaostrzeń i opóźnieniu postępu choroby w drugim przypadku niż w pierwszym. Tymczasem wg dotychczasowych wytycznych stosowanie wGKS u chorych z FEV1>60% wn. Nie było zalecane. n = 2164 chorych na POChP Agusti A i wsp. Respiratory Research 2010, 11:122

Ocena POChP oceń objawy choroby oceń nasilenie duszności wg zmodyfikowanej skali duszności Medical Research Council (MRC) lub zastosuj test oceny POChP - COPD Assessment Test (CAT)

Stopnie nasilenia duszności Okoliczności występowania duszności Skala duszności mMRC   Stopnie nasilenia duszności Okoliczności występowania duszności odczuwam duszność tylko podczas intensywnego wysiłku 1  dostaję zadyszki idąc szybko w terenie płaskim lub podczas wchodzenia na niewielkie wzniesienie 2 z powodu duszności chodzę wolniej w terenie płaskim niż osoby w moim wieku lub muszę się zatrzymać dla złapania oddechu kiedy idę we własnym tempie w terenie płaskim 3 zatrzymuję się dla złapania oddechu po przejściu około 100 m lub po kilkuminutowym spacerze w płaskim terenie  4 odczuwam zbyt dużą duszność aby opuszczać dom lub duszność pojawia się gdy ubieram lub rozbieram się

Test oceny POChP (COPD Assessment Test, CAT) Jones PW i wsp. ERJ 2009;34:648

Kategoryzacja wyniku testu CAT Wpływ POChP na samopoczucie chorego: 1-10 niski; 11-20 średni; 21-30 wysoki; 31-40 bardzo wysoki. Badana populacja chorych: średni wiek=66 lat; 32% - kobiety; średnie FEV1=58% wn.; Oceniono 1503 chorych z 7 krajów; wśród nich wskazało: 18% na niski, 43% na średni, 28% na wysoki i 11% na bardzo wysoki wpływ POChP na ich samopoczucie. Jones PW i wsp. BMC Pulmonary Medicine 2011;11:42

z wartościami granicznymi na poziomie 80%, 50% i 30% wartości należnej Ocena POChP oceń objawy choroby oceń nasilenie obturacji oskrzeli za pomocą spirometrii wykonaj spirometrię, aby określić nasilenie obturacji używając 4. stopniowej skali z wartościami granicznymi na poziomie 80%, 50% i 30% wartości należnej

Ocena POChP oceń objawy choroby oceń nasilenie obturacji oskrzeli za pomocą spirometrii w nowych zaleceniach unika się oceny stopnia zaawansowania POChP wyłącznie w oparciu o zaburzenia FEV1 jako, że jest to często nieadekwatne do stanu ogólnego chorego oraz z braku dowodów na istnienie wiarygodnego systemu stopniowania choroby

Stopnie zaawansowania obturacji w POChP obturacja - FEV1/FVC < DGN (po leku rozszerzającym oskrzela) 1 - postać łagodna: FEV1  80% wn. 2 - postać umiarkowana: 50% N  FEV1 < 80% wn. 3 - postać ciężka: 30% N  FEV1 < 50% wn. 4 - postać bardzo ciężka: FEV1 < 30% wn.

Ocena POChP oceń objawy choroby oceń nasilenie obturacji oskrzeli za pomocą spirometrii oceń ryzyko zaostrzeń wykorzystaj informację z wywiadu o liczbie zaostrzeń i wynik spirometrii; dwa i więcej zaostrzenia w ostatnich 12 miesiącach lub wielkość FEV1 < 50% wartości należnej wskazują na wysokie ryzyko wystąpienia zaostrzenia POChP w przyszłości

C D A B Ocena POChP na podstawie objawów i ryzyka zaostrzenia choroby do oceny ryzyka zaostrzenia POChP wybierz zawsze ten z dwóch parametrów, który określa WYŻSZE ryzyko: stopień nasilenia obturacji lub liczbę zaostrzeń w ostatnim roku C D FEV1 < 50% wn ≥ 2 stopień ograniczenia przepływu Ocena ryzyka powietrza liczba zaostrzeń w wywiadzie Ocena ryzyka A B ≤ 1 FEV1 ≥ 50% wn mMRC 0-1 mMRC ≥ 2 CAT < 10 CAT ≥ 10 Kategoria pacjentów Charakterystyka A niskie ryzyko, łagodne objawy B niskie ryzyko, nasilone objawy C wysokie ryzyko, łagodne objawy D wysokie ryzyko, nasilone objawy Ocena objawów skala duszności mMRC lub skala CAT wg GOLD 2011/PTChP 2012

Początkowe leczenie farmakologiczne stabilnej POChP* Kategoria pacjentów Pierwszy wybór Drugi wybór Wybór alternatywny** A krótko działający beta2-agonista doraźnie lub krótko działający cholinolityk doraźnie długo działający beta2-agonista długo działający cholinolityk krótko działający beta2-agonista i krótko działający cholinolityk teofilina B i długo działający cholinolityk i/lub krótko działający cholinolityk C wziewny kortykosteroid + inhibitor fosfodiesterazy-4 D wziewny kortykosteroid i inhibitor fosfodiesterazy-4 karbocysteina * Leki dla każdej kategorii wymieniono w porządku alfabetycznym, a nie w kolejności ich preferencji. **Leki w tej kolumnie mogą być stosowane w monoterapii lub w kombinacji z inną opcją z pierwszej i drugiej kolumny.

