Posocznica 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

„ Mimo że miliony ludzi giną na świecie z powodu sepsy, nadal stanowi ona jedno z najmniej rozumianych pojęć, także wśród lekarzy…” Prof. Graham Ramsay (2001) 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Czynniki ryzyka szpitalnych zakażeń krwi Rozległe urazy i zabiegi operacyjne Immunosupresja nabyta lub wrodzona Długotrwała hospitalizacja Linie naczyniowe i hemodializa Wiek chorych Błędy antybiotykoterapii Rodzaj oddziału szpitalnego 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Czynniki ryzyka szpitalnych zakażeń krwi Nie ma bezpośredniego związku sytuacji mikrobiologicznej ze stanem klinicznym, który bywa rozmaity. Drobnoustroje w łożysku naczyniowym mogą przez dłuższy czas nie wywoływać objawów klinicznych ! 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Definicje odpowiedzi zapalnej American College of Chest Phisicians & Society for Critical Care Medicine (ACCP & SCCM) wprowadziło do praktyki klinicznej nazwę zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS) 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Definicje Zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRS) ogólnoustrojowa odpowiedź o charakterze zapalnym, spowodowana różnorodnymi czynnikami i charakteryzująca się występowaniem co najmniej dwóch z następujących objawów : temperatura > 380 lub < 360 częstość akcji serca > 90/min częstość oddychania > 20/min lub paCO2< 32mmHg liczba leukocytów > 12000/mm3 lub < 4000/mm3 lub > 10% niedojrzałych granul. obojętnochłonnych Wywołany jest zakażeniem potwierdzonym na podstawie wyizolowanych organizmów z miejsc, w których nie powinny bytować. 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Definicje Posocznica (sepsis) ogólnoustrojowa odpowiedź o charakterze zapalnym na czynnik mikrobiologiczny Posocznica o ciężkim przebiegu (severe sepsis) manifestuje się spadkiem RR i dysfunkcją narządową. Spadek RR rozpoznaje się gdy ciśnienie skurczowe wynosi <90mmHg lub gdy spada >40mmHg w stosunku do wyjściowego. Hipoperfuzja objawia się : podwyższeniem poziomu mleczanów skąpomoczem zaburzeniami świadomości 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Definicje Wstrząs septyczny (septic shock) charakteryzuje się spadkiem ciśnienia w przebiegu posocznicy, utrzymującym się pomimo odpowiedniej terapii płynami wypełniającymi łożysko naczyniowe i wywołującym zaburzenia perfuzji lub dysfunkcję narządową. Pacjenci, u których po zastosowaniu leków wazoaktywnych nie ma spadku ciśnienia tętniczego, ale nadal występują objawy hypoperfuzji i dysfunkcji narządowej, są również traktowani jako chorzy we wstrząsie septycznym 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Definicje Zespół zaburzeń funkcji wielu narządów (MODS) stan tak silnych zaburzeń funkcji narządowych u krytycznie chorego, w którym bez intensywnej interwencji terapeutycznej homeostaza nie może być przywrócona. 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Definicje wg ACCP & SCCM OP URAZ SEPSIS ZAKAŻENIE SIRS MODS OZT SEVERE SEPSIS INNE 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

