Chirurgia kolana Krzysztof Guzowski, PT, MSc Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

ACL-rekonstrukcje artroskopowe Metody rekonstrukcji - BPTB - więzadło rzepki - STG - ścięgno mięśnia półścięgnistego i smukłego (rekonstrukcja jednopęczkowa vs. dwupęczkowa ) - ścięgno mięśnia czworogłowego uda - allograft - przeszczepy biologiczne pobrane ze zwłok dawcy tkanek - sztuczne więzadła, LARS (Ligament Augmentation and Reconstruction System), taśmy węglowe - pasmo biodrowo - piszczelowe Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

ACL-rekonstrukcje artroskopowe Przebieg zabiegu m. STG - ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego pobiera się z niewielkiego cięcia długości 2-3 cm, 1 cm przyśrodkowo i poniżej guzowatości kości piszczelowej - ścięgna pobiera się za pomocą stripera o średnicy 5 lub 7 mm; uzyskuje się materiał długości 25-30 cm i średnicy po złożeniu 7-9 mm - asysta opracowuje ścięgna oczyszczając je z resztek brzuśców mięśni i obszywając końce wolne szwem „baseballowym”; w metodzie cross-pin fixation pozostawia się nieobszyty fragment mocowany w kości udowej i przebiegający śródstawowo – około 5 cm Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

ACL-rekonstrukcje artroskopowe Przebieg zabiegu m. STG - kanały wiercone w kościach udowej i piszczelowej muszą być ściśle dopasowane do rozmiaru przeszczepu (konieczny precyzyjny pomiar średnicy ścięgien) - operator przygotowuje kanały kostne oraz opracowuje struktury dołu międzykłykciowego Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

ACL-rekonstrukcje artroskopowe Sposoby mocowań ścięgien w kanałach kostnych - pośrednie - np. implant poprzeczny metodą TransFix lub EndoButton; ścięgna nie są bezpośrednio przymocowane do ścian kanału; duża odporność na wyrwanie lecz także duża „przestrzeń martwa” w kanale kostnym, umożliwiająca ruch przeszczepu wewnątrz kanału „efekt wycieraczki samochodowej” „efekt bungee” Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

ACL-rekonstrukcje artroskopowe Sposoby mocowań ścięgien w kanałach kostnych - bezpośrednie - np. śruby interferencyjne metalowe lub biowchłanialne, stapler, śruba z podkładką; mniejsza wytrzymałość na wyrwanie przeszczepu z kanału kostnego lecz także dokładniejsze wypełnienie przestrzeni wewnątrz kanału, czyli ograniczenie ruchu zrekonstruowanego więzadła do odcinka wewnątrzstawowego śruby interferencyjne stapler i śruba gąbczasta z podkładką Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

ACL-rekonstrukcje artroskopowe Techniki mocowań ścięgien w kanałach kostnych technika poprzecznego ryglowania (cross-pin fixation) - lokalizacja kanałów jest identyczna jak w rekonstrukcjach z użyciem innych przeszczepów - zastosowanie implantu w kości udowej prostopadle do jej osi długiej - po założeniu celownika udowego przewiercany jest drut prowadzący poprzecznie do osi długiej kości udowej, za jego pomocą przeciągany jest drut nitinolowy Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

ACL-rekonstrukcje artroskopowe Techniki mocowań ścięgien w kanałach kostnych technika poprzecznego ryglowania (cross-pin fixation) - drut ten jest następnie wyciągnięty w postaci pętli przez kanał piszczelowy - przez pętlę przewiesza się złożone w połowie ścięgno ST i G, a następnie wciąga do kanału udowego ciągnąc za końce drutu nitinolowego - implant udowy długości 40-50 mm i średnicy 3 mm jest wprowadzany po drucie do kości udowej, powinien on wsunąć się pod przeszczep Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

