„Zapobieganie wertykalnej transmisji HIV, 2006” Profilaktyka MTCT HIV i leczenie dzieci zakażonych HIV. Zmiany po CROI 2007. Uwagi do protokołu klinicznego WHO: „Zapobieganie wertykalnej transmisji HIV, 2006” Magdalena Marczyńska Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego AM Oddział XI Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie

Laboratoryjna diagnostyka HIV – uwagi do protokołu WHO Pierwszy test PCR RNA HIV powinien być wykonany w ciągu pierwszych 5 dni (48h) „Pozytywny wynik testu będzie oznaczał, że dziecko ma przeciwciała anty-HIV nabyte od matki i nie wyklucza zakażenia u dziecka” Dodatni wynik testu oznacza, że dziecko uległo zakażeniu in utero, należy jak najszybciej wykonać test potwierdzenia (może to być ocena VL HIV) i rozpocząć HAART. Wynik ten ma wartość diagnostyczną i nie ma nic wspólnego z serologią.

Laboratoryjna diagnostyka HIV – uwagi do protokołu WHO „ Drugi test powinien być wykonany między 6-8 tyg. ż. aby ostatecznie potwierdzić lub wykluczyć zakażenie HIV u dziecka. Test ten powinien być wykonany bez względu na wynik pierwszego testu.” Drugi test (o ile wynik pierwszego jest ujemny) wykonujemy w zależności od profilaktyki stosowanej u noworodka: 2 / 3 lekowa  badanie w 2 tyg. ż. ZDV (ścisłe wskazania)  badanie 30 dni ż. Do wykluczenia zakażenia u dziecka niezbędne są dwa ujemne wyniki badań wykonanych > 30 dnia ż.

Laboratoryjna diagnostyka HIV -– uwagi do protokołu WHO „Jeżeli test PCR nie jest dostępny, rekomenduje się wykonanie testu w kierunku przeciwciał HIV w wieku 15-18 miesięcy, z testem potwierdzającym Western Blott. Testy diagnostyczne na obecność HIV u niemowląt powinny być wsparte poradnictwem w zakresie potencjalnych wyników testów, potrzeby dodatkowego testowania celem ostatecznego ustalenia statusu serologicznego dziecka” W Polsce diagnostyki dzieci do 18 m. ż. nie opieramy o wyniki badań serologicznych!

Uwagi do protokołu WHO „WHO rekomenduje, aby matki zakażone HIV nie karmiły piersią gdy pokarm zastępczy jest akceptowalny, dostępny i bezpieczny”  W Polsce obowiązuje bezwzględny zakaz karmienia piersią.

Czynniki ryzyka transmisji HIV przez karmienie piersią. zaawansowanie choroby u matki - CD4 <200 komórek/ml wysoka wiremia HIV w pokarmie kobiecym (różni się w stosunku do VL HIV w surowicy) Nie wyłączne karmienie piersią - nawet sporadyczne dopajanie, dokarmianie. H. Coovadia,CROI 2007

Zalecenia dla krajów rozwijających się Jeśli umieralność niemowląt > 25/1000 żywych urodzeń  wyłączne karmienie piersią przez 6 miesięcy. Karmienie sztuczne w tych krajach powoduje wzrost umieralności niemowląt z powodu biegunek, infekcji wirusowych i bakteryjnych > 50%. Ryzyko transmisji HIV związane z wyłącznym karmieniem piersią przez 6 mies. wynosi 4,1%. H. Coovadia,CROI 2007

Stężenie ZDV, 3TC i NVP stosowanych w profilaktyce MTCT HIV w surowicy krwi kobiet w mleku matki w surowicy krwi noworodków w surowicy krwi w 24 tyg. życia niemowląt karmionych piersią CROI 2007

Retrovir (ZDV) Przechodzi do pokarmu - osiąga 0,46 (46%) stężenia w surowicy kobiety. W pierwszych godzinach życia noworodka jest wykrywalny. W 24 tygodniu życia stężenie w surowicy krwi dziecka < detekcji. CROI 2007

