GRYPA – SZCZEPIENIA OCHRONNE, LECZENIE ZAGROŻENIE PANDEMIĄ ELŻBIETA STASZKÓW PRACOWNIA WIRUSOLOGII WSSE KRAKÓW

Grypa: Jedna z najczęściej występujących chorób zakaźnych na świecie Jedno z najpoważniejszych zagrożeń zdrowia publicznego na świecie Pierwsze zapiski o epidemiach grypy pochodzą z 412 r.p.n.e. Ich autorami byli Hipokrates i Liwiusz Wg WHO co roku na świecie choruje od 330 do 990 milionów ludzi Od 0,5 do 1 miliona przypadków zachorowań kończy się śmiercią w wyniku powikłań pogrypowych

Dr Charles Cockburn z WHO w 1973 r. powiedział: „wirus grypy zachowuje się przypuszczalnie tak samo jak 500 lub 1000 lat temu, my zaś nie potrafimy lepiej powstrzymać epidemii niż nasi przodkowie”

Sezonowość zachorowań na grypę W naszej strefie klimatycznej nasilenie zachorowań pojawia się w okresie jesienno-zimowym i wczesną wiosną. Przyczyny wzmożonej zachorowalności to: Gromadzenie się dużej liczby ludzi w pomieszczeniach zamkniętych, co stwarza dogodne warunki do szybkiego rozprzestrzeniania się wirusa Niewielki procent zaszczepionych przeciwko grypie

Wirus grypy mistrzem metamorfozy Ciągła ewolucja wirusa ma zasadnicze znaczenie dla występowania corocznych epidemii, a co kilkanaście, kilkadziesiąt lat także pandemii. Znane są trzy typy wirusa grypy: A,B i C Wirusy typu B i C występują wyłącznie u człowieka, natomiast wirus typu A zakaża zarówno ludzi jak i zwierzęta. Najgroźniejsze są zakażenia wywołane przez wirusy typu A, ze względu na zdolność do dużych zmian antygenowych, które w efekcie prowadzą do przebudowy dwóch głównych białek, znajdujących się na powierzchni wirusa

Charakterystyczne dla wirusa grypy białka powierzchniowe to: Hemaglutynina (HA/H) – umożliwia „przyczepianie się”i wnikanie wirusa do komórek nabłonkowych dróg oddechowych i następnie namnażanie Neuraminidaza (NA/N) – odpowiada za uwalnianie się nowo namnożonych wirusów z komórek U człowieka stwierdza się przede wszystkim trzy podtypy wirusa A: H1N1, H2N2 oraz H3N2 Sporadycznie obserwuje się także zakażenia wywołane innymi podtypami wirusa, między innymi H5N1. Wśród zwierząt, w tym głównie u ptaków dzikich i domowych oraz ssaków, wirusy grypy A stanowią prawdziwy miks podtypów antygenowych. Jest to aż 15 podtypów hemaglutyniny (H) i 9 podtypów neuraminidazy (N). Stanowią one duży rezerwuar nowych antygenów, przeciw którym populacja ludzka nie ma odporności.

W jaki sposób dochodzi do dużych zmian antygenowych – czyli skoku antygenowego (shift) ? Niektóre ssaki, głównie świnie z łatwością zakażają się zarówno ludzkimi jak i ptasimi wirusami grypy, stanowiąc tzw. „naczynie mieszające.” Po równoczesnym zakażeniu szczepem ludzkim i ptasim może dojść do reasortacji, czyli wymiany części genomu między wirusami i powstania nowego, pandemicznego szczepu wirusa. W ostatnich latach całkowicie ptasie wirusy H5N1 i H9N2 bez reasortacji wywołały chorobę u ludzi w Chinach, dlatego przywoływanie świni jako gospodarza przejściowego przy powstawaniu szczepu pandemicznego przestało mieć znaczenie. Pod koniec XX i na początku XXI wieku w populacji ludzkiej pojawiły się nowe podtypy wirusów ptasich, które złamały barierę międzygatunkową.

