KRWAWIENIE PO USUNIĘCIU ZĘBA (sanguinatio post extractionem dentis )

Krwawienie po usunięciu zęba jest wynikiem przerwania ciągłości naczyń krwionośnych , ozębnej oraz pęczka naczyniowo-nerwowego przy otworze szczytowym. Zwykle zębodół wypełnia się prawidłowym skrzepem , a rana po usunięciu zęba goi się per primam . Prawidłowy skrzep jest koloru wiśniowego i tworzy się po około 30 minutach ( na ten czas rana zaopatrzona jest jałowym opatrunkiem uciskowym ) .Po 24 godzinach skrzep pokryty jest wysiękiem włóknikowym i przybiera kolor szary . Badaniem uciskowym można stwierdzić dużą elastyczność skrzepu i odporność na uraz mechaniczny . W następnej fazie skrzep ulega organizacji .

Podczas zbieranego wywiadu należy ustalić : czy prawidłowo przebiega proces hemostazy czy uzyskane dane nasuwają podejrzenie skazy krwotocznej czy mówimy o rozpoznanej skazie krwotocznej ad 1) jeśli proces gojenia przebiega prawidłowo , przystępujemy do ekstrakcji ( ale zawsze musimy być ostrożni , szczególnie gdy ząb jest usuwany po raz pierwszy , gdyż u osób dorosłych może być utajona skaza krwotoczna lub celowe zatajenie przez chorego , toteż kontrolujemy skrzep po 0,5 - 1 godziny . ad 2) należy zlecić badania laboratoryjne , w stanach ostrego procesu zapalnego leczymy zachowawczo i farmakologicznie ad3) konsultacja z hematologiem

W praktyce ambulatoryjnej spotyka się przedłużone krwawienia rany po usunięciu zęba . Musimy ustalić : czy krwawienie po usuniętym zębie występuje zawsze , czy tylko sporadycznie czy krwawienie występuje bezpośrednio po ekstrakcji , czy po upływie pewnego czasu ( w jakim czasie ) czy występują w określonych porach roku ( np. w hemofilii utajonej skłonność do krwawień nasila się jesienią i wiosną ) jak długo trwa krwawienie po ekstrakcji jak przebiega gojenie innych ran jak przebiegało dotychczasowe leczenie krwawień ze szczególnym uwzględnieniem wyników czy istnieją skłonności do wylewów podskórnych i podśluzówkowych przebyte choroby czy w rodzinie występują skazy krwotoczne

Podział krwawień Ze względu na etiologię : z przyczyn miejscowych z przyczyn ogólnych Ze względu na źródło krwawienia : miąższowe – krew sączy się z całej powierzchni rany żylne - ciemno-czerwona krew wycieka jednostajnie , równomiernie tętnicze - jasno-czerwona krew wypływa silnym pulsującym strumieniem zgodnym z rytmem tętna z kości z tkanek miękkich Ze względu na czas (okres) występowania : wczesne - przedłużające się krwawienie o różnym stopniu nasilenia , bezpośrednio po usunięciu zęba występujące do 24 godzin późne – występujące w następnej dobie lub w kilka dni po zabiegu , jak np. w hemofilii A (w 5 – 6 dobie )

Krwawienie może wystąpić z przyczyn miejscowych lub jest wynikiem choroby ogólnej Przyczyny miejscowe krwawień po usunięciu zębów : nieostrożne i brutalne operowanie instrumentami np. zranienie lub zmiażdżenie tkanek miękkich ( okolicy zębodołu , wargi , policzka , języka , dna jamy ustnej) , zmiażdżenie tkanki kostnej lub odłamanie fragmentu wyrostka zębodołowego (kostnej przegrody międzyzębowej i międzykorzeniowej ; guza szczęki itp. ) przerwanie ciągłości np. tętnicy językowej , tętnicy zębodołowej i innych naczyń anomalie anatomiczne naczyń krwionośnych np. przetoka tętniczo–żylna lub naczyniak w kości mogą być przyczyną groźnego dla życia krwotoku ( haemorrhagia ) krwawienie atoniczne tj. rozszerzenie naczyń krwionośnych po ustąpieniu działania środka znieczulającego ( anemizującego tkanki ) pozostawienie ziarniny w zębodole (niedokładne wyłyżeczkowanie ) mechaniczny uraz powstałego skrzepu np. podczas jedzenia , w wyniku drażnienia nadłamanej i pozostawionej części wyrostka zębodołowego czy przegrody międzkorzeniowej