ACL-rekonstrukcje artroskopowe Techniki mocowań ścięgien w kanałach kostnych technika poprzecznego ryglowania (cross-pin fixation) - kończąc wprowadzanie implantu stabilizuje się go kilkoma uderzeniami młotka; jego koniec powinien znaleźć się w poziomie warstwy korowej trzonu kości udowej - przeszczep jest układany w stawie poprzez wykonywanie ruchów wahadłowych w zakresie 0-90 stopni i jednoczesne napinanie wolnego końca przeszczepu - mocowanie w kości piszczelowej odbywa się w zgięciu kolana 0-30 stopni, asysta w tym czasie naciska piszczel w kierunku tylnej translacji - w Carolina Medical Center stosuje się śruby interferencyjne biowchłanialne o średnicy o 2 mm większej od średnicy kanału kostnego; śruby powinny dokładnie wypełniać kanał kostny; jako dodatkowe zabezpieczenie stosuje się stapler lub śrubę z podkładką mocujące końce ścięgien wychodzące z kanału w kości piszczelowej Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

ACL-rekonstrukcje artroskopowe Techniki mocowań ścięgien w kanałach kostnych stabilizacja EndoButton’em - długość warkocza powinna wynosić ok. 7 cm - stabilizując koniec bliższy przeprowadzamy małą blaszkę z taśmą stabilizującą przeszczep poprzez kanał w kłykciu udowym bocznym - obracamy ją za pomocą odpowiednich nitek prowadzących i ustalamy równolegle do powierzchni kości udowej - koniec dalszy stabilizuje się odpowiednio założonymi szwami na przeszczep i zawiązanymi na specjalnym guziku zamykającym wejście do kanału na kłykciu piszczelowym przyśrodkowym - po zawiązaniu napina się przeszczep za pomocą dynamometru założonego na guzik (amatorzy 50N, zawodowi sportowcy min 75 N) - napinanie następuje przy kolanie zgiętym do 20-30 stopni Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

ACL-rekonstrukcje artroskopowe Techniki mocowań ścięgien w kanałach kostnych stabilizacją kotwiczką (Mitek) - stabilizacja końca bliższego kotwiczką wyprowadzoną na zewnątrz trzonu kości udowej - po wyjściu kotwiczki poza kanał następuje jej otwarcie i przy pociągnięciu zaczepia się ona mocno o korówkę kości udowej - przeszczep napina się w 20-30 stopniach zgięcia kolana, a obwodowe końce ścięgien, wyprowadzone na zewnątrz kanału w kości piszczelowej, stabilizuje się śrubą ze specjalną podkładką z kolcami - wadą tej techniki są dolegliwości spowodowane przeskakiwaniem pasma biodrowo-piszczelowego nad kotwiczką Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

ACL-rekonstrukcje artroskopowe Techniki mocowań ścięgien w kanałach kostnych stabilizacja rigidfix - długość warkocza ok. 12 cm - koniec bliższy przeszczepu stabilizowany jest wchłanialnymi pinami - koniec obwodowy przeszczepu stabilizowany jest za pomocą śruby rozporowej Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

