i Choroba Parkinsona ANNA GÓJSKA Zespół Parkinsona i Choroba Parkinsona ANNA GÓJSKA

Układ pozapiramidowy prążkowie (jądro ogoniaste i skorupa) jądro soczewkowate (skorupa i gałka blada) ciało Luysa (jądro podwzgórzowe) istota czarna jądro czerwienne (+ wzgórze; kora mózgowa-dodatkowe pole ruchowe-pole 6; struktury śródmózgowia)

Choroby układu pozapiramidowego zespół Parkinsona (parkinsonizm) pląsawica (chorea) atetoza balizm i hemibalizm zespoły dystoniczne (dystonia torsyjna, plastyczny kręcz karku, dystonie ograniczone) miorytmie mioklonie porażenie nadjądrowe Steele-Richardsona-Olszewskiego (dystonia oczno-twarzowo-szyjna) zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe (choroba Wilsona) (zespół niespokojnych nóg)

W zespole Parkinsona - niezależnie od przyczyn które go wywołały – dochodzi do bezwzględnego lub względnego niedoboru dopaminy w jądrach podkorowych i przewagi układu cholinergicznego.

Choroby układu pozapiramidowego Zespół sztywności akinetycznej = zespół Parkinsona Zespoły hiperkinteyczno-hipotoniczne » hemibalizm, atetoza, zespoły dystoniczne itd.

Zespół Parkinsona Choroba Parkinsona Zespół parkinsonowsko-otępienny (wyspa Guam) Zespół Parkinsona w dziedzicznych chorobach zwyrodnieniowych (np.ataksja Friedricha, CJD) Zespół Parkinsona po zapaleniu mózgu (śpiączkowe zapalenie mózgu) Miażdżycowy zespół Parkinsona

Zespół Parkinsona Inne: - zatrucie CO i Mn - polekowy: środki przeciwwymiotne- metoklopramid; neuroleptyki: pochodne fenotiazyny, butyrofenony; rezerpina) - MPTP (1-metylo-4-fenylo-1,2,3,6-tetrahydropirydyna ) - guzy - wodogłowie normotensyjne (zespół Hakima) - czerwienica prawdziwa - uraz (bokserzy) - idiopatyczny

Zespół Parkinsona -objawy kliniczne wzmożenie napięcia mięśniowego drżenie spoczynkowe spowolnienie ruchowe, upośledzenie automatyzmów ruchowych zaburzenia mowy i oddychania objawy wegetatywne objawy psychiczne inne: wzmożenie odruchów własnych mięśni twarzy, napady przymusowego patrzenia itp.

Ad.1. wzmożenie napięcia mięśniowego - charakterystyczna postawa - sztywność - objaw „rury ołowianej” - wzrost napięcia mięśni – odruch fiksacyjny, oziębienie ciała powoduje wzrost napięcia, ogrzanie-obniżenie - wzrost napięcia mięśni antagonistycznych - objaw „koła zębatego”, „test opadania głowy”

Ad.2. drżenie spoczynkowe „kręcenie pigułek”, „liczenie pieniędzy” nasila się pod wpływem emocji zanika w czasie wykonywania ruchów ( w d. samoistym nasila się), napinania mięśni, w skrajnych ustawieniach, w czasie snu typowe, ale nie obligatoryjne (akinetyczny zespół Parkinsona)

Ad.3. spowolnienie ruchowe, upośledzenie automatyzmów ruchowych hipokinezja akinezja – twarz maskowata, mikrografia zniesienie fizjologicznych odruchów, chód drobnymi kroczkami (démarche á petits pas ) pro-, latero- i retropulsja (objaw niekorzystny rokowniczo) utrata odruchu postawnego (padanie) osłabienie ruchowe (wrażenie niezdolności do dużego wysiłku) Paradoksalna akinezja – chory z zespołem Parkinsona, pod wpływem silnych przeżyć, zaczyna nagle płynnie mówić, szybko i sprawnie poruszać się.