Przyczyny ogólne krwawień po usunięciu zębów : wzmożone krwawienie występuje u kobiet w okresie miesiączki z powodu określonych zaburzeń hemostazy (skazy krwotoczne ) SKAZY KRWOTOCZNE to stan , w którym występuje niewydolność jednej lub wielu składowych ustrojowego układu hemostatycznego . Na układ hemostatyczny składa się : czynność ścian naczyń krwionośnych ( do czynników ujemnie wpływających na ścianę naczyń należą : miażdżyca , czynniki chemiczne , toksyczne , alergiczne ,niedobór witaminy PP i C ) czynność krwinek płytkowych ( zmniejszona ilość płytek : małopłytkowość samoistna i wtórna , trombocytopatie wtórne ) mechanizm krzepnięcia krwi ( niedobór protrombiny , fibrogenu i czynników biorących udział w przejściu protrombiny w trombinę [ V , VI , X i wit. K] )

Skazy krwotoczne mogą być nabyte i wrodzone Czynniki mogące wpływać na powstanie nabytych skaz krwotocznych Nabyte skazy krwotoczne wywołane są działaniem czynników toksycznych egzo- i endogennych , immunologiczno – alergicznym oraz poprzez uszkodzenie mechaniczne naczyń . Skazy osoczowe ( zaburzenia krzepnięcia krwi ) : niedobory dietetyczne choroby nerek ( ucieczka białek osocza ) długotrwałe podawanie antybiotyków ( niszczą florę bakteryjną produkującą - witaminę K2 , witaminy z grupy B ) Skazy układu płytkowego : promieniowanie rtg , izotopów promieniotwórczych zatrucia przemysłowe , preparaty owadobójcze , nawozy sztuczne leki – głównie aspiryna , poza tym inne , jak : cytostatyki , chloromycetyna , związki złota , rtęci choroby zakaźne , wirusowe i bakteryjne , zwłaszcza u dzieci choroba nowotworowa , szczególnie białaczki

Skazy naczyniowe : niedobór witaminy C Skazy o etiologii złożonej : choroby krwi ( niedokrwistość ) choroby wątroby choroba nadciśnieniowa choroby reumatyczne miażdżyca cukrzycy zaburzenia krzepnięcia krwi spowodowane stosowaniem koagulantów leczniczych : heparyny – hamuje wszystkie fazy krzepnięcia ( stosowany w ostrej fazie choroby zakrzepowej) dikumarolu – zmniejsza poziom protrombiny ( w przewlekłych chorobach zakrzepowych )

Wrodzone skazy krwotoczne przedłużony czas krzepnięcia krwi i osocza upośledzenie generacji tromboplastyny brak jakiegoś czynnika Hemofilia A ( - VIII ) ciężka – poziom czynnika poniżej 1% średnia – poziom czynnika od 1 – 5 % łagodna – poziom czynnika od 5 – 25 % Hemofilia B ( - IX ) Hemofilia C ( obniżenie poziomu czynnika XI ) Choroba Willebranda ( - VIII , IX ) Choroba Rendu–Osler-Webera - wrodzona naczyniakowatość krwotoczna

HEMOFILIA A Choroba wywołana jest niedoborem lub brakiem czynnika VIII , tzw . globuliny antyhemofilowej ( AHG ) . Hemofilia jest to stan z obniżonym poziomem AHG poniżej 20 % normy Skrzep może wytworzyć się nawet w ciężkiej postaci hemofilii ( działanie tromboplastyny tkankowej ) , jest on jednak niepełnowartościowy . Stąd późne krwawienia są często wyrazem hemofilii . Usunięcie zęba można wykonać w warunkach szpitalnych Przygotowanie pacjenta wymaga podwyższenia AHG do wartości około 25 % normy Uzyskujemy to podając we wlewie dożylnym wysokoaktywnych preparatów czynnika VIII (krioprecypitaty) okres półtrwania czynnika VIII wynosi 7 – 22 godzin (średnio 12 godzin ) , co oznacza że po upływie tego czasu poziom globuliny spada o połowę . Przetaczanie należy więc podjąć tego samego dnia , najlepiej godzinę przed zabiegiem gdy u pacjenta należy usuwać więcej zębów , po podniesieniu poziomu AHG do 30 % usuwamy wszystkie na raz ( w miarę możliwości ) , to ogranicza liczbę przetaczań zmniejszając możliwość wystąpienia reakcji immunologicznych . Zapobiega się więc powstawaniu w osoczu chorego antykoagulantu skierowanego przeciwko czynnikowi VIII , co stanowi bardzo groźne powikłanie po usunięciu zęba miejscowo stosujemy gąbki fibrynowe , zabezpieczamy aparatem laboratoryjnym przetaczanie stosujemy do chwili zagojenia ran