Początkowe leczenie farmakologiczne stabilnej POChP * SABA - krótko działający β2-agonista SAMA - krótko działający cholinolityk LABA - długo działający β2-agonista LAMA - długo działający cholinolityk wGKS - wziewny glikokortykosteroid inh-PDE4 - inhibitor fosfodiesterazy 4 * Leki dla każdej kategorii wymieniono w porządku alfabetycznym, a nie w kolejności ich preferencji. **Leki w tej kolumnie mogą być stosowane w monoterapii lub w kombinacji z inną opcją z pierwszej i drugiej kolumny.

A B C D Początkowe leczenie farmakologiczne POChP w okresie stabilnym Kategorie chorych Pierwszy wybór Drugi wybór Wybór alternatywny A SAMA doraźnie lub SABA doraźnie LAMA LABA SABA i SAMA Teofilina B LAMA i LABA SABA i/lub SAMA C wGKS + LABA wGKS i LAMA inh-PDE4 D wGKS i LAMA lub wGKS + LABA i LAMA lub wGKS+LABA i inh-PDE4 lub LAMA i LABA lub LAMA i inh-PDE4 Karbocysteina aktywna eliminacja czynników ryzyka szczepienia przeciw grypie

Profilaktyka POChP Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić status palenia chorego (test 5 P) oraz motywację (test motywacji) i stopień uzależnienia od nikotyny (FNT) Jeśli chory pali >10 papierosów/dobę i ma motywację do porzucenia nałogu należy przepisać leczenie farmakologiczne (NTZ, bupropion, wareniklina) Chory na POChP powinien otrzymywać każdego roku szczepionkę przeciw grypie

A B C D Początkowe leczenie farmakologiczne POChP w okresie stabilnym Kategorie chorych Pierwszy wybór Drugi wybór Wybór alternatywny A SAMA doraźnie lub SABA doraźnie LAMA LABA SABA i SAMA Teofilina B LAMA i LABA SABA i/lub SAMA C wGKS + LABA wGKS i LAMA inh-PDE4 D wGKS i LAMA lub wGKS + LABA i LAMA lub wGKS+LABA i inh-PDE4 lub LAMA i LABA lub LAMA i inh-PDE4 Karbocysteina aktywna eliminacja czynników ryzyka szczepienia przeciw grypie

Co najpierw: LABA czy LAMA?

efekt ten jest wyraźniejszy w miarę upływu czasu leczenia Tiotropium wykazuje lepszy efekt bronchodilatacyjny niż salmeterol u chorych na POChP efekt ten jest wyraźniejszy w miarę upływu czasu leczenia Efekt bronchodylatacyjny tio i salm u chorych na POChP w ciężkiej postaci. W pierwszym dniu leczenia różnica mierzona zmianą FEV1 nieistotna statystycznie, ale po 2 tyg. i po 24 tyg. leczenia efekt rozszerzający oskrzela w grupie tio istotnie statystycznie lepszy niż w grupie salm (p<0.05) . Różnica ta zwiększa się na korzyść tio w miarę upływu czasu leczenia (tachyfilaksja?). Różnica w porannej (trough) wielkości FEV1 między grupą tio i grupą salm po 24 tyg. leczenia istotna statystycznie (p<0.01) na korzyść tio, wynosiła 52 mL. Donohue JF i wsp. Chest 2002;122:47 Badana populacja: TIO vs SALM: dzień 1 p=NS 1. wiek = 65 lat dzień 15 p<0,05 2. FEV1 = 40% wn. dzień 169 p<0,05; ∆ poranne FEV1 = 52 mL (p<0,01)

