Rekomendacje 2010 3.Amoksycylina 1.Kategoryzacja ( wg zasad EBM) 2.Leczenie objawowe ważne! 2.Str.pneumoniae MIC >2 ug/ml 3.Amoksycylina 40mg : 3  45 mg:2 90 mg/kg:2 875-1000x 2 1000 mg x3 2000 mgx2 105-7 dni

Rekomendacje 2009 –Kategoryzacja Siła zaleceń: A,B,C,D,E Jakość dowodów: I ,II, III.

Gorączka versus hypertermia Gorączka podwyższenie temperatury ciała w wyniku przestawienia „do góry” termostatu podwzgórzowego w odpowiedzi na działanie pirogenów. Hypertermia podwyższenie temperatury ciała w wyniku przegrzania lub nadprodukcji ciepła .

Bakterie pirogenne

Wirusy jako pirogeny Adenovirus - pharyngoadenitis, conjunctivitis EBV ,CMV – (mononucleosis) V,influenzae TypA Adenovirus - pharyngoadenitis, conjunctivitis V.coxackie –angina herpetica RSV,parainfluenzae , rhinosinusitis, laryngo tracheo bronchiolitis,pneumonia

Złuszczenie nabłonka- uwolnienie TNF ,Il-1,Il-6,-”„Przedzapalenie” Kom. nabłonka Kom. kubkowa

Blood PGH2 viruses,bacteria,tocsins ,endogenous pirogens cytokins(Il-1;TNF;Il-6), Blood Hypothalamus PGH2 thermostat reset autonomic system reaction,vasoconstriction shiveing,vasodilatation, fever

Gorączka-jako reakcja patofizjoogiczna Benefity. Reakcja wskazująca na sprawne działanie mechanizmów obronnych. Uwolnienia cytokin IL 6,IL 1,TNF, syntezy pirogenów wątrobowych , prostaglandyn , reakcji układu autonomicznego i termoregulacji Pobudzenie fagocytozy Spadek Fe Pobudzenie produkcji p-ciał Aktywacja tymocytów Kramer et al. Lancet 1991,337;591 Roberts et al. Rev,Infect Dis 1991;`13:462

≥40º Gorączka – mikroby upośledzona replikacja polio upośledzone proliferacja GNC nasilony katabolizm Maćkowiak et al. Rev Infect Dis 1981

Leczyć nie leczyć? Leczyć jak bardzo? Gorączka- definicja Reakcja obronna generująca dolegliwości Leczyć nie leczyć? Leczyć jak bardzo?

Gorączka -dolegliwości ból głowy i mięśni mdłości dreszcze majaczenia drgawki (5%) lęk kaszel

3.nadkazenie,zropienieie wirusy.bakterie ” 1.hyperemia.hypersekrecja,obrzęk 2.naciek,zgęstnienie 3.nadkazenie,zropienieie . IL1,Il6,TNF hyperpyreksja Mediatory zapalne „przedzapalenie” zapalenie

Zapalenie Patofizjologia - klinika I.faza naczyniowa – przekrwienno- obrzękowo-wysiękowa II. faza komórkowa - gęstego śluzu II. faza destrukcyjna - ropna Paczwa 1998. Radzikowski A, Albrecht P.. 1998.

Faza przekrwienno -obrzękowa -wysiękowa Strategia leczenia Łagodzenie Bólu i gorączki (paracetamol, NLPZ) Obturacji (obrzęku) (sterydy !„odtykacze”) Kaszlu (hypersekrecja)

Faza gęstego śluzu Strategia leczenia fazy „gęstej” nawadnianie, nawilgocenie upłynnienie śluzu mukokinezamukoliza (ambroksolACC,erdosteina) łagodzenie bólu i gorączki (paracetamol,ibuprofen)

Faza nadkażenia bakteryjnego Strategia leczenia antybiotykoterapia analgezja i antypireksja (paracetamol, ibuprofen) mukokinezamukoliza (ambroksolACC,erdosteina)

Leczenie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe Paracetamol „centralny” analgetyk ,antypiretyk Ibuprofen NLPZ,

Paracetamol wg WHO lek z wyboru w leczeniu bólu i gorączki (instrukcja PHA/CHV/86 ) na liście essential drug WHO Expert committee 1999 złoty standard w badaniach porównawczych

Gastrotoksyczność NLPZ oszacowana metodą rankingową średnia SD ibuprofen 1.0 0 diklofenak 2.3 0,5 ASA 4.8 0,5 piroksikam 9.0 0 Henry D. et al. BMJ 1996,312,1563.