LECZENIE KRWAWIEŃ I Zapobieganie krwawieniu – postępowanie przed usunięciem zęba ( przygotowanie pacjenta ) II Opanowanie krwawienia

I. Zapobieganie krwawieniu dokładne przeprowadzenie badania podmiotowego i przedmiotowego (występowanie krwawień samoistnych, przebytych/aktalnych chorób, stosowanych leków) badania dodatkowe (jeśli są wskazania) W stosowaniu heparyny wskazane jest odstawienie leku dzień przed w i po zabiegu W stosowaniu dikumaroli i jego pochodnych wskazane jest odstawienie leku dzień przed zabiegiem lub zmniejszenie jego dawki pod kontrolą czsu protrabinowego (nie powinien być niższy od 40 do 50% normy)

BADANIA KRWI *czas krwawienia wg Ducka 2 – 6 min wg Copleya 1 – 5 min wg Ivy 3 – 11 min *czas krzepnięcia met . Lee White` a 6 –12 min 3 – 9 min *czas i wskaźnik 14 – 17 s ( 12 – 15 s ) protrombinowy met . Quicka 80 – 100 % [czas krzepnięcia osocza] *Hb mężczyźni 16 +_ 2 g / 100 ml kobiety 14 +_ 2 g / 100 ml Erytrocyty mężczyźni 4 500 000 – 5 000 000 kobiety 4 000 000 – 4 500 000 Płytki krwi 250 000 w 1 mm2 (145 000 – 300 000 w 1 mm2 ) Leukocyty 4000 – 8000 w mm2 OB. mężczyźni 12 – 15 mm (8 – 15 ) kobiety 12 – 18 mm Laboratoryjne– układ czerwono- i białokrwinkowy badanie układu krzepnięcia i fibrynolizy

BADANIE KRWI OBWODOWEJ hemoglobina (M. 13- 18 g/ dl; K 11,5-16,5 g/ dl) spadek- niedokrwistość wzrost- w czerwienicy i odwodnieniu hematokryt tj. objętość masy krwinek (M.40-50%; K37- 47%) wzrost i spadek- j. w. średnia objętość erytrocytów (76- 96 fl) wzrost (makrocytoza)- niedobór wit. B12 i kw. foliowego spadek (mikrocytoza) niedobór Fe liczba krwinek białych (4- 11x109/ L) wzrost- zakażenie, białaczka, uraz spadek- w niektórych zakażeniach, wczesnej białaczce, po środkach cytotoksycznych płytki (150-400x109/ L <145.000- 350.000 W 1mm3 krwi>)

II. Opanowanie krwawienia (miejscowe i ogólne) Krwawienie z małego naczynia tętniczego lub żylnego w tkankach miękkich należy ucisnąć naczynie kleszczykami hemostatycznymi i zacisnąć na kilka sekund do powstania skrzepu. W przypadku przedłużającego się krwawienia należy naczynie podwiązać lub podkłuć Krwawienie miąższowe należy zastosować tamponadę uciskową Krwawienie z pozostawionej ziarniny ma charakter krwawienia miąższowego należy wyłyżeczkować zębodół W każdym przypadku należy pamiętać o założeniu szwu hemostatycznego

Krwawienia kostne ma charakter krwawienia tętniczego lub żylnego Krwawienia kostne ma charakter krwawienia tętniczego lub żylnego. Zamykamy kanalik tkanka kostna z bezpośredniego otoczenia, za pomocą: Łyżeczki zębodółowej zeskrobanie tkanki kostnej i wprowadzeniem do krwawiącego kanalikach Pobranie tkanki kostnej kleszczami Luera z brzegu zębodołu i wprowadzenie w krwawiące miejsce Tępego narzędzia można zabić tkanka kostną Wosku chirurgicznego w przypadku krwawienia z całej powierzchni kostnej Miejscowo do zębodołu stosuje się gąbki hemostatyczne (np. Spongostan)

Ogólne (doustne, domięśniowe, dożylne) Witaminy: C, PP, K EACA – kwasu epsiloamino-kapronowego Cykloaminy Styptanonu Dekstranu 40 000 cząsteczkowego

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