Nowe podtypy wirusa grypy wykryte u człowieka: Wirus grypy A H1N2- w grudniu 1988r. Wirus grypy kurzej A H5N1 – w maju 1997r. Wirus grypy kurzej A H9N2 – w marcu 1999r. Wirus grypy A H1N2 – we wrześniu 2001r. Mutant grypy kurzej A H5N1 – w lutym 2003r. Wirus grypy kurzej A H7N7 – w marcu 2003r. Wirus grypy kurzej A H5N1 – w styczniu 2004r.

W południowych Chinach, gdzie istnieje bliskie sąsiedztwo zagęszczonych populacji ludzi, świń, dzikiego i domowego ptactwa, znacznie ułatwiona jest reasortacja genetyczna wirusów, pochodzących od różnych gatunków. To właśnie z Chin pochodziły wirusy, które wywołały pandemię grypy w 1957 i 1968 roku. Zmiany, które mogą zajść w budowie wirusów grypy są absolutnie nieprzewidywalne, dlatego nawet w przybliżeniu nie da się określić, jaki podtyp wirusa może wywołać pandemię. Wirusolodzy na całym świecie zadają sobie pytanie, kiedy nastąpi kolejna pandemia grypy. Można powiedzieć, że „zegar grypy chodzi cały czas, ale my nie wiemy , która jest na nim godzina”.

Szczepienia – najlepsza linia obrony przed pandemią Podstawową metodą zapobiegania grypie są szczepienia. Zwiększają odporność indywidualną, ograniczając tym samym szerzenie się wirusa w populacji. Szczepionki przeciwko grypie są trójskładnikowe i zawierają Następujące podtypy: H1N1 H3N2 szczep B wirusa grypy Z uwagi na częste, drobne zmiany w białkach powierzchniowych, wywołanych przez mutacje, WHO co roku podaje zalecenia dotyczace rodzaju szczepów wchodzących w skład szczepionki. Każdy producent szczepionek ma obowiązek użycia do produkcji tych właśnie szczepów.

Szczepionki przeciwko grypie zarejestrowane w Polsce W Polsce zarejestrowane są 4 szczepionki inaktywowane, Które mogą być stosowane i są równocenne pod względem składu użytych szczepów wirusowych. Każda seria szczepionek badana jest przed dopuszczeniem do sprzedaży w PZH. Obecnie stosowane szczepionki są produkowane z wirusów namnożonych w zarodkach kurzych i inaktywowane formaldehydem lub β- propiolaktonem. Inaktywowane szczepionki z rozszczepionym wirionem, lub zawierające oczyszczone białka powierzchniowe są dobrze tolerowane i bezpieczne.

Wykaz szczepionek dostępnych w Polsce Rodzaj szczepionki Nazwa szczepionki Producent Zastosowanie Z rozszczepionym wirionem (split) Fluarix GSK Po 6 m.ż. Vaxigrip Sanofi Pasteur Od 6 m.ż. Vaxigrip Junior 6-35 m.ż. Podjednostkowa (subunit) Influvac Solvay Pharmaceuticals

Wskazania i przeciwwskazania do szczepień Szczepionki przeciw grypie mogą być stosowane we wszystkich grupach wiekowych, już od 6 m.ż., jeśli nie ma przeciwwskazań. Wskazania do szczepień obejmują: Zdrowe dzieci od 6 m.ż. Dzieci powyżej 6 m.ż. z grup podwyższonego ryzyka Dorosłych i dzieci cierpiących na choroby metaboliczne, niewydolność nerek i niedobory odporności Pensjonariuszy i pracowników zakładów opieki zdrowotnej, zakładów dla przewlekle chorych i domów spokojnej starości Pracowników służb publicznych (policjantów, nauczycieli, dziennikarzy, pracowników handlu, wojskowych) Osoby dorosłe z grup podwyższonego ryzyka

Przeciwwskazania do szczepień stanowią: Ostre choroby gorączkowe Wiek poniżej 6 miesięcy Uczulenie na substancje zawarte w szczepionce Uczulenie na białko jaja kurzego Zespół Guillain-Barré Uczulenie na antybiotyki aminoglikozydowe używane w procesie produkcji szczepionki Niepożądane odczyny poszczepienne