zaburzenia ogólnoustrojowe, Definicje Z przyjętych definicji wynika, że chociaż opisane stany są wywołane zakażeniem powodującym zaburzenia ogólnoustrojowe, to niekoniecznie musi im towarzyszyć obecność drobnoustrojów w krwi obwodowej 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Układ immunologiczny Fundamentalną rolę w funkcji obronnej mają czynniki humoralne, stanowiące system wczesnego ostrzegania i decydują jednocześnie o pierwotnych mechanizmach walki z zakażeniem Fizjologiczne układy krzepnięcia, kinin i dopełniacza aktywowane są przez czynnik zapalny, a wpływają na szeroko rozumiany proces gojenia się ran, tamowania krwotoku, odpowiedniej gry naczyniowej i uczynnienia białek ostrej fazy 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Układ immunologiczny Komórki układu produkują szczególne białka, a dodatkowo przekazują informacje do innych komórek i tkanek o toczącym się procesie zapalnym Przebieg reakcji zapalnej sterowany jest przez mediatory zapalenia, które stymulują układ granulocytów i monocytów/makrofagów, powodując ich wędrówkę do źródła zapalenia (chemotaksja) oraz nadają im właściwości adhezyjne i opsonizujące białka antygenów bakteryjnych 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Układ immunologiczny Miejscowa aktywacja mediatorów stanowi mechanizm prowadzący do przywrócenia homeostazy, a stopień nasilenia odpowiedzi zapalnej zależy od czynnika uszkadzającego, jego siły i intensywności działania, a także od tego jak długo i w jakim miejscu organizmu wywiera swoje uszkadzające działanie. Tak długo, jak długo czynnik zapalny działa miejscowo, aktywność pobudzonych mediatorów jest korzystna dla procesu zdrowienia i gojenia się ran, a jego efektem jest najczęściej wyzdrowienie. 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Układ immunologiczny Czynnik zapalny : zadziała ogólnie działanie miejscowe jest bardzo silne i długotrwałe mediatory powodują objęcie stanem zapalnym innych, nie dotkniętych bezpośrednio szkodliwym działaniem czynnika sprawczego tkanek i narządów Stymulacja w połączeniu z pobudzeniem układu krzepnięcia prowadzi do uogólnionych zaburzeń przepływu tkankowego i narządowego, co z kolei powoduje kliniczne objawy wstrząsu i może doprowadzić do zaburzeń funkcji wielu narządów 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Patomechanizm ogólnoustrojowej reakcji zapalnej makrofag TNF-α IL-1 IL-6 IL-2 IL-8 Czynniki komplementu PGI PGE PGF Peptydy wazoaktywne Czynniki krzepnięcia histamina serotonina Produkty bakteryjne 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP WSTRZĄS SEPTYCZNY