ACL-rekonstrukcje otwarte - półwolne i wolne przeszczepy więzadła rzepki metodą Brücknera, Hertla czy Erikssona - stabilizacja - press fit, śruby, skoble i inne Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Chirurgiczne leczenie uszkodzeń chrzęstnych i chrzęstno-kostnych Procedury chirurgiczne - powierzchowne (shaving, koblacja, debridement) - reparacyjne (przeszczepy chrzęstno – kostne pobierane z nieobciążanych powierzchni kłykci kości udowej) - regeneracyjne (spongializacja wg Ficat - usunięcie chrząstki z pozostawieniem odsłoniętej warstwy podchrzęstnej, abrazja - zdjęcie powierzchownej warstwy podchrzęstnej kości w celu odsłonięcia naczyń śródkostnych, mikrozłamania, przeszczepy płatów okostnej z hodowanymi chondrocytami czy komórkami szpiku) Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Chirurgiczne leczenie uszkodzeń chrzęstnych i chrzęstno-kostnych Mikrozłamania - najpierw wykonuje się inne, konieczne zabiegi wewnątrzstawowe, poza rekonstrukcja więzadeł - oczyszczenie uszkodzenia do warstwy podchrzęstnej (ważne uzyskanie pionowego pokładu zdrowej chrząstki otaczającej ubytek) - usunięcie wapniejącej chrząstki za pomocą shavera lub łyżeczki (nie można uszkodzić kości podchrzęstnej) - wykonanie, za pomocą szydła kostnego, licznych „mikrozłamań” w odsłoniętej płytce warstwy podchrzęstnej kości (odległość między otworami wynosi 3-4 mm, czyli 3-4 otwory na cm²) - wydobywanie się kropelek tłuszczu świadczy o osiągnięciu właściwej głębokości otworu (około 4 mm) Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Chirurgiczne leczenie uszkodzeń chrzęstnych i chrzęstno-kostnych Mikrozłamania - zwykle otwory wykonuje się od okolicy brzeżnej ubytku do centrum - oczyszczenie powierzchni mikrozłamań z wolnych fragmentów tkanki kostnej - obserwacja wydzielania się kropelek tłuszczu i krwi - opróżnienie stawu z płynu i „zamknięcie” bez pozostawienia żadnego drenu lub dren bez próżni Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Chirurgiczne leczenie uszkodzeń chrzęstnych i chrzęstno-kostnych Autogenne przeszczepy chrzęstno-kostne (OATS) - wielkość ubytku mierzona jest przy pomocy kalibrowanych przymiarów, których używa się również do oceny miejsca pobrania przeszczepu - określa się ilość i kaliber przeszczepów chrzęstno-kostnych, które będą w stanie pokryć ubytek - przeszczepy pobiera się zwykle z bocznej i przyśrodkowej powierzchni kłykci kości udowej w rejonie nie obciążanym i dołu międzykłykciowego - pobierak ustawia się pod kątem prostym do powierzchni chrzęstnej i pobijając młotkiem wprowadza na głębokość 15 mm, wtedy wykonuje się obrót pobieraka o około 90 stopni, w czasie którego łamie się struktura beleczkowa kości umożliwiając pobranie bloczka chrzęstno-kostnego Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Chirurgiczne leczenie uszkodzeń chrzęstnych i chrzęstno-kostnych Autogenne przeszczepy chrzęstno-kostne (OATS) - po wyjęciu ocenia się jakość pobranego przeszczepu - usuniecie bloczka kostnego zawierającego ubytek chrząstki (pobierak ma kaliber o 1 mm mniejszy) - wprowadzenie w lożę pobieraka przeszczepu w taki sposób aby bloczek wystawał o około 1 mm nad otaczającą go powierzchnię chrzęstną; ostateczne dopasowanie następuje po usunięciu pobieraka - można wprowadzać wiele bloczków kostnych (wtedy każdą procedurę wykonuje się osobno) - miejsce po pobraniu przeszczepu nie wymaga uzupełnienia i w ciągu 12 tygodni wypełnia się chrząstką włóknistą Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Chirurgiczne leczenie uszkodzeń chrzęstnych i chrzęstno-kostnych Autogenne przeszczepy chrzęstno-kostne (OATS) pomiar ubytku i pobranie kołka OATS implantacja bloczka chrzęstno kostnego Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Autogenne przeszczepy chrzęstno-kostne (OATS) Chirurgiczne leczenie uszkodzeń chrzęstnych i chrzęstno-kostnych Autogenne przeszczepy chrzęstno-kostne (OATS) Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Chirurgiczne leczenie uszkodzeń chrzęstnych