Ibuprofen bepieczeństwo u 8677 dorosłych/1108 lekarzy Dyspepsja/Bóle brzucha Ibupr. 1200 mg 4% 2,8% ASA 3000 mg 5.3% 3.9% Parac 3000 mg 7.1% 6.8% Wniosek:bezpieczny u dorosłych! Moore et al. Clin Drug Invest 1999;18;88

Ibuprofen bezpieczeństwwo u 83915 dzieci 6m-12 rż Hospitalizacja Krwawienie Ibuprofen 5mg/kg 1% Ibuprofen 10 mg/kg 0.9% 7.2/105 (<2 rż 17/105) Paracetamol 12mg/kg 1% Wniosek: bezpieczny u dzieci Lesko et al. JAMA 1995;273:929-33 Lesko et al. Pediatrics 1999;104:951-2

Skuteczność ibuprofenu versus paracetamol w łagodzeniu bólu i gorączki Ból 54 prace Standaryzowana średnia różnica (2 godz) Dorośli 0.69; 95% CI 0.57 do 0.81 Dzieci 0.28; 95% CI 0.10 do 0.48 Gorączka 35 prac Dzieci 0.26; 95% CI 0.10 do 0.41 Dorośli prace 3 i>p ,2 i=p Pierce CA , Voss B Ann Pharmacother 2010;44:489-806

dorośli 1.12 95%CI 1.00 do 1.25 dzieci 0.82 95%CI 0.60 do 1.12 Bezpieczeństwo ibuprofenu versus paracetamol w łagodzeniu bólu i gorączki Kombinowany iloraz szans odsetka dorosłych z najmniej jednym epizodem działań nieporządanych (OD AE) 66 prac dorośli 1.12 95%CI 1.00 do 1.25 dzieci 0.82 95%CI 0.60 do 1.12 Pierce CA , Voss B Ann Pharmacother 2010;44:489-806

Rekomendacje 2010 Leczenie Objawowe Zakażeń Dróg Oddechowych Rekomendacja 2 Ból łagodzimy paracetamolem lub ibuprofenem AI Ibuprofen powinien być Pierwszy,CIII

Rekomendacje 2010 Leczenie Objawowe Zakażeń Dróg Oddechowych Rekomendacja 3 GORĄCZKĘ ZWALCZAMY JAKO DYSKOMFORT (CII) KOJARZENIE IBUPROFENU I PARACETAMOLU JEST MOŻLIWE (CII)

Rekomendacje 2010 Leczenie Objawowe Zakażeń Dróg Oddechowych Rekomendacja 4 OCHŁADZANIE PO PODANIU LEKU PRZECIWGORACZKOWEGO (B II)

1.Gorączka wynikła z zapalenia 2.Bóle wynikła z zapalenia Ibuprofen- wskazania 1.Gorączka wynikła z zapalenia 2.Bóle wynikła z zapalenia nosogardła kostnostawowe nowotworowe zębów 3.Jałowe zapalenia: migrena,menstruacja,wykluwanie zębów

Tylko paracetamol ból i gorączka u: małych niemowląt i starców wrzodowców i astmatyków w biegunce zakażeniu dróg moczowych w ciąży w ospie wietrznej alkoholików i hepatopatów

zawiesina „plus” 240/5ml ! zalecany per os zawiesina „forte” 200mg/5ml Leczenie przeciwgorączkowe .Postać leku - Biodostępność i wygodę (compliance) Paracetamol zalecany per os, per rectum alternatywa tabletki musujące > zwykłych zawiesina „plus” 240/5ml ! Ibuprofen zalecany per os zawiesina „forte” 200mg/5ml

Leki mukoaktywne NACC Erdosteina Ambroksol 1.Mukokinetyki Sól emska, KJ , Ambroksol 2.Mukolityki NACC Erdosteina KMCS

