Gruźlica [tuberculosis] a) obraz kliniczny b) gruźlicy płuc i pozapłucna d) gruźlica u zakażonych HIV e) mykobakteriozy
tuberculosis Mycobacterium tuberculosis: 1882 Robert Koch M.tuberculosis complex: M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum, M.microti, M.caneti
tuberculosis M.tuberculosis: Gram-dodatnie pałeczki, kwasooporne (zabarwione na gorąco fuksyną, oporne na odbarwienie alkoholem, kwasami), bez otoczki i rzęsek, nie tworzą zarodników, tlenowce 1.3-40.3-0.6 m T: 37-42 °C pH: 6.5-7.5
tuberculosis Lipidy (ściana komórkowa) 11-35% masy Wolne lipidy:gliko-, sulfo-, dimikolany trehalozy (cord factor: MCP1, MIP1, IL8, IL12, INF, TNF), woski Kwasy mykolowe – podjednostki pentaarabinozowe arabinogalaktanu – peptydoglikan, lipoarabinomannan LAM DNA
tuberculosis M.tuberculosis: powolny wzrost na podłożach sztucznych (do 8-10 tygodni) podziały 1/20-24 h
tuberculosis > 8 mln nowych zachorowań/rok 3 mln zgonów/rok 95% występuje w krajach rozwijających się (niepewne leczenie, infekcje HIV) zakażenie: 19-43% populacji (RP: 30%-40%, USA 15 mln) chorobowość: 16 mln
tuberculosis Zakażenie: wniknięcie i rozwój biologicznego czynnika chorobotwórczego w organizmie żywym Zachorowanie: objawy choroby
tuberculosis TBC: choroba zakaźna 1 chory: zakażenie 10-20 osób BK[+]
tuberculosis Aktywne namnażanie pozakomórkowe w obojętnym pH, ściany jam gruźliczych [1 x 109] namnażanie wewnątrz makrofagów, w ogniskach świeżej martwicy serowatej (pH kwaśne; 1 x 106) stałe masy martwicy serowatej, zmiany włókniste
Grupy ryzyka tbc (3-5 x) Domowy kontakt z chorym Zawodowy kontakt z chorym Osoby ze zmianami bliznowatymi w płucach imigranci z krajów o dużej zapadalności na gruźlicę alkoholicy, bezdomni, narkomani
Czynniki ryzyka Zakażenie HIV Choroba nowotworowa Przewlekła sterydoterapia, chemioterapia niewydolność nerek stan po resekcji żołądka przewlekły zespół złego wchłaniania
Drogi zakażenia Droga inhalacyjna Droga pokarmowa Droga kontaktowa gruźlica wrodzona: ujawnienie zmian w 1 tygodniu życia, brak kontaktu z chorym po urodzeniu, zmiany w łożysku lub układzie moczowym matki, zmiany gruźlicze w wątrobie
zakażenie Odpowiedź immunologiczna miejscowa: makrofagi, limfocyty Odpowiedź immunologiczna ogólna: reakcja nadwrażliwości typu opóźnionego (6-8 tygodni)
Zakażenie: powietrze (cząstki 1-5 m/1-3 M.tb) liczba bakterii wydalona do otoczenia stężenie bakterii w otoczeniu długość ekspozycji stan immunologiczny pacjenta wietrzenie, UV, leczenie
tuberculosis Impalntacja w oskrzelikach oddechowych i pęcherzykach 2-12 tyg > 1000-10000 bakterii> odpowiedź immunologiczna> odczyn tuberkulinowy
tuberculosis Makrofagi:prezentacja, IL12, TNF NK: INF, zabijanie makrofagów z prątkami Limfocyty B Limfocyty T : γ/δ, NK, CD8 CD4 Th1 – INF gamma, IL2, TNF Th2: IL4,5,6,10,13
tuberculosis Metoda konwencjonalna Bactec 460Tb MGIT Septi-Chek AFB Kolorymetryczny system MB/BacT Metody genetyczne (PCR, LCx, RFLP) Metody serologiczne (ELISA; A60, 38kD)
tuberculosis Plwocina Popłuczyny krtaniowe, żołądkowe, oskrzelowe BAL Płyn z jamy opłucnej, otrzewnej, m-r Mocz Bioptaty Szpik krew
tuberculosis Kryteria kliniczne Kryteria radiologiczne Kryteria bakteriologiczne Kryteria immunologiczne
Rozsiew wczesny (przed reakcją immunologiczną) Drogi limfatyczne - do węzłów chłonnych krew - narządy odległe OUN, nerki, szpik, kości