i chrzęstno-kostnych Plastyka dużych ubytków chrzęstnych płatami okostnowymi z przeszczepem komórek szpiku - po odsłonięciu ubytku chrząstki opracowuje się jego brzegi - zniszczoną chrząstkę usuwa się za pomocą łyżeczki kostnej do uzyskania marginesu zdrowej chrząstki - z osobnego cięcia po przyśrodkowej stronie guzowatości kości piszczelowej dociera się do okostnej; określa się wielkość i kształt wymaganego płata okostnej - dopasowany płat przyszywa się w miejscu ubytku do brzegów zdrowej chrząstki wchłanianymi szwami; zdarza się, że brzegi okostnej muszą być doszyte bezpośrednio do kości - płat okostnej układa się tak, by warstwa kambialna okostnej była skierowana do warstwy podchrzęstnej kości - obwód płata uszczelnia się klejem tkankowym Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Chirurgiczne leczenie uszkodzeń chrzęstnych i chrzęstno-kostnych Plastyka dużych ubytków chrzęstnych płatami okostnowymi z przeszczepem komórek szpiku - pod przyszyty i uszczelniony płat podaje się szpik kostny zaaspirowany z talerza kości biodrowej lub zawiesinę wyhodowanych w laboratorium komórek chrzęstnych - w miejscu podania szpiku zakłada się jeszcze 1-2 szwy i uszczelnia je klejem tkankowym Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Chirurgiczne leczenie łąkotek Usuwanie łąkotek zasady Metcalfa: - usuwa się ruchome i wolne fragmenty łąkotek wysuwające się poza linię obrysu łąkotki - następnie pozostałą część przycina się nadając jej zewnętrznemu obrysowi łagodny przebieg Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Chirurgiczne leczenie łąkotek Usuwanie łąkotek - należy często używać próbnika w celu oceny ruchomości i struktury pozostałej tkanki łąkotkowej - zdrową sprężystą tkankę pozostawia się usuwając zwyrodniałe miękkie fragmenty - unika się usuwania połączenia łąkotki z torebką stawową, ponieważ pozostała „obręcz” stanowi kluczowe znaczenie dla przenoszenia obciążeń przez pozostawioną część łąkotki Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Chirurgiczne leczenie łąkotek Naprawa łąkotek „na otwarto” - wskazana przy uszkodzeniu rogu tylnego MM lub ML na granicy błony maziowej - po dotarciu do torebki stawowej i odświeżeniu łąkotki zakłada się szwy, co ok. 3-4 mm najlepiej o orientacji pionowej, zawiązane na torebce stawowej rozwórka kolana stosowana w naprawie MM Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Chirurgiczne leczenie łąkotek Naprawa łąkotek „na otwarto” dojście tylno-boczne dojście tylno-przyśrodkowe Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Chirurgiczne leczenie łąkotek Techniki artroskopowego zespalania łąkotek - inside-out (igła prowadzona od wnętrza stawu na zewnątrz) - outside-in (od zewnątrz do środka) - all-inside (igła nie wychodzi poza torebkę stawową) Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Chirurgiczne leczenie łąkotek Techniki artroskopowego zespalania łąkotek Przebieg zabiegu - rutynowa artroskopia z dojść przednio-bocznego i przednio-przyśrodkowego - odświeżenie uszkodzenia i przeprowadzenie poprzez oba fragmenty łąkotki giętkiej igły - w przypadku szycia rogu tylnego łąkotki w technikach inside-out i outside-in należy wykonać otwarte dojście tylno-przyśrodkowe lub tylno-boczne w celu dokładnego uwidocznienia wychodzącej igły (ryzyko uszkodzenia struktur naczyniowo-nerwowych) - wyprowadzone szwy zawiązuje się na torebce stawowej Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Chirurgiczne leczenie łąkotek Techniki artroskopowego zespalania łąkotek Strzałki łąkotkowe - upraszczają technikę i skracają czas zabiegu - fragmenty uszkodzonej łąkotki zespalane są za pomocą „pistoletu” uzbrojonego w strzałki wykonane z biowchłanialnego materiału Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Chirurgiczne leczenie łąkotek Przeszczep łąkotki - najlepsze wyniki przynosi przeszczepienie łąkotek allogenicznych „uzbrojony” przeszczep łąkotki bocznej przeszczep po implantacji Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