N-acetylocysteina-działania Mukolityczne Sheffner AL.,Medler EM Jacobs LW,SarrettHP The in vitro reduction in viscosityof human tracheobronchial secretions by acetylocysteine Am Rev Respir 1964;90:721-29 Hirsch SR,Zastrow JE,Kory RC Sputumliquifyin gagents:comparative in vitro solution JLab Clin Med. 1969.74,346-349 Antyoksydacyjne Glissen A,Noiwak D Characterisation of N-pcetylcysteine and ambroxol in antioxydant Therapy Resp Med. 1998;92,609-623 Jaworska Mbadania nad antyoksydacyjnymi wlasciwościami n-acetylcysteiny i Nnacystelynu Doktorat Łódz 1996 Przeciwzapalne przeciwnowotworowe przeciwirusowe w zatruciu

Erdosteina –mechanizm działania Upłynnianie śluz (mukoliza) Marchioni CF i wsp European Chronic Obstructive Bronchitis Erdosteine Study Int J Clin PharmacolTherapy1995;33:612-18 Zmniejszanie przylegania bakterii Mancini C Archivio di Medicina Interna 1996;48:53-59 Zanasi A,Menarini A Med. Praxis 1991;12:207-217 Antyoksydacja Marchioni CF i wsp European Chronic Obstructive Bronchitis Erdosteine Study Int J Clin Pharmacol Therapy1995;33:612-18 Polepsza penetrację antybiotyków

Erdosteina -badania kliniczne w POChP W zaostrzeniu i w okresie stabilnym amoks. +erdosteina v. amoks. +placebo Marchioni CF i wsp European Chronic Obstructive Bronchitis Erdosteine Study Int J Clin Pharmacol Therapy1995;33:612-18 cyprofloks.+erdosteina v cyprofloks.+placebo MohantyKC i wsp . J Cin Res 2001;45:16-22 . erdosteina+ antybiotyki v.ambroksol +antybiotyki Tellings JC. Medical Praxis, 12,183,1991 Fumagali G.Italian Journal of Chest Diseases, 4, 299, 1998 erdosteina+ antybiotyki v. ACC +antybiotyki Mancini C Archivio di Medicina Interna 1996;48:53-59 Zanasi A,Menarini A Med. Praxis 1991;12:207-217 Sterydy +br.dilatatory +erdosteina v. sterydy +br.dilatatory+placebo Moretti M. I wsp The EQUALIFE Study. Drugs Exp. Clin. Res. 30,143-152 (2004) Moretti M Assereto R Eur Resp J2006;28(suppl50) 765S Podsumowanie: Skrócenie i złagodzenie suchego kaszlu zmniejszenie objętości wydzieliny!

Erdosteina –badania kliniczne Ostre zakażenia dolnych dróg oddechowych u dzieci 1.Amoksycylina+erdosteina v. amoksycylina+placebo 31 dzieci 33 dzieci Bechara JK i wsp Revista mexicana puericultura y pediatria 1999;34:234-250 2.Ampicylina + erdosteina v. ampicylina +placebo 100 dzieci 100 dzieci Titti G i wsp Italian Pediatric Study Erdosteine (IPSE) Int J Clin Pharmacol 2000 ;38:402- 407 3.Amoksycylina+erdosteina v.amoksycylina+placebo Balli F i wsp Multinational,multicenter Double Blind Controlled Trial Int J Clin Pharmacol 2007;45:16-22 Podsumowanie: Skrócenie i złagodzenie kaszlu, zmniejszenie obturacji!

Rekomendacje 2009 Leczenie Objawowe Zakażeń Dróg Oddechowych Rekomendacja 7 Erdosteina zalecana w ostrych zapleniach oskrzeli i oskrzelików (AI) Mukolityki w POChP w zaostrzeniami zalecane (BII) 3% NaCL w nebulizacji (CII)

Rekomendacje 2009 Leczenie Objawowe Zakażeń Dróg Oddechowych Rekomendacja 7 Erdosteina zalecana w ostrych zapleniach oskrzeli i oskrzelików (AI) Mukolityki w zaostrzeniu POChP zalecane (BII)

Rozkład Jazdy II faza , ibuprofen 700 1300 , 1900 + ↓ I faza obrzękowo-przekrwienna-sekrecyjna ibuprofen 700 1300 , 1900 + ↓ paracetamol (600?),1000,1400,1800, 2200) ew. antyhistaminiki / a1 sympatomimetyki 2-3 doby II faza , ambroksol 830 i 1630 3-4 dni ↓ erdosteina ,(ACC) 830 i 1630 10-14 dni III antybiotyk 700 i 1900