Tbc primaria Infectio tuberculosa asymptomatica tbc lymphadeno-pulmonalis : complexus primarius tbc, lymphadenitis tbc, lymphadenitis tbc cum perturbationes respiratoriae, disseminatio bronchiorum pneumonia caseosa tbc miliaris pleuritis tbc
Tbc primaria
Tbc primaria
Tbc primaria
Odpowiedź immunologiczna [Th1] Lokalizacja prątków w centrum gruzełka 5-10% zakażonych zachorowuje na TBC 50% zakażonych M.tb i HIV zachorowuje w ciągu 2 lat superinfectio egzogenes reinfectio endogenes
Objawy TBC T (37-80%) utrata apetytu i masy ciała (20%) osłabienie (20%) poty (14%)
Objawy tbc leukocytoza anemia (10%) pancytopenia hiponatremia (11%) inne choroby: alkoholizm, ch.metaboliczne, ch.nerek, uzależnienia, HIV
Objawy TBC Kaszel (30-90%) kaszel wilgotny (30%) krwioplucie (5-10%): bronchitis tbc, broniectases, fibrosis, aneurysma Rasmuseni, grzybica duszność (5%) bóle w klatce piersiowej (10-15%) przebieg bezobjawowy (50%)
Objawy tbc Tachycardia (5%) dolegliwości żołądkowo-jelitowe (2.5-8%) objawy grypopodobne zaburzenia miesiączkowania objawy przypominające chorobę Gravesa Basedova anemia
Badanie fizykalne niecharakterystyczne często bez istotnych zmian cechy nacieku
TBC primaria nacieki i rozsiewy w polach środkowych i dolnych adenopatia atelectasis jamy (progressive primary tuberculosis)
TBC (reactivatio endo- egzogenes) Nacieki i rozsiewy w polach górnych jamy zwłónienia gruźlica włóknisto-jamista przewlekła
TBC pozapłucna Pleuritis tbc tbc węzłów chłonnych tbc jamy brzusznej tbc osierdzia tbc narządów moczowo-płciowych tbc kości tbc OUN
Pleuritis tbc wysięk [kryteria Lighta]: stężenie białka w płynie/stężenie białka w surowicy > 0.5 stężenie dehydrogenazy kwasu mlekowego w płynie/ stężenie dehydrogenazy kwasu mlekowego w płynie > 0.6 stężenie dehydrogenazy kwasu mlekowego w płynie większa niż 2/3 górnej granicy normy dla surowicy
Pleuritis tbc W płynie pochodzenia gruźliczego stwierdza się obniżenie stężenia glukozy (poniżej 60 mg%), a cytoza wynosi zwykle 1000-2500 komórek/ml. W rozmazie dominują limfocyty, i tylko w początkowym, 24 h okresie choroby mogą przeważać neutrofile.
Powikłania pleritis tbc zgrubienia i zrosty opłucnej marskość płuca opłucnopochodna przetoka oskrzelowo-opłucnowa ropniak opłucnej
tuberculosis Gruźlica krwio- i chłonkokrwiopochodna Gruźlica odoskrzelowa grużlica płuc gruźlica pozapłucna Gruźlicz ostra Gruźlica przewlekła
tuberculosis Gruźlica z dodatnim rozmazem plwociny (2+, 1+, 1+p+) gruźlica z ujemnym rozmazem plwociny (1-p+, -/-) gruźlica potwierdzona bakteriologicznie gruźlica niepotwierdzona bakteriologicznie
tuberculosis Nowy przypadek gruźlicy wznowa gruźlicy niepowodzenie leczenia leczenie po przerwaniu leczenia gruźlica przewlekła
Rozpoznanie tbc Wykrywanie bierne: objawy wykrywanie czynne: radiogram + badanie bakteriologiczne
Tuberculosis RTG Zmiany naczyniowo-pochodne Zmiany naciekowe Jamy płyn w jamie opłucnej marskość płuca
Zmiany RTG [>90%] Zacienienie rozlane zacienienie ograniczone: cienie plamiste (guzkowe) cienie pasmowate i smużaste zwapnienia Przejaśnienia
tuberculosis Gruźlica płuc Gruźlica rozsiana gruźlicze serowate zapalenie płuc gruźlica płuc włóknisto-jamista przewlekła i marskość płuc pogruźlicza
różnicowanie Gruźlica choroba nowotworowa bakteryjne zapalenie płuc grzybica sarcoidoza inne
Rtg: naciek
Rtg: naciek
Rtg: jama
Rtg: jama
Rtg: jama
Rtg: tbc
Rtg: późne formy
Tbc: późne formy