Leczenie choroby Alzheimera T.Parnowski Instytut Psychiatrii i Neurologii 15.11.2013 Konferencja BRPO

Nasilenie otępienia i BPSD Lata ± 15 7 2 4 6 AAMI SCI MCI Lekkie umiarkowane znaczne Procesy poznawcze Zaburzenia zachowania Zaburzenia zachowania Zaburzenia zachowania Zaburzenia zachowania Zaburzenia zachowania Zaburzenia zachowania Omamy słuchowe Omamy wzrokowe Urojenia ksobne Urojenia prześladowcze ZBR Zespół Bonneta Krzyk Stereotypie mowy i ruchu Pobudzenie Błądzenie Agresja upadki Depresja Depresja Apatia Drażliwość Depresja Apatia Lęk Drażliwość pobudzenie Drażliwość Wybuchowość Labilność Depresja Izolacja Zaburzenia snu

Leczenie zmieniające przebieg otępienia Oddziaływania indywidualne i społeczne zmniejszające dyskomfort psychiczny i fizyczny chorego i opiekuna Leczenie zmieniające przebieg otępienia Stymulacja procesów poznawczych Zmniejszenie zaburzeń zachowania i objawów psychopatologicznych

Standardowe oddziaływania Stymulacja zmysłowa/relaksacja Kontakt społeczny: realny lub stymulowany Terapia behawioralna Masaż i dotyk Zindywidualizowany kontakt społeczny Wzmacnianie różnych zachowań Zindywidualizowana muzyka Leczenie zwierzętami Kontrola bodźców Biały szum Interakcje społeczne 1:1 Terapia reminescencyjna Stymulacja wielozmysłowa (snoezelen) Interakcje stymulowane/video rodzin Orientacja w rzeczywistości Terapia sztuką aromaterapia Aktywności ustrukturalizowane Modyfikacje środowiskowe Trening i rozwój Aktywności rekreacyjne Obszary do wędrowania: naturalne i poszerzone Kształcenie personelu Spacery poza ośrodkiem Środowisko Wspieranie personelu Aktywność fizyczna Zmniejszanie stymulacji Programy treningowe dla opiekunów rodzinnych hortiterapia fototerapia

Inhibitory cholinesteraz i ANMDA Nazwa Mechanizm dawka Rejestracja Takryna odwracalny AchE/BchE --- FDA 1993 Donepezil odwracalny AchE/BchE 5-10mg FDA 1996 Metrifonat nieodwracalny ChE --- 1960 (Bilarcil) Riwastygmina pseudonieodwracalny AChE + BChE 6-12mg FDA 2000 Galantamina odwracalny AchE + BchE + modulacja r.N 12-24 FDA 2000 Memantyna antagonista NMDA 10-20 mg FDA 2003 Hepatotoksyczny Zaburzenia oddechu Wycofana rejestracja

Wpływ riwastygminy na zmniejszenie dawek innych leków Finkel :Effects of rivastigmine on behavioral and psychological symptoms of dementia in Alzheimer’s disease.Clinical Therapeutics,2004,26,7,980-990 % chorych – redukcja innych leków Chorzy z DPS – 12 m-cy stosowania riwastygminy

Efekt działania riwastygminy 2008-2011 Zarówno kapsułki jak i plastry wykazują podobne działanie kliniczne Grossberg i wsp. Impact of rivastigmine patch and capsules on activities of daily living in Alzheimer's disease.Am J Alzheimer,s Dis.2011;26(1):65-71 Plastry są następną generacji leczenia Alzheimera Winblad B, Machado JC.Use of rivastigmine transdermal patch in the treatment of Alzheimer's disease. Expert Opin Drug Deliv. 2008 Dec;5(12):1377-86. Riwastygmina działa na ADL,zwłaszcza zaburzenia funkcjonowania Alva G, Grossberg GT, Schmitt FA, Meng X, Olin JT. Efficacy of rivastigmine transdermal patch on activities of daily living: item responder analyses. Int J Geriatr Psychiatry. 2011 Apr;26(4):356-63. doi: 10.1002/gps.2534. Plastry riwastygminy dają znacznie mniej objawów niepożądnych Birks J, Grimley Evans J, Iakovidou V, Tsolaki M, Holt FE. Rivastigmine for Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD001191. Dobra tolerancja plastrów,niezależnie od masy ciała Lee JH, Sevigny J. Effects of body weight on tolerability of rivastigmine transdermal patch: a post-hoc analysis of a double-blind trial in patients with Alzheimer disease. lzheimer Dis Assoc Disord. 2011 Jan-Mar;25(1):58-62. Plastry - jedyna droga do leczenia AD i PDD Darreh-Shori T, Jelic V. Safety and tolerability of transdermal and oral rivastigmine in Alzheimer's disease and Parkinson's disease dementia. Expert Opin Drug Saf. 2010 Jan;9(1):167-76. Próba stosowania riwastygminy plastrów 15cm(13.3 mg/24/h) w MMSE 6-12 punktów Farlow MR, Grossberg G, Gauthier S, Meng X, Olin JT. The ACTION study: methodology of a trial to evaluate safety and efficacy of a higher dose rivastigmine transdermal patch in severe Alzheimer's disease. Curr Med Res Opin. 2010 Oct;26(10):2441-7. Wprowadzenie riwastygminy TTS 15 cm do terapii Jeffrey Cummings i wsp. ,,Randomized, Double-Blind, Parallel-Group, 48-Week Study for Efficacy and Safety of a Higher-Dose Rivastygmine Patch (15 vs. 10 cm) in Alzheimer’s Disease Dement”, Geriatr Cogn Disord 2012;33:341-353.

