Farmakologia W-6 Ratownictwo medyczne „Układ hemostazy Farmakologia W-6 Ratownictwo medyczne „Układ hemostazy. Leki wpływające na układ hemostazy” lek. Tomasz Gutowski

Krzepnięcie krwi Proces enzymatyczny uwarunkowany wieloczynnikowo: - osoczowe czynniki krzepnięcia - płytki krwi - naczynia krwionośne W pierwszym etapie następuje aktywacja czynnika X (Stuarta) mogąca przebiegać dwoma drogami: - zewnątrzpochodną - wewnątrzpochodną

Osoczowe czynniki krzepnięcia: - czynnik I – fibrynogen - czynnik II – protrombina - czynnik III – tromboplastyna tkankowa - czynnik IV – zjonizowany wapń (Ca2+) - czynnik V – proakceleryna (czynnik chwiejny, ac-globulina) - czynnik VI – akceleryna (aktywny czynnik V) - czynnik VII – prokonwertyna (czynnik stabilny) - czynnik VIII – globulina p/krwawiączkowa (czynnik p/hemofilowy A, AHG) - czynnik IX – czynnikiem Christmasa (p/hemofilowy B, PTC) - czynnik X – czynnik Stuarta - czynnik XI – PTA (czynnik p/hemofilowy C, czynnik Rosenthala) - czynnik XII – czynnik Hagemana (czynnik kontaktowy) - czynnik XIII – stabilizujący włóknik (fibrynaza, transglutamidaza osoczowa) - prekalikreina - kininogen Nazwy czynników Christmasa (IX), Stuarta–Prowera (X) i Hagemana (XII) pochodzą od chorych, u których zdiagnozowano ich brak pierwszy raz.

Osoczowe czynniki krzepnięcia: - czynnik I – fibrynogen - czynnik II – protrombina - czynnik III – tromboplastyna tkankowa - czynnik IV – zjonizowany wapń (Ca2+) - czynnik V – proakceleryna (czynnik chwiejny, ac-globulina) - czynnik VI – akceleryna (aktywny czynnik V) - czynnik VII – prokonwertyna (czynnik stabilny) - czynnik VIII – globulina p/krwawiączkowa (czynnik p/hemofilowy A, AHG) - czynnik IX – czynnikiem Christmasa (p/hemofilowy B, PTC) - czynnik X – czynnik Stuarta - czynnik XI – PTA (czynnik p/hemofilowy C, czynnik Rosenthala) - czynnik XII – czynnik Hagemana (czynnik kontaktowy) - czynnik XIII – stabilizujący włóknik (fibrynaza, transglutamidaza osoczowa) - prekalikreina - kininogen Nazwy czynników Christmasa (IX), Stuarta–Prowera (X) i Hagemana (XII) pochodzą od chorych, u których zdiagnozowano ich brak pierwszy raz.

Krzepnięcie krwi Droga zewnątrzpochodna (tkankowa): uruchamiana w przypadku uszkodzenia naczyń krwionośnych Droga wewnątrzpochodna: przy nieuszkodzonych naczyniach

Krzepnięcie krwi I etap: aktywacja czynnika X II etap: przekształcenie protrombina-> trombina (przy współudziale Xa, IV, V, VI) III etap: rozkład fibrynogenu na fibrynę (pod wpływem trombiny- IIa) Fibryna stabilizowana jest przez czynnik XIII, a retrakcja (obkurczanie skrzepu) pod wpływem trombosteniny z płytek krwi.

Krzepnięcie krwi Wytworzony skrzep jest rozpuszczany w procesie fibrynolizy jako rozkład włóknika pod wpływem plazminy powstającej z plazminogenu.

Krzepnięcie krwi Na zewnętrznej powierzchni PLT znajdują się wszystkie czynniki krzepnięcia, oraz kwas arachidonowy, który pod wpływem COX ulega przemianie do PG2 oraz TXA2 zwiększających agregację PLT.

upośledza hemostazę i mogą powodować występowanie skaz krwotocznych Krzepnięcie krwi PLT (trombocytopenia) zaburzenie ich funkcji (trombopatie) niedobór czynników krzepnięcia krwi upośledza hemostazę i mogą powodować występowanie skaz krwotocznych

Niedostateczne krzepnięcie krwi może powodować występowanie krwotoków, krwiaków i krwawień z błon śluzowych hemofilie, małopłytkowości, choroba von Willebranda Nadmierne krzepnięcie krwi może powodować występowanie zakrzepów - choroba zakrzepowo-zatorowa) Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)

Antykoagulanty (leki hamujące krzepliwość krwi) Leki przeciwpłytkowe Leki hamujące aktywnośc trombiny Leki potęgujące działanie antytrombiny III Aktywna postac białka C Antagoniści witaminy K Leki defibrynujące Leki fibrynolityczne (trombolityczne)

Antykoagulanty (leki hamujące krzepliwość krwi) Leki przeciwpłytkowe Leki hamujące aktywnośc trombiny Leki potęgujące działanie antytrombiny III Aktywna postac białka C Antagoniści witaminy K Leki defibrynujące Leki fibrynolityczne (trombolityczne)

LEKI PRZECIWPŁYTKOWE

1) Leki przeciwpłytkowe Leki tej grupy stos. są głównie do profilaktyki incydentów sercowo-naczyniowych (zawał, udar, utrzymanie drożności naczyń) - Leki hamujące aktywność syntetazy TXA/ COX - Leki hamujące aktywacje płytek przez ADP - Leki inaktywujące glikoproteinowe rec. IIb/IIIa - Leki hamujące wytwarzanie płytek - Inne leki

