KRWAWIENIA Podział i rodzaje krwawień Przyczyny ogólne Przyczyny miejscowe Pacjenci ze skazą krwotoczną Postępowanie z pacjentami leczonymi lekami p/zakrzepowymi Leki i materiały p/krwotoczne Sposoby zabezpieczania zębodołu

Podział krwawień Źródło Etiologia Czas Miąższowe Żylne Tętnicze Z tkanek miękkich Z kości Ogólne Miejscowe Wczesne Późne

Podział ze względu na źródło Krwawienie miąższowe: Objawia się jako powolne sączenie krwi z powierzchniowych ran o charakterze otarcia skóry. Zwykle ustaje samoczynnie i jest najmniej groźne.  

Podział ze względu na źródło  Krwawienie żylne : – krew żylna, w odróżnieniu od tętniczej, zawiera mało tlenu, -ma barwę ciemnoczerwoną, a jej wypływ z rany jest wolniejszy i jednostajny. -ze względu na niskie ciśnienie w żyłach masywność krwotoku zwykle jest mniejsza, co pozwala na jego łatwiejsze opanowanie. - podobnie jak krwawienie tętnicze, krwawienie żylne może również doprowadzić do wykrwawienia, wstrząsu i zgonu.

Podział ze względu na źródło Krwawienie tętnicze : krew tętnicza z powodu dużej zawartości tlenu ma kolor jasnoczerwony, wypływa pod znacznym ciśnieniem , zwykle w postaci pulsującego strumienia, krwawienie takie jest trudniejsze do opanowania niż pozostałe rodzaje krwawień ze względu na wysokie ciśnienie krwi tętniczej, jest także groźniejsze od pozostałych typów krwawień, gdyż w wyniku większej masywności krwotoku szybciej może doprowadzić do utraty znacznej objętości krwi krążącej, wstrząsu hipowolemicznego i ostatecznie do zgonu, bardzo ważne jest zatem jak najszybsze zatamowanie takiego krwotoku

Podział ze względu na etiologię Ogólne: skazy krwotoczne skazy osoczowe skazy płytkowe skazy naczyniowe niedokrwistość choroby wątroby nadciśnienie miażdżyca cukrzyca w okresie miesiączki

Podział ze względu na etiologię Miejscowe: Uszkodzenie śluzówki naczyń krwionośnych przy nieostrożnym posługiwaniu się narzędziami Pozostawiona w zębodole ziarnina Krwawienie atoniczne(po ustąpieniu działania środków obkurczających dodanych do znieczulenia) Anomalie rozwojowe naczyń krwionośnych: przetoka tęniczo-żylna lub naczyniak w kości

Podział ze względu na czas wystąpienia krwawienia Wczesne: do 24 godzin Późne: w następnej dobie lub kilka dni po usunięciu zęba np. w hemofilii A ( 5-6 doba)

Układ hemotaktyczny-hemostaza Całokształt mechanizmów zapobiegających wypływowi krwi z naczyń krwionośnych: - w warunkach prawidłowych, - w przypadkach ich uszkodzeń, - zapewniają przepływ krwi w układzie krwionośnym.

Układ hemotaktyczny-hemostaza 1. Hemostaza pierwotna: -ściana naczyń (2-5 s): ma zdolność obkurczania się i zwalniania przepływu krwi w odpowiedzi na uraz i substancje humoralne uwalniane z płytek krwi -płytki krwi(3-10 s): reagują bardzo szybko z uszkodzonym śródbłonkiem naczyń lub tkankami podśródbłonkowymi tworząc agregaty w postaci czopu w miejscu uszkodzenia

Układ hemotaktyczny-hemostaza 2. Hemostaza ostateczna: -osoczowe czynniki krzepnięcia(1-3 min): odpowiedzialne są za długotrwałe zamknięcie naczynia na zasadzie tzw reakcji kaskadowej, w której końcowym efektem jest powstanie skrzepu

Układ hemotaktyczny-hemostaza 3.Układ fibrynolityczny: -zapewnia przywrócenie i utrzymanie przepływu krwi przez usuwanie nadmiaru materiału zakrzepowego i zapoczątkowania procesu gojenia rany

