Współczesna diagnostyka w zespole Sjögrena Klinika Reumatologii PAM

DEFINICJA Zespół Sjögrena jest przewlekłą, stopniowo postępującą autoimmunologiczną układową chorobą tkanki łącznej charakteryzującą się nacieczeniem przez komórki limfocytarne gruczołów wydzielania zewnętrznego (łzowych, ślinowych, trzustki itp.), prowadzącym do upośledzenia ich funkcji.

RYS HISTORYCZNY 1892- Jan Mikulicz-Radecki po raz pierwszy opisał przypadek pacjenta z obustronnym obrzękiem gruczołów łzowych oraz ślinianek przyusznych i podżuchwowych, u którego w badaniu hist-pat pobranych tkanek z gruczołów stwierdzono rozlane nacieki z limfocytów. 1930- Henryk Sjögren opisuje przypadek pacjentki z suchym zapaleniem rogówki i spojówki, upośledzoną czynnością ślinianek oraz zapaleniem stawów.

RYS HISTORYCZNY 1953 - Morgan i Castleman - opierając się głównie na chorych opisanych przez Sjögrena - opisują grupę pacjentów, u których występowały zaburzenia immunologiczne 1965 - podział zespołu Sjögrena na postać pierwotną (pSS) i wtórną (sSS) 1969 – wykrycie związku SS z obecnością p/ciał SS-A i SS-B

Kryteria rozpoznania pierwotnego zespołu Sjögrena I. Objawy oczne: 1/ suchość oczu odczuwana codziennie przez okres dłuższy niż 3 m-ce 2/ nawracające wrażenie obecności piasku pod powiekami 3/ stosowanie substytucji łez częściej niż 3 razy na dobę II. Objawy z jamy ustnej: 1/ uczucie suchości w jamie ustnej przez okres dłuższy niż 3 miesiące 2/ nawracający lub przetrwały obrzęk ślinianek u osoby dorosłej 3/ konieczność używania płynów przy połykaniu suchego posiłku III. Testy oczne 1/ test Schirmera, wykonany bez znieczulenia miejscowego(≤5mm w ciągu 5 minut) 2/ barwienie różem bengalskim bądź inną metodą (≥4 pkt. w skali van Bijstervelda)

Kryteria rozpoznania pierwotnego zespołu Sjögrena IV. Histopatologia: naciek limfocytarny w wycinku z gruczołu ślinowego wargi dolnej (focus score≥1) V. Zajęcie gruczołów ślinowych: 1/ sjalometria - pomiar produkcji śliny (<1,5ml w ciągu 15min) 2/ sjalografia ślinianek 3/ scyntygrafia ślinianek VI. Obecność p/ciał anty-Ro/SS-A, anty-La/SS-B Pierwotny zespół Sjögrena: 1/ Obecność przynajmniej 4 z 6 kryteriów z bezwzględną obecnością dodatniego wyniku badania hist-pat (IV) lub serologicznego (VI) 2/ Obecność 3 z 4 następujących kryteriów (III, IV, V, VI)

Kryteria wykluczające rozpoznanie zespołu Sjögrena: wcześniejsza radioterapia głowy lub szyi wirusowe zapalenie wątroby typu C zespół nabytego braku odporności (AIDS) wcześniej zdiagnozowany chłoniak sarkoidoza przeszczep przeciw gospodarzowi używanie leków antycholinergicznych

Kryteria rozpoznania wtórnego zespołu Sjögrena I. Objawy oczne: 1/ suchość oczu odczuwana codziennie przez okres dłuższy niż 3 m-ce 2/ nawracające wrażenie obecności piasku pod powiekami 3/ stosowanie substytucji łez częściej niż 3 razy na dobę II. Objawy z jamy ustnej: 1/ uczucie suchości w jamie ustnej przez okres dłuższy niż 3 miesiące 2/ nawracający lub przetrwały obrzęk ślinianek u osoby dorosłej 3/ konieczność używania płynów przy połykaniu suchego posiłku III. Testy oczne 1/ test Schirmera, wykonany bez znieczulenia miejscowego(≤5mm w ciągu 5 minut) 2/ barwienie różem bengalskim bądź inna metodą (≥4 pkt. w skali van Bijstervelda) IV. Histopatologia: naciek limfocytarny w wycinku z gruczołu ślinowego wargi dolnej (focus score≥1) V. Zajęcie gruczołów ślinowych: 1/ sialometria- pomiar produkcji śliny(<1,5ml w ciągu 15min) 2/ sialografia ślinianek 3/ scyntygrafia ślinianek Wtórny zespół Sjögrena: obecność I lub II kryterium oraz przynajmniej 2 z III, IV,V