Tiotropium w większym stopniu niż salmeterol wpływa na zmniejszenie duszności a także u większego odsetka chorych powoduje istotną klinicznie poprawę jakości życia wg SGRQ TIO - 51% SALM - 40% p<0,05 Lewy panel: intensywność duszności mierzona skalą TDI; w każdym dniu oceny efekt działania tio na zmniejszenie poczucia duszności istotnie lepszy od salm; Prawy panel: o istotnej klinicznie zmianie jakości życia chorego ocenianej za pomocą kwestionariusza ze Szpitala Św. Jerzego (SGRQ) można mówić dopiero przy zmianie jego wyniku o co najmniej 4 punkty; zarówno tio jak i salm poprawiają jakość życia chorego ocenianą za pomocą kwestionariusza SGRQ; prezentowane wyniki pokazują, że wpływ leczenia tio i salm na zmianę SGRQ nie różni się statystycznie istotnie; statystycznie istotna różnica w działaniu obu leków pojawia się jednak przy analizie odsetka chorych, u których osiągnięto klinicznie istotną (zmiana o 4 i więcej pkt. w SGRQ) poprawę jakości życia: 51% wśród leczonych tio i 40% wśród leczonych salm (p<0.05). Donohue JF i wsp. Chest 2002;122:470

Prawdopodobieństwo wystąpienia pierwszego zaostrzenia POChP: salmeterol vs tiotropium (wg POET) W badaniu POET wykazano, że w grupie leczonej tio ryzyko wystąpienia pierwszego zaostrzenia POChP było o 17% mniejsze niż w grupie leczonej salm; różnica statystycznie istotna. Vogelmeier C. i wsp. NEJM 2011;364:1093

Prawdopodobieństwo wystąpienia pierwszego zaostrzenia POChP: salmeterol vs tiotropium (wg POET, analiza w podgrupach) Badanie POET: mniejsze ryzyko zaostrzenia wśród leczonych tio obserwowano niezależnie od wieku, płci, zaawansowania POChP, statusu palenia papierosów, wielkości BMI oraz stosowania lub nie steroidów. Vogelmeier C. i wsp. NEJM 2011;364:1093

Wpływ tiotropium na częstość zaostrzeń w różnych stadiach zaawansowania POChP (wg UPLIFT) W badaniu UPLIFT zaobserwowano, że leczenie tiotropium w porównaniu z grupą kontrolną zmniejszało liczbę zaostrzeń u jednego chorego w ciągu roku w znacznie większym stopniu w postaci umiarkowanej niż w postaci ciężkiej i bardzo ciężkiej POChP. Decramer M. i wsp. Lancet 2009

Wpływ tiotropium na parametry wentylacyjne w umiarkowanej postaci POChP (wg UPLIFT) Roczne tempo spadku FEV1 W badaniu UPLIFT wykazano, że leczenie tiotropium może w sposób statystycznie istotny zmniejszać u chorych z umiarkowaną postacią POChP roczne tempo spadku FEV1 mierzonej po podaniu leku rozszerzającego oskrzela. Zmiana nie wydaje się jednak być istotną klinicznie, gdyż wynosiła zaledwie 6 mL/rok. Decramer M i wsp. Lancet 2009;374:1171

Wpływ tiotropium na spowolnienie rocznego ubytku FEV1 jest najlepiej wyrażony u chorych, którzy dotychczas nie byli w ogóle leczeni, a tiotropium zastosowano u nich jako pierwszy lek Kolejna re-analiza wyników dla części populacji chorych na POChP biorących udział w badaniu UPLIFT. Grupa tiotropium to około 800 chorych, którzy przed włączeniem do badania nie byli w ogóle leczeni. Po włączeniu do badania rozpoczęli po raz pierwszy leczenie POChP i tym pierwszym lekiem było tiotropium. Wykres pokazuje, że w takiej populacji chorych zastosowanie tio w największym stopniu spowalniało roczny ubytek FEV1 w porównaniu do tego spadku w grupie kontrolnej; różnica między obu grupami 10 mL/rok przed lekiem rozszerzającym oskrzela i 11 mL/rok po leku rozszerzającym oskrzela. Troosters T. i wsp. ERJ 2010; 36:65

A B C D Początkowe leczenie farmakologiczne POChP w okresie stabilnym Kategorie chorych Pierwszy wybór Drugi wybór Wybór alternatywny A SAMA doraźnie lub SABA doraźnie LAMA LABA SABA i SAMA Teofilina B LAMA i LABA SABA i/lub SAMA C wGKS + LABA wGKS i LAMA inh-PDE4 D wGKS i LAMA lub wGKS + LABA i LAMA lub wGKS+LABA i inh-PDE4 lub LAMA i LABA lub LAMA i inh-PDE4 Karbocysteina aktywna eliminacja czynników ryzyka szczepienia przeciw grypie

Co najpierw: wGKS+LABA czy LAMA?