PACJENCI ZE SKAZĄ KRWOTOCZNĄ - OBJAWY KLINICZNE ZABURZEŃ KRZEPNIĘCIA skaza małopłytkowa wybroczyny siniaki wydłużony czas krwawienia przedłużające się krwawienia miesiączkowe krwawienia z błon śluzowych krwawienia z dziąseł, z nosa krwiomocz krwawienia z przewodu pokarmowego krwawienia natychmiastowe, z powierzchownych skaleczeń, silne, długotrwałe

PACJENCI ZE SKAZĄ KRWOTOCZNĄ - OBJAWY KLINICZNE ZABURZEŃ KRZEPNIĘCIA zaburzenia naczyniowe: wysypka np. plamica Schonleina-Henocha wyczuwalne wybroczyny obserwowane przy zakażeniach wirusowych, posocznicy meningokokowej

PACJENCI ZE SKAZĄ KRWOTOCZNĄ - OBJAWY KLINICZNE ZABURZEŃ KRZEPNIĘCIA zaburzenia krzepnięcia: krwiaki podskórne krwawienie jest opóźnione wylewy wewnątrzmięśniowe wylewy wewnątrzstawowe

Badania laboratoryjne używane w diagnostyce płytek krwi Oznaczanie liczby płytek krwi: norma 150 000-400 000/mm3 Czas krwawienia: jest to czas upływający od momentu zranienia skóry do chwili ustania wypływu krwi. Nie zależy od osoczowych czynników krzepnięcia, jest on miarą tworzenia się czopu płytkowego, adhezji śródbłonka naczyń i skurczu naczyń.

Czas krwawienia określa się wykonując standaryzowane nacięcia skóry na przedramieniu, po czym za pomocą bibuły przykładanej do miejsca skaleczenia, określa się czas wypływu krwi . Brak plamki krwi na bibule po jej przytknięciu do zranienia jest czasem krwawienia.

Wyraża się go w minutach i sekundach. Badanie jest wykonywane w różny sposób: wykonywano nakłucia igłą opuszki palca lub małżowiny usznej (metoda Duke'a)-norma <5min lub po nacięciu przedramienia skalpelem (metoda Ivy - przez nacięcie skóry przedramienia na długości 3 mm i głębokości 3 mm)-norma 8 min Badanie kurczliwości skrzepu Badanie adhezji płytek krwi Badanie agregacji płytek krwi

Wydłużenie czasu krwawienia: w małopłytkowości Trombastenii Glanzmana Chorobie von Willebranda Niektóre trombocytopenie Skazy krwotoczne z hipofibrynogenemią Po aspirynie

Testy używane do badania układu hemostatycznego 1. Czas krzepnięcia metodą Lee-White’a. jest to czas spontanicznego krzepnięcia krwi w probówce, bezpośrednio po wynaczynieniu w temperaturze 37 C (norma 4-10 min). -Wydłużenie : niedobór czynika II, V,VII,IX,X,XI,XII, w obecności heparyny lub antykoagulantu

2.czas rekalcynacji osocza: czas upływający od momentu dodania CaCl2 do osocza cytrynianowego do chwili powstania skrzepu (norma 60-180 s)

3. czas kaolinowo-kefalinowy: czas krzepnięcia osocza cytrynianowego inkubowanego z miesznina kaolinu, który zapewnia max aktywację czynnika XII i kefaliny, czynnika płytkowego III po podaniu CaCl2. jest miarą sprawności układu aktywacji protrombiny, zależy od zawartości w osoczu czynników w tym układzie oraz protrombiny i fibrynogenu. Nie zależy od płytek krwi.(norma 26-36 s)

4.czas protrombinowy (PT) wg Quicka: jest to czas krzepnięcia osocza cytrynianowego po dodaniu tromboplastyny tkankowej.(norma 12-14 s) zależy od aktywacji czynnika II, VII i X. jest tym dłuższy im iest mniejsza aktywność tych czynników.

Procentowy wskażnik czasu protrombinowego : %PT=PT(kontrolny)/PT(osoby badanej)x 100 norma 80-120 % Obecnie do oznaczania czasu protrombinowego wprowadzono tzw współczynnik INR INR=(PT chorego/PT osoby zdrowej) ISI

5. czas trombinowy : czas krzepnięcia w warunkach kontrolowanych po dodaniu stałej ilości trombiny 6. badanie fibrynolizy 7. aktywność czynników krzepnięcia

SKAZY KRWOTOCZNE To stan , w którym występuje niewydolność jednej lub wielu składowych ustrojowego układu hemostatycznego .