Objawy oczne

Kserostomia

Prawidłowa sialografia

Sialografia - zespół Sjögrena zmiany w kanalikach wyprowadzających

Scyntygrafia ślinianek

Scyntygrafia ślinianek w zespole Sjögrena

Focus score wg. JS Greenspan stopień 0 - stan prawidłowy, stopień I – nieznaczny naciek, stopień II – średnio nasilony naciek lub mniej niż jedno ognisko, stopień III – jedno ognisko, stopień IV – więcej niż jedno ognisko.

Focus score

Focus score

Focus score

Czułość 47-91%; Specyficzność 82-94% USG ślinianek Czułość 47-91%; Specyficzność 82-94% Grupa badana pSS 32 (78%) sSS 15 (75%)

.

MRI ślinianek Czułość: 71-100%, Swoistość: 93-100% W przypadkach wątpliwych badanie MRI w obrazie T2 zależnym uwidacznia zmiany typowe dla zespołu Sjögrena: siateczkowo - guzkowy obraz miąższu przy dobrze odgraniczonym od otoczenia gruczole ślinowym

Zespół Sjögrena -badanie MRI

Średni czas trwania choroby (miesiące) Grupa badana Płeć Średni wiek (lata) Średni czas trwania choroby (miesiące) Kobiety Mężczyźni pSS 40 1 59 (34-80) 65 (60-312) sSS 19 59 (33-72) 93 (10-336)

Grupa badana - objawy kliniczne pSS n (%) sSS Ogólne osłabienie 23 (56,1) 3 (15) Zmniejszenie masy ciała 4 (9,8) 4 (20) Stany podgorączkowe 12 (29,3) Objawy oczne 33 (80,5) 15 (75) Suchość jamy ustnej 34 (82,3) 16 (80) Suchość narządów płciowych 5 (12,5) 4 (21,1) Ból stawów 22 (53,7) 7 (35) Zapalenie stawów Powiększenie ślinianek 6 (14,6) Limfadenopatia 2 (4,9) Objaw Raynauda 9 (22,0) Nefropatia 1 (2,4) Polineuropatia 1 (5) Zajęcie OUN Zmiany skórne 8 (19,5) 2 (10)

Grupa badana-kryteria Objawy oczne (liczba/ %) Objawy z jamy ustnej Test Schirmera Scyntygrafia Focus score SS-A SS-B pSS 31(75,6) 32(78,0) 35(85,4) 30(73,2) 36(87,8) 22(53,7) sSS 13(65,0) 14(70,0) 18(90,0) 10(50,0)

Grupa badana- serologia ANCA aCL-IgG aCL -IgM B2-GP dsDNA Sm SCL-70 CEN-PB M2 pSS 65,8 12,2 4,9 19,5 14,6 9,8 sSS 65 15 10 20 40 5

Grupa badana-serologia SS-A SS-B p/ciała p/α-fodrynie p/ciała p/kanalikowe pSS 22 (53,7) 13 (31,7) 10 (24,4) sSS 10 (50,0) 6 (30,0) 4 (20,0) 2 (10,0)

Występowanie p/ciał przeciw alfa-fodrynie – przegląd literatury i obserwacje własne Haneji Miya-gawa Wata-nabe Witte Ruffatti Nord-mark Grupa badana IgA/IgG IgA IgG pSS 95,3 100 77,7 64 55,3 32,5 21,2 29 24,4 sSS 62,5 - 60 59 40,9 21 20 SLE 6,8 2 32 26 47 15 RA 16,6 41,6 46,6 13,3 35 SSc 40 DM 10 30 25 HC 0,6 1,8 1,6 8,3

Czułość i swoistość pSS 24,4 65 31,7 100 sSS 30 10 Czułość % p/ciała p/α-fodrynie p/ciała p/kanalikowe Czułość % Swoistość % pSS 24,4 65 31,7 100 sSS 30 10

+/- scyntygrafia ślinianek + usg ślinianek + p/ciała p/kanalikowe + p/ciała przeciw alfa fodrynie -

Nowy marker serologiczny w zespole Sjögrena Przeciwciała przeciw receptorom muskarynowym typu 3