Przewodnik EFNS w AD Eur J Neurol,2010;17:1236-1248 lek Siła dowodów IAchE - MMSE:16-26 I Różnice w efektywności II Nietolerancja-zmiana IAchE/IAchE III Plastry-mniej obj.ubocznych Wpływ na przebieg otępienia IV Wpływ na psychozę/apatię Brak wpływu donepezilu na pobudzenie ANMDA- wpływ tylko w MMSE 5-15 słaby wpływ na BPSD Brak efektu IAchE + NMDA Brak dowodów na działanie Wit.E i NLPZ Cox2 CBZ działa na agresję, WAL - nie Wpływ risperidonu na objawy psychotyczne

Leczenie zaburzeń zachowania w otępieniu Czynniki wywołujące: Czynniki wyzwalające: Ból Leczenie Przerwane leczenie Kąpiel Leki Posiłki Samotność Towarzystwo Leczenie niefarmakologiczne: Leczenie farmakologiczne: Fototerapia Neuroleptyki typowe – (-) Muzykoterapia Neuroleptyki atypowe Aktywność zaburzenia RIS,OLA,KWE Zwierzęta zachowania SSRI Hałas BDZ Leczenie farmakologiczne Optymalizacja psychospołeczna Riwastygmina Podtrzymanie Religia Donepezil zainteresowań Wsparcie Galantamina Kontakty społeczne Reminescencje Gingko biloba (?), Vit.E(?) Znajome przedmioty memantyna Nieważne co mówisz,ważne jak mówisz

LPPIIG (w psychozie) Efektywność 20%+ LPD (depresja,psychoza) LPPIIG - LPD LPPIIG (w psychozie) Efektywność 20%+ Risperidon: 5 RCT i 18 badań z PL; poprawa: pobudzenia, agresji,2 mg/dz 6-12 tyg (CATIE-AD +) Aripiprazol: 2 RCT - poprawa;Mintzer,2007-poprawa Olanzapina: 2 RCT - n.s. (CATIE-AD +) LNT – Kwas walproinowy,karbamazepina,lamotrygina: 2007-2013: częściowa efektywność w zaburzeniach zachowania LPD (depresja,psychoza) Citalopram - pobudzenie/agresja Pollock,2002 Citalopram - Drażliwość Siddique,2009 Sertralina - ( ±) Finkel,2004;Teri,2000; Sertralina - ES=0.51 Lyketsos,2003 Trazodon - ( ±) Sultzer,2000;

Im dłuższe leczenie tym większy efekt Działanie neuroprotekcyjne ? Kliniczna efektywność COMBO Atri i wsp.Alzheimer Dis.Assoc.Disord.2008;22,3:209-221 N=382 Ocena: BDS,ADL, co 6 mcy Grupy: N=144 –bez IChE/MEM N=122 - IChE N=116 - IChE + MEM Katamneza:30 mcy (4.1wizyt), czas leczenia - 22.5 mcy Wyniki: we wszystkich testach zwolnienie deterioracji po COMBO p<0.001 w porównaniu z IChE i bez leków Im dłuższe leczenie tym większy efekt Działanie neuroprotekcyjne ?

Efektywność leczenia Poprawa – ok.30% Stabilizacja – ok.30% do 2 lat lek Efektywna dawka terapeutyczna rejestracja Donepezil tabl 5 mg i 10 mg AD lekkie/umiarkowane, LBD,PDD Riwastygmina kaps 6 mg – 12 mg Riwastygmina TTS 4,6 mg/24 h – 9,5 mg/24 h – 13,3 mg/24h Galantamina tabl 12 mg – 24 mg Memantyna tabl 10 mg – 20 mg AD znaczne Dobór leku Poprawa – ok.30% Stabilizacja – ok.30% do 2 lat Brak reakcji – ok.40%