Podział skaz Nabyte : wywołane są działaniem czynników toksycznych egzo- i endogennych , immunologiczno – alergicznym oraz poprzez uszkodzenie mechaniczne naczyń Wrodzone: Charakteryzuje je przedłużony czas krzepnięcia krwi i osocza, upośledzenie generacji tromboplastyny lub brak jakiegoś czynnika Złożone: Skazy osoczowe: Niedobór wit. K, DIC, po masywnych przetoczeniach krwi Skazy układu płytkowego: Niedokrwistość aplastyczna, białaczki, promieniowanie, leki melosupresyjne, zakażenia wirusowe, niewydolność nerek Skazy naczyniowe: Szkorbut, plamice, zespół Schónleina-Henocha Osoczowe: Hemofilia A ( - VIII ) Hemofilia B ( - IX ) Hemofilia C ( obniżenie poziomu czynnika XI ) Choroba Willebranda ( - VIII , IX Układu płytkowego: Hipoplazja szpiku, autoimunologiczna małopłytkowość noworodków, wrodzone zaburzenie adhezji i agregacji płytek krwi Naczyniowe:Choroba Rendu–Osler-Webera - wrodzona naczyniakowatość krwotoczna, hemosyderoza płuc, plamice we wrodzonych zaburzeniach tkanki łącznej choroby krwi (niedokrwistość ), choroby wątroby, choroba nadciśnieniowa, choroby reumatyczne, miażdżyca, cukrzyca, zaburzenia krzepnięcia krwi spowodowane stosowaniem koagulantów leczniczych : heparyny ,dikumarolu

Hemofilie Hemofilie – grupa trzech uwarunkowanych genetycznie skaz krwotocznych, których objawy wynikają z niedoborów czynników krzepnięcia: VIII (hemofilia A), IX (hemofilia B) XI (hemofilia C) .

Postacie kliniczne hemofilii: ciężka, stężenie czynnika VIII/IX w osoczu - <2% normy umiarkowana, stężenie czynnika VIII/IX w osoczu - 2-5% normy łagodna, stężenie czynnika VIII/IX w osoczu - 5-25% normy utajona, stężenie czynnika VIII/IX w osoczu - 25-50% normy

Postępowanie przy leczeniu stomatologicznym w przypadku hemofilii leczenie ambulatoryjne polega na suplementacji preparatami czynników VIII lub IX, preparaty są rekombinowane lub wysokooczyszczone, na ogół są słabo immunogenne. czynnik VIII ma czas biologicznego półtrwania 10-15 godzin, czynnik IX około 24 godzin, stąd w dawkowaniu czynnika IX podaje się go raz na dobę, a w celu utrzymania prawidłowego stężenia czynnika VIII połowę dawki początkowej podaje się co 12 godzin.

Postępowanie przy leczeniu stomatologicznym w przypadku hemofilii Można również przetoczyć krioprecypitat, osocze antyhemofilowe albo świeżą krew, tak by osiągnąć poziom czynnika AHG 30-50 % normy Zalecane jest również podawanie kwasu epsiaminokapronowego - 8 g na dobę. Wszystko to się podaje przed zabiegiem, w dniu zabiegu i przez okres kilku lub nawet kilkunastu dni po zabiegu

Należy pamiętać, że w przypadku hemofilii sanację jamy ustnej przeprowadza się w warunkach szpitalnych i zaleca się przeprowadzenie tylko pojedynczych ekstrakcji

ustalenie postępowania przez lekarza poradni skaz krwotocznych ekstrakcja po dożylnym podaniu koncentratu VIII/IX w dawce 20 j./kg m.c. i doustnym podaniu Exacylu w dawce 20 mg/kg m.c. ewentualnie zamiast czynnika podać desmopresynę (DDAVP) w dawce 0,3-0,4 μg/kg masy ciała

zębodół po ekstrakcji zaopatrzyć spongostanem nasączonym trombiną , Exacyl podawać przez 7 dni 4 razy dziennie u chorych z łagodnymi postaciami hemofilii można na zębodół po ekstrakcji zastosować klej tkankowy (Tachocomb, Beriplast, Tissucol) zamiast czynnika krzepnięcia albo desmopresyny

