Leczenie pulpopatii odwracalnych- metody biologiczne -cel  zachowanie żywej miazgi w całości lub w części (lepsze zabezpieczenie organizmu przed zębopochodnymi zakażeniami ogniskowymi)

Metody biologiczne 1) Przykrycie pośrednie miazgi 2) Przykrycie bezpośrednie miazgi 3)Amputacja przyżyciowa częściowa lub całkowita z opatrunkiem z wodorotlenku wapnia 4) Amputacja przyżyciowa z mumifikacją formokrezolową lub aldehydem glutarowym

Przypomnienie!!! Stadium 1  rozwoju (1 rok od momentu wyrznięcia korony ); w razie potrzeby świeżo utworzona miazga zębowa (w pełni sił obronnych reparacyjnych) może by leczona w razie potrzeby metodami biologicznymi, Stadium 2  stabilny (ok. 3 lata od czasu wyrznięcia korony); pulpopatie odwracalne mogą by leczone metodami biologicznymi, nieodwracalne są wskazaniem do leczenia kanałowego, Stadium 3  resorpcji ( ok. 2-4 lata przed fizjologiczną utratą poszczególnych zębów); jeżeli resorpcja obejmuje więcej niż 1/3 długości korzenia leczenie kanałowe jest przeciwwskazane. W tym okresie ze względu na zaawansowane zmiany wsteczne w miazdze nie podejmuje się również leczenia metodami biologicznymi! *(przyjęto zasadę, aby nie podejmować leczenia zębów mlecznych po ukończeniu 9-10 roku życia)

O SUKCESIE POSTĘPOWANIA DECYDUJE: Prawidłowe rozpoznanie stanu miazgi z uwzględnieniem stanu rozwojowego zęba Wybór odpowiedniej metody leczenia (w przypadkach wątpliwych metoda o szerszym zakresie wskazań) Wybór właściwego materiału biologicznego Jałowe postępowanie Właściwa technika zabiegu Szczelne zamknięcie ubytku Uwzględnienie ogólnego stanu zdrowia dziecka

wskazania do leczenia biologicznego: -pulpopatie odwracalne powstające w następstwie głębokich ubytków pochodzenia próchnicowego lub niepróchnicowego Pourazowe obnażenia miazgi kwalifikują się do leczenia biologicznego, jeśli zostanie ono podjęte w niezbyt odległym terminie od zadziałania urazu Przede wszystkim zęby mleczne i stałe z niezakończonym rozwojem lub w pierwszych latach po ich uformowaniu ale dojrzały wiek pacjenta nei stanowi przeciwwskazania

PRZECIWWSKAZANIA: Pulpopatie nieodwracalne, charakteryzujące się objawem bólu samoistnego Duże zniszczenie korony, nie stwarzające możliwości odbudowy twardych tkanek zęba Obniżona reakcja miazgi na testy żywotności Bolesność zęba na opukiwanie Zaawansowana resorpcja zębów mlecznych Głębokie zapalenia przyzębia brzeżnego Jeżeli pozostałe zęby są bardzo zniszczone a stan higieny zły W wywiadzie stany wyniszczenia dziecka: zmniejszona odporność po przebytych chorobach zakaźnych wieku dziecięcego, niedobory pokarmowe, witaminowe, skazy krwotoczne, immunosupresja, radioterapia aplikowana w obrębia głowy i szyi

Leki i materiały stosowane w leczeniu biologicznym: Zgodnośc tkankowa Działanie przeciwbakteryjne, przeciwzapalne Działanie odontotropowe Dobre przyleganie brzeżne do zębiny Odporność na bodźce chemiczne Odporność na siły mechaniczne

Kategorie środków do leczenia miazgi zębów: Dewitalizujące -formokrezol -elektrokoagulacja -cięcie laserem Utrzymujące żywotność -aldehyd glutarowy -siarczan żelaza -Ledermix -jodoform Regenerujące -wodorotlenek wapnia -mrożona kość liofilizowana* -zdemineralizowana zębina* -białka morfogenetyczne kości* (*-stosowane eksperymentalnie)

MATERIAŁY WODOROTLENKOWO- WAPNIOWE W zębach mlecznych preferuje się cementy wodorotlenkowo-wapniowe utwardzane salicylanami (WWS), ponieważ po zastosowaniu materiałów nietwardniejących bardzo często pojawiała się patologiczna resorpcja wewnętrzna, ponadto WWS są mniej rozpuszczalne w płynach tkankowych Life, Calcimol WWS :Osłona opatrunku nietwardniejącego, jako opatrunek pośredni lub bezpośredni stanowiąc pierwszą warstwę podkładu. Należy je pokryć drugą warstwą podkładu, najbardziej nadają się do tego pod wszystkie wypełnienia cementy szklano-jonomerowe.

MATERIAŁY TLENKOWO CYNKOWO EUGENOLOWE Zalecany do przykrycia kikutów miazgi leczonej metodą amputacji formokrezolowej Pasty TCE jako opatrunek pobudzający remineralizację zębiny w dwuseansowej metodzie pokrycia pośredniego, zwłaszcza w zębach mlecznych Cementy TCE mogą by stosowane jak opatrunki trwałe do pokrycia pośredniego. W przypadku trwałego wypełnienia materiałem kompozytowym lub kompomerem muszą by przykryte innym materiałem podkładowym!

