Farmakoekonomika szczepień w świetle zagrożeń pandemicznych Prof. Karina Jahnz-Różyk

Plan Wykładu Analizy farmakoekonomiczne – odniesienie do szczepień Analiza farmakoekonomiczna – przykład PCV Zagrożenia pandemiczne Wirus grypy – szczepionka epidemiologiczna v.s pandemiczna

Plan Wykładu-Zdrowie Publiczne Analizy farmakoekonomiczne – odniesienie do szczepień

NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE ANALIZY kosztów minimalizacji kosztów koszty - efektywność koszty - użyteczność koszty - korzyści koszty - konsekwencje

KOSZTY BEZPOŚREDNIE POŚREDNIE NIEWYMIERNE

KOSZTY SZCZEPIEŃ Koszt szczepionki Leczenie skutków ubocznych Kampanie na rzecz szczepień

Analizy Farmakoekonomiczne Efektywności kosztów Porównanie kosztów i konsekwencji Wyniki w jednostkach naturalnych: - poprawa kliniczna, - zyskane lata życia, - dni wolne od objawów Użyteczności kosztów Porównanie kosztów i wyników Wyniki – QUALY (quality-adjusted life-year) modelowanie Porównanie dwóch interwencji – bez badań klinicznych: - drzewo decyzyjne - model Markowa - symulacja Monte Carlo

The World Health Organization Quality of Life Scale FARMAKOEKONOMIKA The World Health Organization Quality of Life Scale QUALYs (Quality Adjusted Life Years) (Quantity and Quality of life) (< 20 K GBP/QUALY = cost-effective choice) DALY (Disability Adjusted Life Years) HYE – Healthy –Years Equivalent Years HRQOL Death 1 No treatment Death 2 treatment Q U A L Y

QUALY Quality –Adjusted Life Year Canada 1 QUALY < 53.000 zł Wybór efektywny kosztowo 53.000 zł < 1 QUALY < 266.000 zł Wybór progowy 266.000 zł < 1 QUALY Wybór nieefektywny kosztowo

INKREMENTALNY WSPÓŁCZYNNIK KOSZTY - EFEKTYWNOŚĆ (ICER) RÓŻNICA KOSZTÓW MIĘDZY PROGRAMEM A i B ICER = RÓŻNICA WYNIKÓW MIĘDZY PROGRAMEM A i B

MODEL MARKOWA -HBV

Drzewo decyzyjne – szczepienia przeciw pneumokokom u osób starszych Sisk JE et al. JAMA 1997; 1333-1339

WSPÓŁCZYNNIK KORZYŚCI - KOSZTY (B/C RATIO) CAŁKOWITE KORZYŚCI CAŁKOWITE KOSZTY B/C ratio = B/C > 1 Ekonomiczne uzasadnienie dla stosowanego leczenia

BEZPOŚREDNIE MEDYCZNE BEZPOŚREDNIE MEDYCZNE BEZPOŚREDNIE NIEMEDYCZNE SZCZEPIENIA KORZYŚCI KOSZTY BEZPOŚREDNIE MEDYCZNE BEZPOŚREDNIE MEDYCZNE wizyty lekarskie szczepionka podanie szczepionki Oszczędności hospitalizacje leki objawowe BEZPOŚREDNIE NIEMEDYCZNE POŚREDNIE MEDYCZNE opieka medyczna nad pacjentem z objawami ubocznymi np. dojazd do lekarza rodzinnego Oszczędności POŚREDNIE POŚREDNIE NIEMEDYCZNE czas podawania szczepionki w godzinach pracy absencja chorobowa przy powikłaniach liczba dni absencji chorobowej Oszczędności

Plan Wykładu –Zdrowie Publiczne Analiza farmakoekonomiczna – przykład szczepionka PCV 7 walentna u dzieci

Choroba pneumokokowa - dzieci Lebel i wsp. Ped.J.Infect.Dis., 2003,36, 259-268) Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych 3/100tys Zakażenie krwi (sepsa) 25/100 tys Zapalenie ucha środkowego 49 tys/100 tys Nacięcie błony bębenkowej 1585/100 tys Zgony (zap. opon m.r.) : 6.6/100 tys. Zgony (bakteriemia/sepsa) : 1.26/100 tys.