Postępowanie przy leczeniu stomatologicznym w przypadku skazy płytkowej lub naczyniowej Zabieg przeprowadza się w warunkach ambulatoryjnych Ranę poekstrakcyjna należy zeszyć Stosuje się leki uszczelniające naczynia jak: Cyklonamine, Rutinoscorbin Przy poziomie płytek krwi poniżej 50 000 wskazane jest przetoczenie masy płytkowej

Leczenie krwawień Zszycie rany poekstrakcyjnej z przyczyn miejscowych i ogólnych (z wyjątkiem hemofilii, gdyż każdy punkt wkłucia może być źródłem krwawienia ) Przy hemofilii ucisk można spotęgować jeżeli wypełniony tamponem zębodół pokryjemy płytką ze stensu lub akrylu i polecimy choremu silnie nagryzać, zakładając dodatkowo procę bródkową z opaski elastycznej. Na zębodół lub do niego zakłada się gąbkę fibrynową ( spongostan z trombiną)

Przy wystąpieniu krwotoku po usunięciu zęba z obszaru podejrzanego o naczyniaka należy ząb ponownie wprowadzić do zębodołu i zastosować ucisk lub wyłącznie tampon uciskowy i przekazać chorego na specjalistyczny oddział, gdzie zostanie wykonany zabieg resekcji kości objętej zmianą.

Leczenie krwawień Stwierdzić źródło krwawienia W znieczuleniu usunąć niepełnowartościowy skrzep lub pozostawioną ziarninę i osuszyć zębodół tamponem Ustalić przyczynę krwawienia i wdrożyć odpowiednie postępowanie lecznicze (ogólne, miejscowe lub skojarzone)

Krwawienie miejscowe tamuje się uciskiem tamponem gazowym Krwawienie tętnicze i żylne z tkanek miękkich zaopatruje się przez podwiązanie lub podkucie naczynia Krwawienie z kości można opanować przez zmiażdżenie kości w miejscu krwawienia, przykładając koniec tępego narzędzia jak kleszczyki peana, pęsetę chirurgiczną i uderzając weń młotkiem Krwawienie miąższowe z kości tamujemy woskiem chirurgicznym

Wskazania do zszycia rany poekstrakcyjnej Miejscowe Mnogie ekstrakcje Uszkodzenie śluzówki jamy ustnej Ogólne Skazy krwotoczne z wyłączeniem hemofilii inne schorzenia ogólne przy których może nastąpić wzmożone krwawienie.

Postępowanie z pacjentami stosującymi leki przeciwzakrzepowe Heparyna- hamuje działanie wielu proteaz serynowych powstających w procesie krzepnięcia krwi(trombiny czynników VII, IX, X, XI, XII, plazminę, urokinazę), wskazane odstawienie leku dzień przed w i po zabiegu lub zmniejszenie dawki tak by uzyskać wskaźnik protrombinowy w granicach 60-70 % dikumarol i jego pochodne- wskazane jest odstawienie leku dzień przed zabiegiem lub zmniejszenie jego dawki pod kontrolą czsu protrabinowego

NLPZ Ibuprofen- ma silniejsze działanie przeciw zapalne i bólowe od aspiryny i paracetamolu, nie wykazuje jednak działania zwiększającego krwawienie, więc może być z powodzeniem stosowany jako lek przeciw bólowy u pacjentów narażonych na przerwanie ciągłości tkanek

NLPZ Aspiryna –hamuje agregację płytek po przez nieodwracalne hamowanie COX1, stopień jej działania jest proporcjonalny do dawki, po pojedynczej dawce (100-160mg) wzmożone krwawienie utrzymuje się 4-7 dni. Podobny efekt działania wykazują inne preparaty zawierające w swym składzie kwas acetylosalicylowy.