Wpływ leczenia skojarzonego na roczny spadek FEV1 (wg TORCH) Placebo SAL FP SFC 1350 1300 1250 1200 1150 1100 -39 mL/rok FEV1 (mL) -42 mL/rok -42 mL/rok -55 mL/rok Seretide significantly reduced the rate of decline in lung function over three years compared with placebo. Rate of decline was measured from 6 months onwards to take into account the initial improvement in FEV1 that occurs in the first 6 months.1 All active treatments significantly reduced the rate of decline in FEV1 vs placebo demonstrating an effect on disease progression. The largest effect vs control was seen in the combination treatment arm.1 Rate of decline in lung function in healthy subjects has been estimated at ~30mL/year.2,3 The rate of decline in the placebo arm is similar to the rate of decline in the control arms in earlier studies examining the effects of pharmacotherapy on the rate of decline in lung function.4-8 Although TORCH was not powered for the rate of decline in lung function quality of the FEV1 measurements and the results obtained were comparable with those seen in previous studies where the rate of decline in lung function was the primary outcome.5 References Celli B, Thomas NE, Anderson JA, et al. Effect of Pharmacotherapy on Rate of Decline of Lung Function in COPD: Results from the TORCH Study. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 332 - 338 James AL, Palmer LJ, Kicic E, et al. Decline in lung function in the Busselton Health Study: the effects of asthma and cigarette smoking. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:109-114. Lange P, Parner J, Vestbo J, et al. A 15-year follow-up study of ventillatory function in adults with asthma. New Engl J Med 1998; 22:1194-1200. Pauwels RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. European Respiratory Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease. New Engl J Med 1999; 340:1948-19 Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. Br Med J 2000; 320:1297-1303. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. J Am Med Assoc 1994; 272:1497-1505. Decraemer M, Rutten-Van Molken M, Dekhuijzen PN, et al. Effects if N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomised On NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised placebo controlled trial. Lancet 2005; 365:1552-1560. Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. New Engl J Med 2000; 343:1902-1909. 0 24 48 72 96 120 156 Czas (tygodnie) Seretide znacząco zmniejszyło tempo pogarszania się czynności płuc mierzone zmianą FEV1 w porównaniu do placebo (39 mL/rok vs 55 mL/rok, różnica 16mL/rok p<0,001) Celli BR i wsp. AJRCCM 2008;178:332

Spowolnienie spadku FEV1 w różnych stadiach zaawansowania POChP (wg TORCH) Spadek FEV1 (mL/rok) -11 -16 -16 Korzystny efekt leczenia SFC w postaci spowolnienia tempa spadku FEV1 obserwowany jest również u chorych na POChP z FEV1 ≥ 50% wn. Jenkins i wsp. Resp Res 2009;10:59

Zmniejszenie częstości zaostrzeń w różnych stadiach zaawansowania POChP (wg TORCH) Częstość zaostrzeń/chorego/rok Korzystny efekt leczenia SFC w postaci zmniejszenia częstości zaostrzeń obserwowany jest również u chorych na POChP z FEV1 ≥ 50% wn Jenkins i wsp. Resp Res 2009;10:59

Leczenie Seretide może wiązać się z mniejszą śmiertelnością chorych na POChP w porównaniu do grupy leczonej tiotropium (wg INSPIRE) 0 13 26 39 52 65 78 91 104 1 2 3 4 5 6 7 Redukcja ryzyka o 52% HR=0,48 95% CI (0,27-0,85) p=0,012 Prawdopodobieństwo zdarzenia (%) Leczenie SFC w porównaniu do leczenia tiotropium zmniejszało ogólne ryzyko zgonu u chorych na POChP o 52%. Dlaczego? 1. Zjawiska tego nie tłumaczą ewentualne różnice w częstości występowania chorób współistniejących z POChP, ponieważ te były w obu grupach (SFC i TIO) jednakowe. 2. Ktoś może stwierdzić, że TIO zwiększa śmiertelność, ale tego niestety nie da się potwierdzić na podstawie danych z badania INSPIRE, ponieważ nie było w nim grupy placebo. Ponadto w meta-analizie obejmującej 8002 chorych wykazano, że TIO nie ma żadnego wpływu na śmiertelność ogólną w porównaniu do placebo. Stad nie ma dowodów, aby twierdzić, że leczenie TIO wpływa na zwiększenie śmiertelności. 3. Odwrotnie, można stwierdzić, że leczenie SFC poprawia przeżycie. Taki efekt stosowania SFC był sugerowany na podstawie wyników badania TORCH, w którym obserwowano redukcję ogólnej śmiertelności w grupie SFC w porównaniu z grupą placebo o 17,5%, chociaż różnica ta nie była istotna statystycznie (p=0.052). Prawdopodobne zmniejszenie śmiertelności w POChP pod wpływem leczenia SFC obserwowane w badaniu INSPIRE potwierdza wyniki uzyskane w badaniu TORCH. Tym niemniej dalsze badania o odpowiedniej sile statystycznej dla oceny wpływu danej interwencji (SFC) na śmiertelność są niezbędne dla potwierdzenia obserwacji z badania INSPIRE. Badanie INSPIRE nie było zaprojektowane do badania śmiertelności. SFC TIO Czas do zdarzenia (tygodnie) Wedzicha JA i wsp. AJRCCM 2008;177:19