Liczba zapaleń płuc < o 33% Szczepionka skoniugowana przeciw pneumokokom (PCV7) Lebel i wsp. Ped.J.Infect.Dis., 2003,36, 259-268) Liczba zapaleń płuc < o 33% Liczba zapaleń ucha środkowego < o 10.6% Liczba nacięcia błony bębenkowej < o 25% Liczba zgonów < 70%

Szczepieni (oszczędności) Utrata produktywności Analiza kosztów Kanada, Lebel i wsp. Ped.J.Infect.Dis., 2003,36, 259-268 Nie szczepieni Szczepieni (oszczędności) 898,5 mln$Can całkowite 63mln$ Can 483,8 mln$Can bezpośrednie 36,6 mln$ Can 414,7 mln$Can pośrednie 26,4mln$Can 5,1 mln $ Can Utrata produktywności w przyszłości 3,7 mln$ Can

ICER = INKREMENTALNY WSPÓŁCZYNNIK KOSZTY - EFEKTYWNOŚĆ (ICER) Kanada, Lebel i wsp. Ped.J.Infect.Dis., 2003,36, 259-268 ICER = 16,415- 39,633 $ Can

Plan Wykładu –Zdrowie publiczne Zagrożenia pandemiczne – przykłady

HISTORIA SZCZEPIONEK 1796 rok- OSPA PRAWDZIWA; XIX w. – Wścieklizna, Dżuma, Cholera, Dur brzuszny; XX w. (do 1950r) – BCG, błonica , krztusiec, tężec, żółta gorączka, grypa; XXw . (1950 -1993 ) – poliomyelitis, odra, świnka, różyczka, ospa wietrzna, WZW typu B i typu A, menigokoki, pneumokoki; 2000r - DTPa HB IPV, DTPAa HB IPV HiB, PCV, MCCV.

FARMAKOEKONOMIKA SZCZEPIEŃ Epidemia - występowanie zakażeń w istotnie większej liczbie w określonym czasie i na danym terenie. Pandemia jest epidemią, obejmującą rozległy obszar kontynentu lub świata, występującą w tym samym czasie. Pandemii sprzyjają: niska śmiertelność, wysoka zakaźność i długi okres bezobjawowy.

INWAZYJNA CHOROBA MENINGOKOKOWA (zapalenie opon mózgowych i posocznica) Liczba przypadków na 100 tys. mieszkańców 0,54 1,1 1-3

INWAZYJNA CHOROBA MENINGOKOKOWA (zapalenie opon mózgowych i posocznica) Największe epidemie: w tzw. „afrykańskim pasie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych” najwięcej zachorowań w porze suchej kończą się w deszczowej

ZAKAŻENIA HIV Dane epidemiologiczne (1985-2008) 11 392 zakażonych: 5 443 - narkomani 2 050 - AIDS 912 - zgony 33 000 000 żyjących z HIV 2007 r. (nowe - 2,5 mln, zmarło - 2.1 mln) 20 000 000 (do 2004 r.) - zgony

1/3 ludności jest zakażona prątkiem gruźlicy - kraje rozwijające się 35 - 40% (15-50 lat = 75%) - kraje rozwinięte 8 - 20% 8 mln nowych zachorowań rocznie w tym 1.5 mln dzieci 2 mln zgonów rocznie w tym 100 tys. dzieci 95% zachorowań przypada na kraje Trzeciego Świata 3% wzrost zapadalności rocznie 10% wzrost zapadalności w Afryce Subsaharyjskiej (związek z HIV)

PANDEMIE GRYPY 1968 r. A/H3N2/ „Hong Kong Flu” 1971 r. A/H1N1/ „ptasia grypa” /Hong Kong 484/97/H5N1A /H1N1/ 1997 r. A/H5N1A/ /H1N1/ mutant ptasiego wirusa A /H5N1/ A H1N1 (swine flu) I.2003 r. IV 2009 r południowo-wschodnie Chiny Meksyk

Plan Wykładu- Zdrowie publiczne Wirus grypy – szczepionka epidemiologiczna v.s pandemiczna