POKRYCIE BEZPOŚREDNIE Założenie opatrunku biologicznego bezpośrednio na przypadkowo obnażoną miazgę zębową. Pod wpływem odontotropowego działania opatrunku miazga tworzy zębinę reparacyjną w postaci mostów zębinowych, odtwarzając w ten sposób brakującą cześć sklepienia komory.

PRZYKRYCIE BEZPOŚREDNIE: WSKAZANIA: Pulpopatie odwracalne bezobjawowe o etiologii próchnicowej z przypadkowym obnażeniem miazgi ( w obrębie zdrowej zębiny) nie większym niż 1 mm2, które powstało w trakcie formowania ubytku. Pourazowe obnażenie miazgi (złamanie korony III klasy wg Elissa) nie większe niż 1 mm2, jeśli pacjent zgłosił się do leczenia w ciągu 24 h od zdarzenia.

PRZYKRYCIE BEZPOŚREDNIE Wskazania obejmują przede wszystkim zęby stałe niedojrzałe. W zębach mlecznych metoda ta daje niższy odsetek pozytywnych wyników leczenia niż metoda przykrycia pośredniego lub przyżyciowej amputacji. Leczenie zębów mlecznych tą metodą podejmuje się przed rozpoczęciem fizjologicznej resorpcji lub gdy obejmuje ona nie więcej niż 1/3 długości korzenia.

PRZYKRYCIE BEZPOŚREDNIE – PRZEWAŻNIE podczas 1 wizyty Natychmiast po przypadkowym obnażeniu miazgi musimy przystąpić do jej zaopatrzenia. Skuteczność zależy od jałowości użytych narzędzi i materiałów oraz właściwego zabezpieczenia zęba od dostępu śliny. Po stwierdzeniu obnażenia należy zatamować krwawienie i delikatnie usunąć skrzep – jałowy tamponik waty nasączony wodą utlenioną lub zawiesiną wodną wodorotlenku wapnia. Ubytek można płukać fizjologicznym roztworem soli lub wodą destylowaną. Suszenie wykonuje się sterylnym tamponem waty. Nie jest wskazane użycie dmuchawki!

Na obnażoną miazgę zakładamy w zębach mlecznych kolejno: Cement WWS o rzadkiej konsystencji w postaci cienkiej warstwy przykrywającej całe dno ubytku Podkład, np. cement szkło-jonomerowy, cement TCE Wypełnienie stałe Kontrola rtg i badanie kliniczne po 3, 6 i 12 m-cach. W przypadku małych dzieci lub pacjentów niewspółpracujących leczenie może być dwuetapowe.

PRZYKRYCIE POŚREDNIE Polega na założeniu opatrunku biologicznego z materiałem odontotropowym na dno ubytku, które tworzy cienka warstwa zdrowej zębiny lub zębiny częściowo odwapnionej na powierzchni nie większej niż 2 mm2. Możemy zostawić cienką warstwę zębiny odwapnionej ale nie rozmiękczonej! Objawem odwapnienia są rysy, jakie pozostają pod wpływem przesuwania zgłębnika przy nieznacznym ucisku.

PRZYKRYCIE POŚREDNIE WSKAZANIA: Pulpopatie odwracalne bezobjawowe, towarzyszące ubytkom głębokim Pourazowe złamania korony II klasy wg Ellisa (bez obnażenia miazgi) Zęby stałe dojrzałe, niedojrzałe i zęby mleczne (resorpcja nie może przekraczac ½ długości korzenia)

PRZYKRYCIE POŚREDNIE Jednoetapowe – gdy ubytek oddzielony jest od miazgi cienką warstwą zdrowej zębiny (opatrunek ma za zadanie chronic miazgę przed działaniem substancji chemicznych znajdujących się w materiałach wypełnieniowych oraz powinien pobudza do tworzenia pod dnem ubytku warstwy zębiny reparacyjnej). Dwuetapowe – gdy na dnie zostawiamy cienką warstwę zębiny przebarwionej, lekko odwapnionej (celem opatrunku jest w tym wypadku remineralizacja odwapnionej zębiny)

LECZENIE POŚREDNIE- ETAPY: Zdjęcie rtg., Wstępne oczyszczenie ubytku (ściany boczne) i przeprowadzenie testów klinicznych, Znieczulenie, Izolacja zębów przed dostępem śliny, Odkażenie korony zęba leczonego oraz zębów sąsiednich, Opracowanie ściany dokomorowej (sterylny zestaw wierteł, eliminacja urazów jatrogennych), Przemycie ubytku wodą destylowaną lub fizjologicznym roztworem soli, Osuszenie sterylnym tamponem waty,

Na dno ubytku zakładamy kolejno: Cement wodorotlenkowo wapniowy na bazie salicylanów, rzadziej cementy TCE (cement TCE jest często stosowany w zębach mlecznych pod wypełnienia amalgamatowe); GRUBOŚĆ OPATRUNKU NIE POWINNA PRZEKRACZAĆ 1-1,5 mm Podkład, najlepiej szkło-jonomerowy Wypełnienie stałe

Amputacja przyżyciowa całkowita Polega na odcięciu całej miazgi komorowej z pozostawieniem odpowiednio zaopatrzonej materiałem odontotropowym (wodorotlenek wapnia) miazgi korzeniowej. Warunkiem powodzenia jest niezmieniona chorobowo lub znajdująca się w stanie zapalnym miazga korzeniowa!