Epivir (3TC) Stężenie leku w pokarmie 2,5 x > niż w surowicy kobiety. U noworodka i u niemowlęcia - w dolnej granicy dawki terapeutycznej. CROI 2007

Viramune (NVP) W pokarmie - 0,73 (73%) stężenia w surowicy. U noworodka stężenie terapeutyczne utrzymuje się do 48 – 72 godziny. W 24 tygodniu ż. pozostaje nadal w stężeniu terapeutycznym (>IC50). CROI 2007

Nie obserwowano działań ubocznych Istnieje ryzyko powstania mutacji i w związku z tym - lekooporności u dzieci, których karmiące matki są leczone ART. CROI 2007

Ryzyko selekcji mutacji po profilaktyce jedną dawką NVP u matki i jedną u noworodka jest wysokie (33 –100%). 100% u dzieci zakażonych in utero 33% u dzieci zakażonych w trakcie lub po porodzie Frenkel L. i wsp. CROI 2007

Obowiązuje karmienie sztuczne. Laktacja u matek HIV (+) jest hamowana bezpośrednio po porodzie. Nie zaleca się stosowania 1 lub 2 dawek NVP w profilaktyce MTCT HIV.

Zalecenia profilaktyczne dla noworodków matek HIV(+) Kobieta leczona (HAART) z VL HIV w 36 Hbd <50 c/mL (PSN)  ZDV 4-6 tyg. Kobieta leczona (HAART) z VL HIV <1000 c/mL (PSN)  ZDV + 3TC 4 tyg. Kobieta leczona (HAART) z VL HIV <1000 c/mL (CC elektywne)  ZDV + 3TC 4 tyg.

Zalecenia profilaktyczne dla noworodków matek HIV(+) Gdy tylko jeden z wymienionych czynników: w 36 Hbd wiremia nieznana lub VL >1000 c/ml obciążony poród : >4h od odejścia wód, krwawienie, amniotomia albo zastosowano kleszcze, vacuum, CC ze wskazań położniczych. profilaktykę zastosowano dopiero w czasie porodu lub tylko u noworodka i u matki w 36 Hbd VL<1000 c/ml u matki stosowano tylko ZDV i w 36 Hbd VL <1000 c/ml  ZDV+ 3TC (4 tyg.) + NVP (2 tyg.)

Zalecenia profilaktyczne dla noworodków matek HIV(+) Gdy 2 lub więcej w/w czynniki ryzyka np. profilaktykę zastosowano dopiero w czasie porodu lub tylko u noworodka i w 36 Hbd wiremia nieznana lub VL >1000 c/ml  ZDV+3TC+ Kaletra (4 tyg.)

Konieczne wykonanie badań w kierunku HIV w pierwszych 5 dobach i w 14 dniu życia, tak by nie odstawić terapii u dzieci, które uległy zakażeniu w czasie życia płodowego.

Szczepienia – uwagi do protokołu WHO W Polsce noworodki matek HIV(+) nie są szczepione BCG (należymy do krajów o niskiej zapadalności na gruźlicę). Dzieci matek HIV(+) otrzymują BCG dopiero po wykluczeniu zakażenia HIV.

Leczenie Przy wyborze leków należy uwzględnić penetrację do OUN, zwłaszcza w terapii niemowląt oraz dzieci z HIV encephalopatią.

Stosowanie leków dobrze przechodzących do płynu mózgowo- rdzeniowego, nawet jeśli nie zahamowano replikacji na obwodzie, daje 5x wiekszą szansę na zahamowanie mnożenia się HIV w OUN (VL HIV w OUN <50 c/ml). Gdy leki gorzej penetrują ryzyko uszkodzenia OUN jest wyższe pomimo pełnej supresji HIV w surowicy (VL HIV w surowicy <50c/ml). Nolting i wsp. CROI 2007

Penetracja leków ART do OUN Stężenie leku w CSF vs. w surowicy 0,5 1 (100%) NRTI TDF d4T ZDV ddI 3TC ABC ddC FTC NNRTI EFV NVP PI NFV APV APV/r SQV FPV FPV/r SQV/r IDV IDV/r RTV ATZ LPV/r TPV/r ATZ/r FI T-20