Ad. 4. zaburzenia mowy i oddychania mowa monotonna, słabo artykułowana, ściszona parkinsonizm po zapaleniu mózgu – mowa może być skandowana; iteracje , palilalia, nawet mutyzm akinetyczny zaburzenia oddychania pod postacią zmiennej częstości i głębokości

Ad.5. objawy wegetatywne łojotok twarzy ślinotok napady pocenia zaburzenia zwieraczy (pęcherz hiperaktywny)

Ad.6. objawy psychiczne labilność nastroju nadwrażliwość osłabienie pamięci spowolnienie myślenia zmiany psychoorganiczne

Ad.7. inne wzmożone odruchy mięśni twarzy (wzmożenie odruchu nosowo-powiekowego) napady przymusowego patrzenia = kurcze oczne kurcze powiek zaburzenia zbieżności i akomodacji objawy dystonii

Choroba Parkinsona określona przez Parkinsona w 1817 r. (drżączka poraźna) jest jedną z najczęstszych chorób układu nerwowego ok. 1,5/1000 w Polsce ok. 50-55 tys. chorych, częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem (osoby >65 r.ż. – 1,5% populacji) dziedziczona AD, rzadziej AR M>K, wiek: 50-60 lat

Choroba Parkinsona - neuropatologia postępujący zanik komórek istoty czarnej (szczególnie w bocznie położonych okolicach części tylnej-komórki zawierające melaninę): makroskopowo - zblednięcie mikroskopowo – wtręty komórkowe (ciałka Lewy’ego, rok 1920)

Choroba Parkinsona - neuropatologia zmiany również w miejscu sinawym i w barwnikonośnych komórkach jądra grzbietowego n. X często zmiany w pętli soczewkowej zmiany w prążkowiu i w gałce bladej- niestałe, różnie nasilone objawy choroby Parkinsona – spadek stężenia dopaminy do ok. 20% normy

Dlaczego komórki istoty czarnej ulegają zwyrodnieniu? uwarunkowania genetyczne (indukcja apoptozy, przyspieszone starzenie się) czynniki toksyczne (endo- i egzogenne) neuroinfekcje stres oksydacyjny zmniejszenie liczby czynników wzrostu suma działania kilku powyższych czynników (Andre Barbeau)

Choroba Parkinsona - rozpoznanie rozpoznanie kliniczne: Min. 2 z 3: wzmożenie napięcia mięśniowego drżenie spoczynkowe spowolnienie ruchowe, upośledzenie automatyzmów ruchowych

Choroba Parkinsona - rozpoznanie dodatkowe objawy: zaburzenia mowy i oddychania objawy wegetatywne objawy psychiczne Jednostronny początek objawów

Choroba Parkinsona - różnicowanie inne choroby przebiegające pod postacią zespołu Parkinsona NIE rozpoznajemy choroby na podstawie pojedynczych objawów przynajmniej jedno TK w procesie diagnostycznym- unikanie najpoważniejszych błędów

Choroba Parkinsona -leczenie Włączanie leczenia farmakologicznego w momencie, gdy chory odczuwa wyraźne ogranicznie aktywności związane z objawami choroby : w miarę postępu choroby skuteczność terapeutyczna danej dawki leku zmniejsza się długoterminowa terapia powoduje zaburzenia syntezy / magazynowania endogennej dopaminy (ok. 50% pacjnetów)

Choroba Parkinsona – leczenie farmakologiczne dopamina agoniści dopaminy leki antycholinergiczne leki wpływające na katabolizm / uwalnianie dopaminy w istocie czarnej i prążkowiu inne

Ad. 1. dopamina metaboliczne prekursory dopaminy – lewodopa (L-dihydroksyfenyloalanina) + inhibitor dekarboksylazy (benserazyd (Madopar), lub karbidopa (Nakom, Sinemet)) akineza Dawkowanie: zaczynamy od 62,5 do 125 mg/dz.- 1 raz dziennie, co tydzień o 125 mg, aż do 600-700 mg/dz. (niekiedy nawet 2000 mg)

Ad. 2. agoniści dopaminy bromokryptyna (Bromergon, Bromokorn, Parlodel)- agonista rec.D włączamy, gdy: -pacjent nie reaguje już na lewodopę -pojawiają się objawy nietolerancji lewodopy -pojawiają się objawy niepożądane po lewodopie (stosuje się razem z lewodopą) Dawkowanie: 1.tydz.-1x1,25mg/dz., 2.tydz.- 2x1,25mg/dz., co 1, 2 lub 4 tygodnie zwiększamy o 2,5mg/dz., aż do 15-30mg/dz. (obecnie 2-20mg/dz.), przy stos. razem z lewodopą- 5-15 mg/dz. kabergolina i pergolid (Permax)- rec. D1 i D2