ZE STRONY UKŁADU ODDECHOWEGO POWIKŁANIA GRYPY ZE STRONY UKŁADU ODDECHOWEGO ZAPALENIE PŁUC I OSKRZELI WTÓRNE BAKTERYJNE ZAPALENIE PŁUC ZAPALENIE OSKRZELIKÓW U NIEMOWLĄT I DZIECI

ZE STRONY INNYCH UKŁADÓW POWIKŁANIA GRYPY ZE STRONY INNYCH UKŁADÓW ZAPALENIE UCHA ŚRODKOWEGO ZAPALENIE MIĘŚNIA SERCA I OSIERDZIA DRGAWKI GORĄCZKOWE ZESPÓŁ WSTRZĄSU TOKSYCZNEGO ZAPALENIE MIĘŚNI POWIKŁANIA NEUROLOGICZNE (Zespół Guillian-Barre) SCHIZOFRENIA ZAKAŻENIE MENINGOKOWE

WSKAŹNIK ZASZCZEPIENIA (%) (średnio/osoby >65 r.ż.) 20/53 35/64 28/53 14/25

Dlaczego liczba zaszczepionych jest niska? Niewydolny system ochrony zdrowia (brak refundacji) Obawa pacjenta przed działaniami ubocznymi szczepienia Brak przekonania o skuteczności szczepienia

EFEKTYWNOŚĆ SZCZEPIEŃ < 65 lat ZDROWI zapobiega zakażeniu u 70-90% > 65 lat ZDROWI chroni przed hospitalizacją 30-70% > 65 lat OBCIĄŻENI zapobiega zakażeniom u 30-40% chroni przed hospitalizacją 50-60% zmniejsza ryzyko zgonu u 80%

METAANALIZA BADAŃ FARMAKOEKONOMICZNYCH SZCZEPIEŃ U ZDROWYCH PRACUJACYCH 8 prac B/C > 1 3 prace B/C < 1 - wysoki koszt szczepień - mała zapadalność na grypę - niska absencja chorobowa (Postma et al.: Drugs 2002)

OCENA EKONOMICZNA STRATEGII POSTĘPOWANIA W GRYPIE BADANE GRUPY Chemioprofilaktyka Szczepieni Nie szczepieni NIs ICIs ZACHOROWANIA Samoistne wyleczenie Wizyty u lek. rodzinnego Hospitalizacja ZGON Leczenie objawowe Leczenie Układ oddechowy Układ krążenia NIs ICIs Wg Scuftham, West: Vaccine 2002

ZACHOROWANIA I POWIKŁANIA GRYPY W BADANYCH GRUPACH Grypa u osób nie zaszczepionych 10 Czas trwania choroby (dni) 8,3 Współczynnik zaszczepienia 0,344 0,610 0,410 Wizyty u lekarzy rodzinnych (na 1000) 53,7 307,9 115,5 Antybiotykoterapia (%) 57,4 59 36 Lekarskie wizyty domowe 38,6 50 Powikłania zapalenie płuc 21,9 18,7 16,5 inne oddechowe 83,4 71,3 38,9 niewydolność krążenia 17,3 14,8 9,4 Czas hospitalizacji (dni) 13,9 8,8 13,7 Śmiertelność u osób > 65 roku życia (na 1000) 15,6 16,3 10,3 Średni wiek, w którym wystąpił zgon 80,9 83,5 Różnica między czasem przeżycia a zgonem (YPLL) 3,5

KOSZTY LECZENIA GRYPY W BADANYCH GRUPACH (w euro na 1 chorego) Lekarz rodzinny 28,6 17,5 41,9 Wizyty domowe 71,6 22,1 182 Hospitalizacje zakażenia i zapalenia płuc 3 585 3 262 2 359 inne oddechowe 3 362 2 809 3 295 Jedna doba hospitalizacji 261 329 218 Koszt szczepionki 8,6 6,8 8 Koszt podania szczepionki 3,1 17,5 4,7 Profilaktyka przez 4 tygodnie NI 213,8 128,1 166,6 ICI 24,4 22,3 19 Leczenie NI przez 5 dni 38,2 22,9 29,8 ICI przez 7 dni 6,5 5,1 4,8

WNIOSKI 1. Szczepienia są najskuteczniejszą metodą zapoboegania grypie - także z ekonomicznego punktu widzenia. 2. Leczenia NI i ICI nie zapobiega powikłaniom i hospitalizacjom. 3. Chemioprofilaktyka jest korzystniejsza niż podawanie leków po wystąpieniu objawów. 4. Szczepienia stanowią 5,3 - 9,3 % kosztów chemioprofilaktyki.