Terapia trójlekowa dodanie flu/salm do tiotropium istonie poprawia parametry wentylacyjne płuc TIO+SFC TIO+SFC vs TIO+placebo p=0,049 Średnia wielkość FEV1 (L) przed bronchodilatatorem TIO+SALM TIO+Placebo Leczenie tio+SFC istotnie poprawiło FEV1 i jakość życia oraz istotnie zmniejszyło liczbę hospitalizacji: a) z powodu zaostrzeń POChP o 47% i b) ze wszystkich przyczyn o 33%, w porównaniu do grupy leczonej tio+placebo. Leczenie tio+salm nie dawało takiego efektu w porównaniu do leczenia tio+placebo. Liczba zaostrzeń POChP nie różniła się istotnie w 3 badanych grupach (tio+flu/salm, tio+salm, tio+placebo). Populacja badana: 1. post-bronchodilatator FEV1 średnio 42% wn. 2. > 1 zaostrzenie w ostatnim roku Czas (tygodnie) TIO+placebo n: 152 128 123 120 TIO+SALM n: 146 117 117 115 TIO+SFC n: 142 129 125 122 Aaron SD i wsp. Ann Intern Med 2007;146:545

Terapia trójlekowa dodanie bud/form do tiotropium istotnie poprawia parametry wentylacyjne płuc (wg CLIMB) tiotropium + bud/form n: 329 ∆=6% p<0,001 ∆=65 mL tiotropium + placebo n: 331 Dodanie terapii skojarzonej (budezonid/formoterol) do tiotropium w leczeniu POChP powoduje w porównaniu z monoterapią tiotropium szybką, trwałą i istotną statystycznie poprawę parametrów wentylacyjnych płuc (o 65 mL, tj. 6%). Populacja badana: pre-bronchodilatator FEV1 < 50% wn. 2. zaostrzenia w wywiadzie Welte T. i wsp. AJRCCM 2009;180:741

Terapia trójlekowa zmniejsza w porównaniu do samego tiotropium ryzyko przyszłych ciężkich zaostrzeń POChP (wg CLIMB) HR=0,38 p<0,001 tiotropium + placebo redukcja ryzyka zaostrzeń o 62% Dodanie terapii skojarzonej (budezonid/formoterol) do tiotropium w leczeniu POChP powoduje w porównaniu z monoterapią tiotropium zmniejszenie ryzyka przyszłych ciężkich zaostrzeń choroby o 62% u chorych ze wskazaniami do stosowania terapii skojarzonej (FEV1<50% wartości należnej). tiotropium + bud/form Welte T i wsp. AJRCCM 2009;180:741

Kiedy wGKS+LABA i/lub LAMA?

C C D A A A B Ocena POChP według objawów i ryzyka zaostrzenia do oceny ryzyka zaostrzenia POChP wybierz zawsze ten z dwóch parametrów, który określa WYŻSZE ryzyko: stopień nasilenia obturacji lub liczbę zaostrzeń w ostatnim roku FEV1 < 50% wn ≥ 2 Ocena ryzyka zaostrzenia stopień nasilenia obturacji liczba zaostrzeń w wywiadzie Ocena ryzyka A A A B FEV1 ≥ 50% wn ≤ 1 Sytuacja 1: chory na POChP z łagodnymi objawami (np. mMRC = 1) i umiarkowanymi zaburzeniami wentylacyjnymi (np. FEV1 = 65% wn.). Wstępnie lokujemy go w kategorii A. Jednak z wywiadu dowiadujemy się, że przebył 4 zaostrzenia choroby wymagające podania antybiotyku w ostatnich 12 miesiącach. Ten fakt stawia chorego w grupie obciążonej dużym ryzykiem wystąpienia kolejnego zaostrzenia. Z tego powodu zmieniamy kategorię jego POChP z A na C i stosujemy adekwatne leczenie. Można podać wGKS choremu z FEV1≥50% wn. mMRC 0-1 mMRC ≥ 2 CAT < 10 CAT ≥ 10 Kategoria pacjentów Charakterystyka A niskie ryzyko, łagodne objawy B niskie ryzyko, nasilone objawy C wysokie ryzyko, łagodne objawy D wysokie ryzyko, nasilone objawy Ocena objawów skala duszności mMRC lub skala CAT