Substancje odpowiedzialne za proces zapalenia Substancje zapłonowe (inicjatory) – rozpoczynające eksplozję mediatorów (endotoksyna i inne toksyny) Mediatory wczesne (aktywatory) – produkowane przez granulocyty obojętnochłonne, komórki śródbłonka, monocyty, makrofagi i fibroblasty Mediatory wtórne (efektory) – odpowiedzialne za uszkodzenie funkcjonalne komórek i tkanek (metabolity kwasu arachidowego, proteazy, wolne rodniki tlenowe, tlenek azotu) 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Diagnostyka sepsy Kryteria prawidłowego pobrania materiału do badań : Staranne odkażenie miejsc wkłucia Pobranie krwi z nowego miejsca, a nie z założonego cewnika naczyniowego Pobranie odpowiedniej objętości próbki krwi Dobór odpowiedniego podłoża Pobranie w odpowiednim czasie tzn. najlepiej w trakcie narastania gorączki Kilkakrotne pobranie próbek krwi 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Diagnostyka sepsy Więcej niż 15 kolonii tego samego szczepu bakteryjnego, uzyskane w badaniu półilościowym (Maki) wskazuje, że cewnik jest źródłem zakażenia. Kolonizacja cewnika 5 – 25% Dodatni wynik posiewu < 50% Każdy przypadek izolacji bakterii z posiewu należy rozważyć pod względem przyczynowym, zgodnie z którym przyjmuje się podział na bakteriemię pierwotną i wtórną 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Diagnostyka sepsy Kryteria pierwotnego zakażenia krwi Rozpoznany patogen nie jest związany z zakażeniem innego miejsca (np. narządu) W stanie klinicznym temp > 380, dreszcze, spadek ciśnienia krwi, którym towarzyszy jeden z następujących wyników laboratoryjnych : Potencjalnie patogenne szczepy skórne lub drobnoustroje nie związane z zakażeniem innych miejsc, izolowane z dwóch posiewów krwi, pobranych w różnych okolicznościach i z różnych dostępów Potencjalnie patogenne szczepy skórne, izolowane z posiewów krwi u chorych z długo utrzymywaną linią żylną podczas antybiotykoterapii Dodatni test antygenowy z krwi oraz izolacja drobnoustroju nie związanego z zakażeniem innego miejsca 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Diagnostyka sepsy Pierwotne bakteriemie mają związek z cewnikiem naczyniowym (10-15% ogólnie i 40-60% OJOM). Należy je podejrzewać : Nie ma innej przyczyny objawów zakażenia Linia naczyniowa jest dłuższy czas W miejscu wkłucia są zmiany zapalne Czynnik etiologiczny jest związany z naturalną florą skórną Oporne na leczenie zakażenie ustępuje po usunięciu cewnika naczyniowego 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Diagnostyka sepsy Szczególnym rodzajem zakażenia związanego z linią naczyniową i płynoterapią jest wprowadzenie do krwiobiegu zakażonego płynu infuzyjnego lub preparatu krwiopochodnego Zanieczyszczenia : enterobacter, citrobacter, serratia, pseudomonas przebiega pod postacią wstrząsu endotoksycznego 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Diagnostyka sepsy Kryteria wtórnego zakażenia krwi Ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna na inwazję drobnoustrojów chorobotwórczych do różnych miejsc organizmu, z których penetrują do krwi często powodowana jest translokacją bakterii jelitowych poprzez uszkodzoną w przebiegu wstrząsu i niedokrwienia barierę śluzówkową 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Diagnostyka sepsy Kryteria wtórnego zakażenia krwi może towarzyszyć zakażeniom układu moczowego, płuc i tkanki podskórnej potwierdzeniem rozpoznania bakteriemii wtórnej jest izolacja z posiewu krwi materiału pobranego z miejsca rozpoznanego zakażenia tego samego szczepu drobnoustroju chorobotwórczego 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Rozpoznanie sepsy Upoważnia stwierdzenie objawów klinicznych ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRS) oraz potwierdzenie izolacji patogenu z materiału pobranego z zainfekowanego miejsca/narządu. Potwierdzenie obecności bakterii w płynie otrzewnowym przy zapaleniu otrzewnej, czy bakterii w popłuczynach z oskrzeli przy zapaleniu płuc z towarzyszącymi objawami niewydolności narządowej – ciężka sepsa 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Rozpoznanie sepsy + CIĘŻKA SEPSA > 2 kryteriów SIRS zakażenie SEPSA DYSFUNKCJA NARZĄDOWA + CIĘŻKA SEPSA 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Profilaktyka zakażeń Zakładanie cewnika do żyły centralnej Dezynfekcja rąk i założenie sterylnej odzieży ochronnej, maski, czapki i rękawiczek Sterylny sprzęt rozkładać na sterylnym podkładzie Dezynfekcja skóry odpowiednim środkiem Pole wkłucia obłożyć sterylnymi serwetami 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Profilaktyka zakażeń Ważne Sprawność zakładania wkłucia bez traumatyzacji tkanek miękkich Opatrunek w miejscu kaniulacji powinien być zawsze suchy Kontrola pod kątem miejscowego odczynu zapalnego 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Profilaktyka zakażeń Wymiana cewników nie powinna być stosowana rutynowo. Jest konieczna gdy występują objawy zapalenia w miejscu wkłucia, gorączka o niewyjaśnionej etiologii i obawy sepsy bez identyfikacji jej źródła Każdorazowa wymiana cewnika wymaga badania mikrobiologicznego usuniętej kaniuli 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

CEWNIK W ŻYLE CENTRALNEJ KLINICZNE OBJAWY SEPSY NIE TAK ZMIANY ZAPALNE W MIEJSCU WKŁUCIA INNE ŹRÓDŁO ZAKAŻENIA TAK NIE WYMIANA CEWNIKA NA PROWADNICY USUNĄĆ CEWNIK NIE TAK UTRZYMAĆ CEWNIK USUNĄĆ CEWNIK POSIEW DODATNI POSIEW UJEMNY USUNĄĆ CEWNIK KONTROLOWAĆ CEWNIK 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP

Profilaktyka zakażeń Zakażenia uogólnione związane z infekcją narządową Chirurgiczne usunięcie i opracowanie rany Ograniczenie czynników ryzyka zakażeń krwi Wczesna diagnostyka mikrobiologiczna Celowana antybiotykoterapia uwzględniająca wynik lekowrażliwości 09 październik 2005 Z.Grzywnowicz GWSP