WSKAZANIA DO PULPOTOMII: W zębach mlecznych leczenie takie należy ograniczyć wyłącznie do pulpotomii odwracalnych bezobjawowych, z próchnicowym obnażeniem miazgi. Pourazowe obnażenie miazgi, niezależne od wielkości obnażenia, po okresie dłuższym niż 5 dni, nieprzekraczającym jednak 7 dni od urazu,

AMPUTACJA PRZYŻYCIOWA CAŁKOWITA – ETAPY: Badanie żywotności miazgi, Zdjęcie rtg, Znieczulenie, Izolacja od dostępu śliny, Całkowite opracowanie ubytku, Wypłukanie ubytku roztworem fizjologicznym soli, Zmiana zestawu narzędzi na jałowe, Zdjęcie sklepienia komory, Usunięcie miazgi komorowej (nie opracowywanie ujść kanałowych), Zaopatrzenie rany miazgi wodorotlenkiem wapnia, Podkład, Wypełnienie stałe, Okresowa kontrola kliniczna i radiologiczna

Usunięcia miazgi koronowej można dokonać: 1)Ostrym wydrążaczem, 2) Wiertarką wolnoobrotową i wiertłem różyczkowym 3) Wiertarką szybkoobrotową i kulistym wiertłem diamentowym Należy chronić miazgę przed przegrzaniem przez chłodzenie jałową wodą destylowaną lub roztworem soli fizjologicznej! Uważamy na okolicę furkacji korzeni, gdzie w zębach mlecznych blaszka kostna jest zazwyczaj cienka i mogą się tu znajdować kanały komorowo- ozębnowe. Nie poszerzamy dokomorowych ujść kanałów! Gdy krwawienie jest obfitsze, możemy zatamować je watką nasączoną adrenaliną, którą możemy umieścić na kikutach na okres 5 minut, zaopatrujemy miazgę po zatamowaniu krwawienia i przemyciu jej roztworem soli fizjologicznej.

AMPUTACJA PRZYŻYCIOWA CZĘŚCIOWA Polega na odcięciu w znieczuleniu części miazgi koronowej na głębokości około 2 mm wraz z otaczającą zębiną i zaopatrzeniu opatrunkiem biologicznym pozostałej miazgi. W przypadku obnażenia miazgi na powierzchni stycznej- tylko w wypadku, kiedy obnażenie miazgi znajduje się blisko jej rogu! WSKAZANIA: Pulpopatie odwracalne bezobjawowe o etiologii próchnicowej w przypadkowym obnażeniem miazgi, jeśli 1) obnażenie jest większe niż 1mm2; 2)jeśli obnażeniu towarzyszy głębokie zranienie miazgi, Pourazowe obnażenie miazgi większe niż 1 mm2, jeśli pacjent zgłosił się do leczenia w okresie 3-5 dni od zadziałania urazu. Pourazowe małe obnażenia miazgi, jeśli pacjent zgłosił się do leczenia w okresie późniejszym niż 24 godz. (nie dłuższym niż 5 dni).

Amputacja przyżyciowA Z mumifikacją miazgi formokrezolem lub aldehydem glutarowym Metoda z wyboru do mumifikacji amputowanej miazgi w zębach mlecznych, W zębach mlecznych bowiem wskazania do przykrycia bezpośredniego i przyżyciowej amputacji z zastosowaniem wodorotlenku wapnia są ograniczone do pulpopatii z obnażeniami pourazowymi, Metoda jednoseansowa jest przeznaczona dla leczenia zapaleń odwracalnych, metoda dwuseansowa – zapaleń nieodwracalnych.

METODA FORMOKREZOLOWA -WSKAZANIA: Zapalenia odwracalne próchnicowego pochodzenia, Pulpopatie z przypadkowym obnażeniem miazgi o etiologii próchnicowej, Pulpopatie odwracalne objawowe.

METODA FORMOKREZOWOLA – Na kikuty amputowanej miazgi zakłada się kuleczkę nasączoną 20% roztworem formokrezolu i pozostawia w ubytku na 5 minut. Przed włożeniem do ubytku kuleczkę należy odsączyć z nadmiaru leku na sterylnej gazie. Wejście do ubytku przykrywa się odpowiednio większą kulka z waty. Po 5 minutach watki usuwamy. Kikuty przykrywamy kolejno: Pasta z tlenku cynku z eugenolem z dodatkiem 1 kropli formokrezolu Gęsta pasta z TCE lub cement TCE Podkład Wypełnienie (amalgamat , cement szklano- jonomerowy, korona stalowa) Okresowe kontrole rtg.