KOSZTY PANDEMII GRYPY Symulacja Monte Carlo Zgony 89-207 tys. Hospitalizacje 314-734 tys. Wizyty ambulatoryjne 18-42 mln. chorych Osoby > 65 roku = 84% zgonów Koszty – 79 -166 mld USD Konieczność zaszczepienia 60% społeczeństwa 320 mln. dawek w 2-3 m. Dwie dawki szczepionki Meltzer, Em. Inf. Dis.

SZCZEPIONKA PANDEMICZNA (avian flu pandemia) Nieznany potencjalny skład Skład antygenowy jest znany w momencie pojawienia Brak możliwości zaszczepienia wszystkich - koszty Dwie dawki szczepienia - (przypomnienie) Duże dawki antygenu

Szczepionka pandemiczna Przygotowanie w okresie między epidemicznym Ocena kliniczna różnych szczepionek ( cały wirus, split, subunit, adjuwanty, zarodki kurze v.s linie komórkowe, różny skład) Szczepionka o szerokim spektrum potencjalnie pandemicznym Jak najniższe koszty przy wystarczającej protekcji przed zakażeniem Nowe leki przeciwwirusowe (statyny?)

Grypa pandemiczna – bakteryjne zapalenie płuc Analiza autopsyjna 109 przypadków zgonów w czasie grypy 1918-1919, Nadkażenie bakteryjne ( głównie Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, 25 % zakażenia mieszane) pierwszą przyczyną powikłań i zgonów w czasie pandemii grypy, Przygotowanie do pandemii powinno też obejmować szczepienia przeciwko Streptococcus pneumoniae (także małe dzieci) Morens i wsp.: Predominant role of bacterial pneumonia as a cause of death in pandemic influenza: implications for pandemic influenza preparedness. J.Infect. Dis., 2008, 198, 962-70

Cost- effectiveness analysis of influenza and pneumococcal vaccinations among elederly people in Japan (Kobe, J.Med. Sci, 2006) Grupa badana 2004 rok: - 45% dorosłych Japończyków zaszczepionych na grypę i 19% na Streptococcus pneumoniae. 43

Cost- effectiveness analysis of influenza and pneumococcal vaccinations among elederly poeple in Japan (Kobe, J.Med. Sci, 2006) 516,332 jen / YOL Grypa 459,874 jen /YOL Grypa + S. pneumoniae

ICER grypa v.s Streptococcus pneumoniae & grypa: Cost- effectiveness analysis of influenza and pneumococcal vaccinations among elederly poeple in Japan (Kobe, J.Med. Sci, 2006) ICER grypa v.s Streptococcus pneumoniae & grypa: 426.698 jenów/ zyskany rok życia / 100 tys. mieszkańców 45

PRO (PATIENTS REPORTED OUTCOMES) COMPLIANCE/ADHERENCE (PRZESTRZEGANIE) CZAS TRWANIA TERAPII (MEDICATION PERSISTENCE)

PRO- CONCORDANCE Partnerstwo lekarz-pacjent, z uwzględnieniem preferencji i oczekiwań pacjenta

PRO: Uwaga na ruchy antyszczepionkowe!!! Szczepienia: Powodują znaczną liczbę zachorowań i zgonów, Nie zapobiegają wystąpieniu choroby, Brak dowodów na zmniejszenie śmiertelności , Choroby wyolbrzymione, dominuje chęć zysku, Szczepionki przeciw polio są obecnie przyczyną choroby, Negatywne efekty szczepień są ignorowane przez służby medyczne pomimo ich wpływu na uaktywnienie chorób przewlekłych (np. kolagenoz).

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