D C D B A A B A B Ocena POChP według objawów i ryzyka zaostrzenia do oceny ryzyka zaostrzenia POChP wybierz zawsze ten z dwóch parametrów, który określa WYŻSZE ryzyko: stopień nasilenia obturacji lub liczbę zaostrzeń w ostatnim roku FEV1 < 50% wn ≥ 2 Ocena ryzyka zaostrzenia stopień nasilenia obturacji B liczba zaostrzeń w wywiadzie Ocena ryzyka A A B A B FEV1 ≥ 50% wn ≤ 1 Sytuacja 2: chory na POChP z nasilonymi objawami (np. mMRC = 2) i bez zaostrzeń choroby w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Wstępnie lokujemy go w kategorii B. Jednak wynik badania spirometrycznego ujawnia obturację ciężkiego stopnia (np. FEV1 = 35% wn.) Ten fakt stawia chorego w grupie obciążonej dużym ryzykiem wystąpienia kolejnego zaostrzenia. Z tego powodu zmieniamy kategorię jego POChP z B na D i stosujemy adekwatne leczenie. Można podać choremu terapię trójlekową. mMRC 0-1 mMRC ≥ 2 CAT < 10 CAT ≥ 10 Kategoria pacjentów Charakterystyka A niskie ryzyko, łagodne objawy B niskie ryzyko, nasilone objawy C wysokie ryzyko, łagodne objawy D wysokie ryzyko, nasilone objawy Ocena objawów skala duszności mMRC lub skala CAT

Leczenie stabilnej POChP: punkty kluczowe β2-agoniści i cholinolityki o długim czasie działania są preferowane w stosunku do preparatów krótko działających. Uwzględniając skuteczność i działania niepożądane, wziewne leki rozszerzające oskrzela są preferowane w stosunku do leków doustnych. Długotrwałe leczenie kortykosteroidami wziewnymi dodanymi do długo działających leków rozszerzających oskrzela jest zalecane u chorych z wysokim ryzykiem zaostrzeń.

Leczenie stabilnej POChP: punkty kluczowe W POChP nie zaleca się długotrwałej monoterapii z użyciem doustnych lub wziewnych kortykosteroidów W badaniu TORCH stwierdzono mniejszą częstość występo-wania zaostrzeń POChP w grupie leczonej flutikazonem (tak w monoterapii jak i w skojarzeniu z LABA) w stosunku do placebo. Takie leczenie wiązało się jednak z większym ryzykiem rozwoju zapalenia płuc niż w grupie placebo (TORCH, INSPIRE). Calverley PMA i wsp. NEJM 2007;356:775 Wedzicha JA i wsp. AJRCCM 2008;177:19

Leczenie stabilnej POChP: punkty kluczowe Inhibitor fosfodiesterazy 4 (roflumilast) może być przydatny w redukcji liczby zaostrzeń u chorych na POChP z przewagą cech przewlekłego zapalenia oskrzeli (kaszel, wykrztuszanie) i z FEV1 < 50% wn. i częstymi zaostrzeniami jako lek dodany do leczenia LABA lub LAMA.

Roflumilast jako lek dodany do LABA i LAMA w leczeniu POChP może poprawiać FEV1 Roflumilast Placebo 1.3 1.4 1.5 1.6 466 467 455 463 410 437 389 419 374 403 359 384 8 24 4 12 18 salmeterol+placebo salmeterol+roflumilast 1.4 1.5 1.6 1.7 371 372 364 363 343 352 325 350 318 347 310 333 8 24 4 12 18 Roflumilast Placebo tiotropium+placebo tiotropium+roflumilast rozszerzającym oskrzela (L) FEV1 przed lekiem Roflumilast jako lek dodany tak do LABA jak i do LAMA poprawia parametry wentylacyjne u chorych na POChP (FEV1) w stosunku do monoterapii LABA lub LAMA. Tu – FEV1 przed lekiem rozszerzającym oskrzela. Czas (tygodnie) Fabbri LM i wsp. Lancet 2009;374:695

Roflumilast jako lek dodany do LABA i LAMA w leczeniu POChP może poprawiać FEV1 100  = 60 mL p < 0,0001 ∆= 81 mL p < 0,0001 80 tio+roflumilast salm+roflumilast n=364 60 n=452 Średnia zmiana FEV1 po leku rozszerzającym oskrzela (L) 40 Podobną, istotną statystycznie poprawę FEV1 jak poprzednio obserwuje się przy pomiarze FEV1 po podaniu leku rozszerzającego oskrzela. Significant improvements in lung function (post-bronchodilator FEV1) were achieved when roflumilast was used concomitantly with salmeterol or tiotropium as underlying maintenance treatment, compared with either long-acting bronchodilator alone Roflumilast used concomitantly with salmeterol or tiotropium significantly increased post-bronchodilator FEV1 compared with salmeterol or tiotropium alone in the respective studies. The mean change for roflumilast in M2-127 and M2-128 was 68ml and 74ml respectively which resulted in a treatment difference between roflumilast and placebo of 60ml in study M2-127 and 81ml in study M2-128 Study medication was to be withheld in the morning of study visit days, as was salmeterol for 10 hours and tiotropium for 20 hours, respectively, and reliever medication for at least 4 hours prior to pulmonary function tests. The post-bronchodilator measurement was performed directly after the pre-bronchodilator test by spirometry 30 minutes after inhalation of 4 inhalations of 100 microgram of salbutamol/albuterol (total dose 400 microgram). This test would be discriminative of whether the effect of roflumilast on lung function was independent of bronchodilation by smooth muscle relaxation. patients with Daxas over a year to prevent one exacerbation. 20 salm+placebo tio+placebo n=460 8 68 n=363 74 -7 -20 Fabbri LM i wsp. Lancet 2009;374:695 67