Ad. 3. leki antycholinergiczne triheksyfenidyl (Parkopan), pridinol, biperiden (Akineton) Dawkowanie: 2-6 mg/dz.- triheksyfenidyl amantadyna (Viregyt) (stymuluje rec. D, zwiększa uwalnianie dopaminy, blokuje rec. NMDA) Dawkowanie: do 200mg/dz. (nawet 500-600 mg/dz.) drżenie

Ad. 4. leki wpływające na katabolizm / uwalnianie dopaminy w istocie czarnej i prążkowiu selegilina (Jumex) – inhibitor MAO-B – enzymu rokładającego dopaminę, działanie neuroprotekcyjne włączamy jako: leczenie wczesnego okresu choroby pomocniczo w standardowym leczeniu (umożliwia obniżenie stężeń dopaminy) Dawkowanie: 10 mg/dz.

Ad. 5. inne klozapina (Klozapol) – neuroleptyk atypowy, pochodna dibenzepiny, blokuje silnie rec. D4, umiarkowane powinowactwo do D1, D2, D3, D5 włączamy, gdy: nasilone drżenie objawy psychotyczne po lewodopie Dawkowanie: 12,5 lub 25mg, 1 do kilku razy na dzień

Choroba Parkinsona – objawy niepożądane leków Dopamina zbyt szybkie zwiększanie dawki leku, : nudności (leczymy - domperidon), spadki RR długotrwała terapia: - epizody psychotyczne, otępienie (równoczesne stosowanie leków antycholinergicznych - częstsze stany zmącenia)

Choroba Parkinsona – objawy niepożądane leków Dopamina i bromokryptyna dyskinezy – ¾ chorych, mimowolne ruchy pląsawicze – głównie twarz i kończyny dolne, zwykle po jednej stronie ciała, lub wyraźniejsze po tej stronie, po której rozpoczęła się choroba zespół on-off – nagły stan bezruchu i sztywności u pacjenta, który wcześniej nie zdradzał objawów choroby, ze względu na stosowanie agonistów dopaminy głównie młodsi chorzy (leczymy -podzielenie dziennej dawki leku na 6 porcji, lub stosowanie preparatów o przedłużonym działaniu; apomorfina- s.c. 1-6 mg, 1-3 x na dobę )

Choroba Parkinsona – objawy niepożądane leków Dopamina i bromokryptyna c.d - mioklonie - rzadko - „dwufazowa dyskineza” – bardzo rzadko; napady masywnych , przypominających hemibalistyczne, wzmocnione przez drżenie, ruchy mimowolne (0,5 do 1 godz.)

Choroba Parkinsona – objawy niepożądane leków Dopamina i bromokryptyna c.d objawy psychopatologiczne – stany psychotyczne, halucynacje, jakościowe zaburzenia swiadomości ¼ chorych, głównie starszych (>70 r.ż) (leczymy: najpierw odstawiamy agonistów, potem wprowadzamy zmniejszoną dawkę, jeżeli nie pomaga- klozapina- 12,5 lub 25 mg 1 do kilku razy dziennie )

Choroba Parkinsona – leczenie operacyjne 1. stereotaktyczne (mechaniczne, chemiczne, elektryczne lub termiczne) niszczenie struktur: - wewnętrznej części gałki bladej - sztywności - tylnej części jądra brzuszno-bocznego wzgórza - drżenia - skorupy (obustronnie) - dyskinezy

Choroba Parkinsona – leczenie operacyjne 2. czasowe, wyłączające stymulowanie odhamowanych struktur (stymulator umieszczony pod skórą) – elektroda wprowadzana obustronnie do jądra Luysa 3. implantacja do jądra ogoniastego komórek poronionych płodów ludzkich lub autologicznych komórek z rdzenia nadnerczy

Choroba Parkinsona - rokowanie Skuteczne początkowo leczenie opóźnia ostatnie stadia choroby (inwalidztwo) tylko o kilka lat. Średni okres trwania choroby wynosi 7,4 lat. Główne przyczyny zgonu (ok. 70 r.ż.): choroby serca zapalenie płuc

Powyższa wersja prezentacji jest pozbawiona rysunków i schematów oraz najświeższych informacji dotyczących zagadnienia. Serdecznie zapraszam na pełną prezentację 02.10.2004 o godz.14:00