NLPZ Diflunisal-w odróżnieniu od kwasu acetylosalicylowego, odwracalnie hamuje COX1, stąd jego wpływ na agregacje płytek krwi jest przejściowy i uwidacznia się dopiero po zastosowaniu dużych dawek (1,0 g)

Antybiotyki Benzypenicylina, penicyliny izoksazolilowe, karboksypenicyliny upośledzają układ krwiotwórczy i zaburzają agregację płytek nasiając skłonność do krwawień pojawiających się 12-24 godz po podaniu(efek ten pojawia się po podaniu dość dużych dawek antybiotyku( karbenicylina >20-30 g/24h) Inne antybiotyki o szerokim spektrum działania powodują z kolei zaburzenia naturalnej flory bakteryjnej jelita, a co za tym idzie zmniejszenie wytwarzania witaminy K i obfitsze krwawienia

Leki stosowane w nadczynności tarczycy Powodują hamowanie syntezy tromboksanu, ich działanie jest jednak słabsze od Aspiryny, należą do nich pochodne imidazolu - tiamazol, karbimazol, 2-merkaptotiazolidyna, tiouracyl

Leki antyfibrynolityczne Kwas aminokapronowy –hamuje patologiczną fibrynolizę powoduje to zachowanie w czopie hemostatycznej fibryny, która w normalnych warunkach jest rozpuszczalna. Prowadzi to do zwiększenia stabilizacji skrzepu. U chorych na hemofilię na 2 h przed ekstrakcją podaje się 4-6 g i taką samą dawkę co 6 godzin przez 7-10 dni. Można go również stosować do przemycia zębodołu (10 % roztwór jałowy) oraz nasączania tamponów zakładanych do zębodołu . U dzieci 250-350 mg/kg /mc na 24 h podzielone na 4-6 porcji , u dorosłych 200-350 mg/km/24h Kwas traneksamowy- silniejszy od wcześniejszego, wykazujący lepszą tolerancje U dzieci i dorosłych w dawce 10-20mg/kg ciężaru ciała, co 8 godzin, Przez 7 10 dni. Aprotinina

Witamina K- jest obecnie szeroko stosowana w nabytych osoczowych skazach krwotocznych Funkcje witamin K w organizmie Witaminy K zapewniają: utrzymanie prawidłowego stężenia czynników krzepnięcia: II, VII, IX, X regulują wytwarzanie protrombiny powodują zatrzymanie krwawienia, zmniejszają nadmierne krwawienia miesiączkowe odgrywają rolę w gospodarce wapniowej i mineralizacji tkanek, hamują rozwój nowotworów

Witamina K- jest obecnie szeroko stosowana w nabytych osoczowych skazach krwotocznych Niedobór witamin K powoduje: słabą krzepliwość krwi łatwość powstawania krwotoków wewnętrznych i zewnętrznych, problemy z gojeniem się ran, trudności w mineralizacji kości, zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów zapalenie jelita, biegunki.

Leki stosowane w skazach Leki działające miejscowo Leki działające na naczynia krwionośne Trombina-enzym warunkujący przemianę fibrynogenu w fibrynę, najczęściej stosowany na krwawiące miejsce (zębodół) przykłada się gazik lub gąbkę nasyconą trombiną Epinefryna- lek silnie kurczący naczynia krwionośne i anemizujący tkankę, stosuje się po usunięciu migdałków podniebiennych i ekstrakcjach zębów- roztwór 0,0025% adrenalinum Wchłanialne opatrunki chemostatyczne – szerokie zastosowanie w hamowaniu miejscowych krwawień ze skóry i błon śluzowych, są to gąbki żelatynowe, kopolimery glukozy, opatrunki kolagenowe Kwas askorbinowy( witamina C) Etamsylat- powoduje zwiększenie adhezji płytek krwi i oporności ścian naczyń włosowatych oraz skrócenie czasu krwawienia zarówno u osób zdrowych jak i obciążonych skazą. Stosuje się domięśniowo, dożylnie i doustnie lub miejscowo w tamponach. Podaje się przed ekstrakcją w średniej dawce 250-500 mg Karbazochrom- zmniejsza przepuszczalność naczyń włosowatych, stosowany w skazach naczyniowych oraz profilaktycznie przed operacjami w dawce: 10-30 mg/24h

Dziękujemy za uwagę i życzymy miłego weekendu  Przygotowali: Irina Mikitsiuk Łukasz Owczarek