Roflumilast jako lek dodany w leczeniu POChP może redukować liczbę zaostrzeń Mediana czasu do wystąpienia pierwszego umiarkowanego lub ciężkiego zaostrzenia POChP 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 4 8 12 24 18 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 4 8 12 24 18 tiotropium + roflumilast salmeterol + roflumilast HR=0,6 p=0,0067 HR=0,8 p=0,1959 Prawdopodobieństwo niewystąpienia zaostrzenia POChP Ważniejszym jednak klinicznym efektem leczenia roflumilastem jako lekiem dodanym niż poprawa FEV1 jest dalsze zmniejszenie liczby zaostrzeń POChP w porównaniu do monoterapii LABA czy LAMA. Efekt ten jest również istotny statystycznie w przypadku stosowania LABA. tiotropium + placebo salmeterol + placebo Czas (tygodnie) Fabbri LM i wsp. Lancet 2009;374:695 68

Roflumilast zmniejsza liczbę umiarkowanych i ciężkich zaostrzeń POCHP* Efekt najlepiej widoczny u chorych na POChP o fenotypie przewlekłego zapalenia oskrzeli (kaszel i wykrztuszanie) stosujących wGKS cała grupa wGKS (+) wGKS (-) ∆ = - 30.2 % (CI -44;-13) p = 0,0012 0,39 ∆ = - 15.5 % (CI -39;17) p = 0,3103 0,49 0,61 ∆ = - 26.2 % (CI -38;-11) p = 0,0010 0.5 1 0,66 0,87 0,46 n: 847 817 493 492 354 325 Średnia liczba zaostrzeń POChP u chorego w ciągu roku wGKS+placebo wGKS+roflumilast Istotne zmniejszenie liczby umiarkowanych i ciężkich zaostrzeń obserwuje się szczególnie u chorych leczonych wGKS. Redukcja liczby zaostrzeń w tej grupie chorych sięga 30%. Considering only patients with chronic bronchitis, in line with the proposed target patient population for roflumilast, the reduction in exacerbations amounted to -30.2%. The pivotal studies only included patients with chronic bronchitis (with or without emphysema) while studies M2-111 and M2-112 allowed also patients with only emphysema (without bronchitis). If the analysis was restricted to patients with chronic bronchitis (with or without emphysema) in line with the proposed target population for roflumilast, the reduction in moderate or severe exacerbations was -30.2% and -15.5% in patients with or without concomitant ICS, respectively. (All  = -26.2%) The trend for a higher benefit in patients on ICS may be partially explained by the fact that concomitant ICS treatment selects for patients with a more advanced stage of the disease, reflected by a slightly higher percentage of patients with very severe COPD in this subgroup compared to patients without concomitant ICS (28% versus 21%) These patients are at a higher risk of exacerbation, indicated by the higher exacerbation rate in the placebo group in ICS-treated patients versus non ICS-treated patients (0.87 versus 0.46) and thus, treatment effects on exacerbations are easier to demonstrate in these patients. *zaostrzenia leczone doustnymi KS lub wymagające hospitalizacji Martinez FJ i wsp. Abstract accepted by COPD 7 69

Choroby współistniejące z POChP Chorzy na POChP to grupa podwyższonego ryzyka: choroby sercowo-naczyniowe (choroba wieńcowa, niewydolność serca, migotanie przedsionków, nadciśnienie tętnicze) osteoporoza zakażenia układu oddechowego zespół metaboliczny i cukrzyca rak płuca lęk i depresja Choroby współistniejące z POChP powinny być rozpoznawane i leczone w taki sam sposób jak gdyby chory nie miał POChP.