- autoprzeszczep ze ścięgna mięśnia prostego uda - LARS PCL - autoprzeszczep ze ścięgna mięśnia prostego uda - LARS Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Anatomiczna rekonstrukcja kompleksu tylno-bocznego Kompleks tylno-boczny Anatomiczna rekonstrukcja kompleksu tylno-bocznego Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Ortopedia – Rehabilitacja - Sport SRU Likwidacja przyczyn degeneracji chrząstki w SRU i nawracającego zwichnięcie rzepki zniesienie zwiększonego nacisku w SRU - uwolnienie troczków bocznych rzepki za pomocą cięcia podłużnego - uniesienie guzowatości kości piszczelowej wg Maquet i Bandi - przednio-przyśrodkowe przeniesienie guzowatości kości piszczelowej wg Fulkersona (skośna osteotomia w kierunku tylno-bocznym umożliwia przyśrodkowo-przednie przemieszczenie guzowatości) Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Ortopedia – Rehabilitacja - Sport SRU Likwidacja przyczyn degeneracji chrząstki w SRU i nawracającego zwichnięcie rzepki korekcja złej „liniowości/ustawienia” - proksymalne wyrównanie Insall’a (zmiana kierunku działania QF poprzez przeniesienie przyśrodkowego płata zawierającego VMO bocznie i dystalnie) - techniki przenoszenia guzowatości kości piszczelowej przyśrodkowo i dystalnie w celu zredukowania kąta Q i korekty wysokości ustawienia rzepki (technika Hughstona, technika Elmslie-Trillat – często łączone z uwalnianiem troczków bocznych, odświeżeniem brzegów troczka przyśrodkowego oraz zeszyciem go ze zdwojeniem i wzmocnieniem) poprawa kongruencji - osteotomie rzepki i nasady dalszej kości udowej Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Ortopedia – Rehabilitacja - Sport Fałd błony maziowej Przerośnięty fałd błony maziowej typy fałdu nadrzepkowego typy fałdu przyśrodkowego (Medial Patellar Plica - MPP) Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Ortopedia – Rehabilitacja - Sport Torbiel Bakera Torbiel Bakera (podkolanowa) - usunięcie cysty i ewentualnie zszycie uszkodzonej torebki stawowej - operację wykonuje się z dostępu tylno-przyśrodkowego przez cięcie w kształcie kija golfowego, przy zgięciu kolana do 90 stopni Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Ortopedia – Rehabilitacja - Sport Złamania rzepki Zasady postępowania i przebieg zabiegu - kluczem do uniknięcia pourazowego zapalenia stawu jest przywrócenie dobrego dopasowania powierzchni stawowej pod kontrolą wzroku i dotyku - gdy mamy do czynienia z kością o znacznie pogorszonej jakości, zachowuje się większy odłam (zwykle górny) z dużą ilością chrząstki stawowej i wykonuje częściową resekcję rzepki - do ponownego przymocowania więzadła rzepki do rzepki używa się plecionych szwów poliestrowych, które przeprowadza się przez szereg wyborowanych w rzepce otworów - należy zachować jak najdłuższe więzadło rzepki - otwory wywiercone w rzepce muszą wnikać jak najbliżej powierzchni stawowej, by obecny był tylko minimalny uskok pomiędzy więzadłem o pozostałą częścią chrząstki stawowej Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Ortopedia – Rehabilitacja - Sport Złamania rzepki Zasady postępowania i przebieg zabiegu - należy wykonywać cięcie podłużne - zaleca się poszerzenie dostępu przez niewielkie przyśrodkowe cięcie przyrzepkowe (bezpośrednia kontrola wzrokowa i palpacja) - najszerzej stosuje się zmodyfikowaną technikę AO (Allgemeine Orthopedic Gruppe) - zespolenie drutem o średnicy 18G owinięty wokół drutów Kirschnera i przedniej powierzchni rzepki - wszelkie rozkawałkowane odłamy i bezpostaciowe resztki tkankowe trzeba dokładnie wypłukać i usunąć, gdyż mogą się one później przekształcić w wolne ciała stawowe Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Ortopedia – Rehabilitacja - Sport Złamania rzepki Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Endoprotezy vs. osteotomie korekcyjne Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Endoprotezy vs. osteotomie korekcyjne Ortopedia – Rehabilitacja - Sport

Ortopedia – Rehabilitacja - Sport Piśmiennictwo 1. „Rehabilitacja ortopedyczna” Brotzman SB, Wilk KE, red. Dziak A, Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2007 2. „An Analysis of an Anatomical Posterolateral Knee Reconstruction. An In Vitro Biomechanical Study and Development of a Surgical Technique” LaPrade RF, Johansen S, Wentorf FA, Engebretsen L, Esterberg JL, Tso A Am J Sports Med 2004;32(6):1405-1414 3. www.larsligament.com 4. „Zeszyt 2: Choroby, uszkodzenia i dysfunkcje stawu kolanowego” Akademia Zdrowia Narządu Ruchu 5. „Anterior Knee Pain and Patellar Instability” Sanchis-Alfonso V, Springer, London, 2006 6. „Chirurgia kolana” Neyret P, Verdonk P, Si Selmi TA, red. Gaździk T, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010 7. „Knee Surgery – Current Practice” Aichroth PM, Cannon WD, Martin Dunitz, London,1992 Ortopedia – Rehabilitacja - Sport