1) Leki przeciwpłytkowe a) Inhibitory syntetazy TXA i COX kwas acetylosalicylowy (ASA) inne NLPZ (Indobufen, Sulfinpyrazon) analogi imidazolu (Diazoksiben)

ASA - stanowi podstawę leczenia p/agregacyjnego - nieodwracalny inhibitor COX-1 co prowadzi do zmniejszenia wytw. TXA2 i PG, a to wplywa na zmniejszenie zdolności agregacyjnych PLT. - czas działania utrzymuje się 4-7d. (czas życia PLT) !!! Do zahamowania COX naczyniowej potrzeba znacznie większych dawek niż do PLT.

b) Leki hamujące aktywację PLT przez ADP ADP inicjuje i nasila agregację płytek w wyniku pobudzania rec. na PLT. Aktywacja tych receptorów prowadzi do zmiany kształtu płytki i zwiększenia wewn.kom. [Ca2+], a w efekcie końcowym do ekspresji GP IIb/IIIa, które ułatwiają wzajemne oddziaływanie płytek i innych komórek. Tiklopidyna Klopidogrel

b) Leki hamujące aktywację PLT przez ADP Tiklopidyna Klopidogrel Selektywnie blokuje agregację PLT przez nieodwracalne wiązanie z rec. dla ADP Maksymalne działanie 3-7 dni od podania.

b) Leki blokujące receptory płytkowe GP IIb/IIIa Glikoproteinowe receptory IIb/IIIa wyst. tylko na PLT. Pod wpływem aktywatorów przy adhezji płytek do uszkodzonego śródbłonka naczyń krwionośnych ulegają zmianom konformacyjnym przechodząc w stan aktywny, w którym łączą się z fibrynogenem i czynnnikiem vWF, prowadząc do zapoczątkowania wytwarzania skrzepu. - Abciksimab

d) Leki hamujące wytwarzanie płytek krwi Hamuje dojrzewanie megakariocytów (prekursorów szpikowych PLT) w fazie po wystąpieniu podziału. (W): Profilaktyka zakrzepicy Trombocytopenia w wyniku procesów neo szpiku - anagrelid

LEKI HAMUJĄCE AKTYWNOŚC TROMBINY

Leki hamujące aktywność trombiny Antytrombina III Pochodne hirudyny Argatroban

Jej aktywność zwiększana jest przez heparynę !!! Antytrombina III Naturalny inhibitor krzepnięcia syntetyzowany w wątrobie. Do celów leczniczych otrzymuje się ją z krwi ludzkiej i mianuje w jednostkach międzynarodowych (1 j.m.= ilość AntytrombinyIII w 1ml osocza ludzkiego) Jej działanie opiera się na hamowaniu aktywności trombiny oraz czynnika Xa i w mniejszym stopniu IXa, XIa, XIIa Jej aktywność zwiększana jest przez heparynę !!!

POTĘGUJĄCE DZIAŁANIE ANTYTROMBINY III LEKI POTĘGUJĄCE DZIAŁANIE ANTYTROMBINY III

HEPARYNA Zapobiega powstawaniu skrzepów krwi w łożysku naczyniowym przez: - zwiększanie aktywności antytrombiny III - hamowaniu aktywności czynnika Xa a w mniejszym stopniu VIIa, IXa, XIa, XIIa - hamowaniu agregacji PLT Hamując Xa (-) przekształcanie protrombiny -> trombinę A przez  aktywności A-III (-) przekształcenie fibrynogenu -> fibrynę

HEPARYNA (W): - profilaktyka zakrzepicy w tt. i żż. - p/ wykrzepianiu podczas plazmaferezy, transfuzji wymiennej, dializoterapii - ostra faza zawału

HEPARYNA DROBNOCZĄSTECZKOWA Dalteparyna (Fragmin®) Enoksaparyna (Clexane®) Nadroparyna (Fraxiparine ®) Otrzymywane po chemicznej obróbce heparyn zwierzęcych. Hamują one głównie Xa, a w mniejszym stopniu na zwiększaniu aktywacji A-III i inaktywacji Trombiny Słabiej hamują agregację PLT.

(DOUSTNE ANTYKOAGULANTY) ANTAGONIŚCI WITAMINY K (DOUSTNE ANTYKOAGULANTY)

Antagoniści witaminy K Grupa związków pochodnych 4-hydroksykumaryny np: Acenokumarol Warfaryna Blokują przemianę wit. K do postaci aktywnej i uniemożliwiają w ten sposób syntezę w wątrobie pełnowartościowych czynników krzepnięcia zależnych od wit. K Działanie ujawnia się dopiero po wyczerpaniu zapasów istniejących czynników krzepnięcia (w zal. Od czynnika od kilku h do 3d). Czynniki zal. od wit. K: II, VII, IX, X

Antagoniści witaminy K Przy stosowaniu doustnych antykoagulantów nie można dopuścić do obniżenia wartości czynnika II (protrombiny) <30% u zdrowych, dlatego też należy je kontrolowac przez oznaczanie czasu protrombinowego (PT). W przypadku przedawkowania stosuje się wit. K Nasilenie działania np: - NLPZ, - doustnych hipoglikemizujących Osłabienie: - p/drgawkowe - antykoncepcyjne

LEKI FIBRYNOLITYCZNE