Wpływ leczenia β-blokerami na ogólną śmiertelność w POChP spadek śmiertelności o 22% Stosowanie B-blokerów u chorych na POChP (zgodnie ze wskazaniami) istotnie poprawia u nich rokowanie. Short PM i wsp. BMJ 2011; 342:d2549

Wpływ statyn, inhibitorów ACE i blokerów receptora angiotensyny na śmiertelność w POChP Podobnie, rokowanie u chorych na POChP istotnie poprawia stosowanie innych powszechnie używanych leków kardiologicznych. Mancini GBJ i wsp. J Am Coll Cardiol 2006; 47:2554

Niewydolność oddychania częściowa PaO2 60 mmHg całkowita PaO2 60 mmHg PaCO2> 45 mmHg POChP prowadzi do destrukcji miąższu płucnego, zaburzeń wentylacji, zaburzeń wymiany gazowej i ewentualnie do przewlekłej niewydolności oddychania. pulsoksymetria: SaO2 < 92% wskazaniem do gazometrii

Kryteria kwalifikacji do DLT PaO2  55 mmHg lub PaO2 = 56-60 mmHg jeśli obecny jest jeden z następujących objawów: radiologiczne cechy nadciśnienia płucnego cechy przerostu prawej komory serca w ekg cechy nadciśnienia płucnego w echo poliglobulia (Ht > 55%) ocena ww. parametrów w stabilnym stanie chorego !!!

Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna Wskazania PaO2 podczas oddychania tlenem < 50 mmHg PaCO2 > 60 mmHg pH < 7,30 Przeciwwskazania niestabilność krążenia obfite odkrztuszanie, zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych zaburzenia świadomości

Zabiegi chirurgiczne Operacyjne zmniejszanie objętości płuc tak gdy rozedma heterogennna z lokalizacja w szczytach i niska tolerancja wysiłku po programie rehabilitacji oddechowej nie gdy FEV1 ≤ 20% wn i DLCO ≤ 20% wn lub homogenna rozedma Bronchoskopowe zmniejszanie objętości płuc więcej zaostrzeń POChP, zapaleń płuc, krwawień z DDO Bullektomia Przeszczepianie płuc można rozważać, gdy: indeks BODE = 7-10 i co najmniej jeden z następujących: ostra PaCO2 > 50 mmHg w przebiegu zaostrzenia wtórne nadciśnienie płucne serce płucne FEV1 < 20% wn. i DLCO < 20% wn. lub homogenna rozedma

Rehabilitacja rehabilitacja ruchowa i trening fizyczny trening mięśni oddechowych ćwiczenia oddechowe dieta psychoterapia edukacja pacjenta i jego rodziny wsparcie psychospołeczne

Efekty rehabilitacji oddechowej zmniejszenie nasilenia takich objawów jak: duszność, niepokój, lęk zwiększenie samodzielności (powrót do pracy) poprawa tolerancji wysiłku zmniejszenie liczby i czasu trwania hospitalizacji poprawa jakości życia wydłużenie czasu przeżycia

Zaostrzenia Zaostrzenia POChP są kluczowym czynnikiem ryzyka hospitalizacji i przedwczesnego zgonu Ciężkie zaostrzenia POChP są istotnym czynnikiem ryzyka przedwczesnego zgonu w POChP. W ciągu roku od hospitalizacji z powodu zaostrzenia POChP umiera ok. 1/3 chorych. Patrz wyniki Audytu POChP w Polsce (slajd nr 22): ok. 5% chorych zmarło w ciągu 90 dni od hospitalizacji. * - kolejni pacjenci; — brak danych; 1 Eriksen N i wsp., Ugeskr Laeger 2003;165:3499–3502 2 Groenewegen KH i wsp., Chest 2003;124:459–467 3 Almagro P i wsp., Chest 2002;121:1441–1448 4 Connors AF i wsp., AJRCCM 1996;154:959

Ocena ciężkości zaostrzenia POChP ze względu na rodzaj zastosowanej interwencji lekarskiej Łagodne zaostrzenie POChP Konieczność zmiany dotychczasowego leczenia (głównie zwiększenia dawek krótko działających leków rozszerzających oskrzela). Brak konieczności zastosowania glikokortykosteroidów systemowych lub antybiotyków, bądź hospitalizacji. Umiarkowane zaostrzenie POChP Leczenie w warunkach ambulatoryjnych za pomocą glikokortykosteroidów systemowych i/lub antybiotyków. Ciężkie zaostrzenie POChP Konieczność hospitalizacji.

Ambulatoryjne leczenie zaostrzeń u chorych z FEV1 > 50% wn. wyższe dawki dotychczas stosowanych leków rozszerzających oskrzela dodanie leków rozszerzających oskrzela z innych, nie stosowanych dotychczas grup nebulizacje leków rozszerzających oskrzela rozważyć antybiotyk rozważyć krótkotrwałe podanie doustnych kortykosteroidów

Wskazania do hospitalizacji z powodu zaostrzenia POChP FEV1 < 50% wn. znaczne nasilenie duszności gorączka wykrztuszanie ropnej plwociny sinica, obrzęki choroby współistniejące nowo stwierdzane zaburzenia rytmu serca podeszły wiek

Dziękuję za uwagę