Niepożądane odczyny poszczepienne – medyczne objawy czasowo związane ze szczepieniem Reakcje miejscowe, obserwuje się u 50 – 70% szczepionych, t.j. zaczerwienienie, bolesność i obrzęk w miejscu szczepienia, trwające do 2 dni Reakcje ogólne, występują u 11 – 35% szczepionych i obejmują bóle mięśni, stawów i głowy, podwyższoną temperaturę ciała, mogą trwać do 2 dni Objawy alergiczne związane z nadwrażliwością na białko kurze – dreszcze, astma alergiczna,wstrząs anafilaktyczny Zespół Guillain – Barré w ok. 6 tygodni po szczepieniu (1 przypadek na milion zaszczepionych)

Szczepienie kobiet w ciąży Grypa u kobiet w ciąży jest szczególnym problemem, zwłaszcza jeśli dochodzi do zakażenia w I trymestrze ciąży. Uważa się, że wszystkie kobiety zdrowe i z przewlekłymi patologiami ciąży mogą być szczepione po upływie I trymestru.

Szczepienia dzieci w wieku szkolnym Badacze w USA, Japonii i Francji w 2001r. Przedstawili dane dowodzące, że dzieci, szczególnie w wieku szkolnym odgrywają bardzo ważną rolę w rozprzestrzenianiu wirusa w otoczeniu, dlatego powinny być szczepione w pierwszej kolejności. W Japonii w 1977r. wprowadzono obowiązkowe szczepienia dla dzieci w wieku szkolnym. Do końca lat 80-tych zaszczepiono od 50 do 80% dzieci. W tym okresie zarejestrowano jednocześnie znaczną redukcję zgonów w populacji ludzi w podeszłym wieku.

Powikłania pogrypowe Zapalenie płuc i oskrzeli, zakażenia meningokokowe Zapalenie ucha środkowego Zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia Zapalenie mięśni Niewydolność nerek Choroby naczyniowe mózgu Nasilenie częstości napadów padaczkowych Częściowa utrata słuchu Zaostrzenie astmy i mukowiscydozy Bóle brzucha, biegunka i wymioty Zapalenie opon mózgowych i mózgu

Leczenie zachorowań na grypę i profilaktyka u osób z przeciwwskazaniami do szczepienia Do leczenia i profilaktyki zakażeń wirusami grypy dopuszczono dwa nowe leki przeciwwirusowe: Oseltamivir Zanamivir Obydwa leki są skuteczne w przypadku zakażenia wirusami ptasimi H5N1 i H7N7. Skuteczne są tylko wobec wirusów grypy, wobec tego nie chronią przed zachorowaniami grypopodobnymi i podawanie ich w takich przypadkach jest bezcelowe (ważna jest szybka diagnostyka), ponieważ zachorowania grypopodobne może wywołać ponad 200 wirusów .

Diagnostyka zakażeń wirusami grypy i grypopodobnymi w Pracowni Wirusologii WSSE w Krakowie Materiał do badań wirusologicznych (wykrywanie antygenów wirusowych i hodowla wirusa) Wymaz z gardła i nosa Popłuczyny z nosogardzieli Popłuczyny oskrzelowe (BAL) Materiał do badań serologicznych (wykrywanie przeciwciał przeciwwirusowych) Surowica krwi Płyn mózgowo-rdzeniowy

Pobieranie materiału biologicznego do badań wirusologicznych i serologicznych Materiał do badań wirusologicznych (wymazy z gardła, popłuczyny) powinny być pobierane na początku choroby, t.j. w ciągu pierwszych 48 godzin od pojawienia się objawów klinicznych Pobrany materiał (wymazy) należy jak najszybciej dostarczyć do laboratorium, t.j. najpóżniej w ciągu 24 godzin od pobrania, w temperaturze lodówki Materiał do badań serologicznych,czyli krew lub płyn mózgowo rdzeniowy należy pobrać do jałowych probówek i również w ciągu najwyżej 24 godzin dostarczyć do laboratorium, w temperaturze lodówki.

Wykonywane badania Wykrywanie antygenów wirusów metodą immunofluorescencji z wymazów z gardła i nosa. Wykrywamy następujące antygeny : wirusa grypy A wirusa grypy B adenowirusów paragrypy 1,2,3 wirusa RS Hodowla wirusa grypy na zarodkach kurzych lub tkance MDCK Określanie poziomu przeciwciał metodą ELISA przeciw wirusom; grypy A i B paragrypy 1-4 adenowirusom RS