Rekomendacje 2010- Leczenie objawowe OZUŚ- analgezja –ibuprofen i paracetamol OZNZP- sterydy donosowe OZO i POChP erdosteina

Rekomendacje 2009 Antybiotykoterapia podstawowa anginy paciorkowcowej fenoksymetylpenicylina (AI) dzieci 200.000j/kg/dobę :2 10 dni dorośli 1000.000-1.500.000j x 2/dobę 10 dni Benzylenicylinabenzatynowa (AII) dzieci <30 kg 600 000 jm dorośli 1 200 000 jm jednorazowo

Rekomendacje 2009 Antybiotykoterapia skorygowana anginy paciorkowcowej Niepowodzenie penicyliny Alergia nienatychmiastowa cefalosporyny doustne I gen.(AI) cefadroksyl 30 mg/kg /d :2 q12h 10 dni ( Poza Reko 10 CEFUROKSYM AKSETYL 5 DNI)

Rekomendacje 2009 Antybiotykoterapia skorygowana anginy paciorkowcowej Nawroty anginy klindamycyna (A I) dzieci <30 kg 20-30 mg/kg :3(q8h) dorosli 300 mg co 8g 10 dni amoksycylina /.kwas klawulonowy 75-90 mg/kg/dobę :2 (q12 h) 875/125 mg co 12 g 10 dni

Rekomendacje 2009-antybiotykoterapia podstawowa OZUŚ,OZNZ,PZP czujne wyczekiwanie (OZUŚ-48-72 g.OZNZP <10 dni ,PZP-0) amoksycylina (AI) Dzieci <40kg 75-90mg/kg/dobę:2 Pacjenci >40 kg OZNZ 1500- 2000mg x 2 PZP 1000 mg x3 ,2000 mg x 2 „co 12 godzin” 75 dni

Rekomendacje 2009 Ampicylina iv.amoksycylina p.os OZUŚ, OZNZ, PZP Ampicylina 2 -3 doby dzieci <40 kg 200 mg/kg/dobę:4 pacjenci >40 kg 1000-2000 mg x4 q6hc Amoksycylina 3-5 dób dzieci <40 kg 75-90 mg/kg:2 pacjenci >40 kg 1000 -2000 mg x2 q12h

Rekomendacje 2009 Alternatywne leczenie podstawowe PZP Klarytromycyna (CII) Dzieci <40 kg 15 mg/kg/dobę :2 (q12h) 7 dni Pacjenci >40 kg 500 mg x2 q12h 7 dni

Antybiotykoterapia skorygowana: OZUŚ , OZZP,PZP nawroty,brak efektu, antybiotyk niedawno” (<1 m) amoks/klaw 14:1(AI) dzieci <40 kg 90mg/6.5 mg/kg/d:2 pacjenci>40 kg amoks/klaw 12:116:1 (AI) 15002000mg/125mg x 2 /d 5-7 dni

PZP- brak poprawy po betalaktamie Podejrzenie o atypowe- dodać makrolid! klarytromycyna dzieci <40 kg 15 mg/kg:2 (q12) pacjenci >40 kg 500 mg x2 (q12h) lub azytromycyna 3 dni dzieci <40 kg 10 mg/kg q24h(od) pacjenci >40 kg 500 mg q24h 3 dni lub 2000 mg jednorazowo

Antybiotykoterapia skorygowana: OZUŚ , OZZP,PZP Alergia nienatychmiastowa na penicyliny Nietolerancje cefuroksym aksetyl (AI) dzieci 30 mg/kg :2 ,dorośli 500-750 mgX2) 75 dni Alergia natychmiastowa na penicyliny klarytromycyna (BI) dzieci 15-20 mg/k,dorośli 500mg x2 7 d moksyfloksacyna 500 mg/d(AII) Azytromycyna 30 mg/kg/d w jednej dawce ER 2000 mg jednorazowo

Rekomendacje 2010 Antybiotykoterapia W OZUŚ i OZNZP poczekać! W PZP >3-4 rż śpieszyć się! Betalaktamy-amoksycylina ,duże dawki ,krótko! Makrolidy tylko w alergii natychmiastowej! Jako dodatek w podejrzeniu atypowej etiologii PZP! Szczepienia przeciw pneumokokom!