Powikłania leczenia żywieniowego (żywienie dojelitowe) Mikołaj Spodaryk ODDZIAŁ LECZENIA ŻYWIENIOWEGO UNIWERSYTECKI SZPITAL DZIECIĘCY W KRAKOWIE

Powikłania NIE BŁĄD MEDYCZNY CHOROBA PODSTAWOWA CHOROBA TOWARZYSZĄCA ZASTOSOWANA TERAPIA JAKOŚĆ INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ STANDARD INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ BŁĄD MEDYCZNY WIEDZA PRAKTYCZNE WYKORZYSTANIE PRZESTRZEGANIE STANDARDU NIE DOŚWIADCZENIE KLINICZNE SYSTEMATYCZNE KSZTAŁCENIE MOŻLIWOŚCI PLACÓWKI MEDYCZNEJ REJESTRACJA POWIKŁAŃ DETERMINACJA PERSONELU

leczenie żywieniowe dziecka adaptacja przewodu pokarmowego czas trwania terapii TAK NIE POWIKŁANIA zamierzony efekt terapeutyczny techniczne infekcyjne metaboliczne leczenie żywieniowe dorosłego POWIKŁANIA zamierzony efekt terapeutyczny

„pewien stopień doskonałości” JAKOŚĆ „pewien stopień doskonałości” Platon 427 – 347 p.n.e. cechy obiektywne cechy subiektywne wartość danej procedury zgodność z standardem zgodność ze specyfikacją – zero błędów stopień doskonałości wyrobu lub usługi Strata (szkoda), jaką produkt wyekspediowany na rynek powoduje w społeczeństwie, różna od jakiejkolwiek straty spowodowanej przez funkcję wewnętrzną wyrobu. Genichi Taguchi

PONIEWAŻ, WŁOS (SIERŚĆ) NIE ZAWIERA MELANINY ! PYTANIE: DLACZEGO SIERŚĆ NIEDŹWIEDZIA POLARNEGO JEST BIAŁA ? ODPOWIEDŹ: PONIEWAŻ JEST TO SPOSÓB KAMUFLAŻU NA ŚNIEGU. NIE, ODPOWIEDŹ ZŁA ! ODPOWIEDŹ: PONIEWAŻ, WŁOS (SIERŚĆ) NIE ZAWIERA MELANINY ! Ursus maritimus vel Thalarctos maritimus

CO MAMY DO POWIEDZENIA NA TEMAT ŻYWIENIA PACJENTA, KTÓRYM SIĘ OPIEKUJEMY ? stan wiedzy przestrzeganie standardu doświadczenie kliniczne systematyczne kształcenie możliwości realizacji założeń rejestracja powikłań świadomość potrzeby tworzenia standardu system wsparcia merytorycznego determinacja środowiska STANDARD JAKOŚĆ r e a l i z a c j a determinacja środowiska świadomość decydentów możliwości realizacji zaleceń d o ś w i a d c z e n i e k l i n i c z n e

Leczenie żywieniowe. TAK DOBRZE, CZY TAK ŹLE ? Powszechna wiedza lekarzy o zasadach interwencji żywieniowej. Dobra znajomość metod identyfikacji pacjentów. wymagających leczenia żywieniowego. Dużo publikacji dotyczących leczenia żywieniowego. Szeroki asortyment komponentów do żywienia pozajelitowego i diet przemysłowych.

LECZENIE ŻYWIENIOWE PRZEZ PRZEWÓD POKARMOWY JEST PROBLEM CZY GO NIE MA ? Pytanie do każdego lekarza. NORMALNA ? SPECJALNA ? KUCHENKOWA ? PRZEMYSŁOWA ? Jaka dieta ? Jak ją podać ? JAK CZĘSTO ? BOLUS / MIKROBOLUS / WLEW CIĄGŁY ? KIEDY WYTWORZYĆ ? DOUSTNIE ? PRZEZ ZGŁĘNIK ? PRZEZ PRZETOKĘ ?

Żywienie dojelitowe – wady: Powikłania odżywiania enteralnego Żywienie dojelitowe – wady: Opóźnienie w dostarczeniu należnej ilości składników odżywczych Trudności w dostarczeniu zaplanowanej ilości diety przemysłowej Powikłania

chemicznie zdefiniowana KATEGORYZACJA DIET dieta polimeryczna chemicznie zdefiniowana „kuchenkowa” każda peptydowa elementarna doustne suplementy pokarmowe polimeryczne standardowe hiperkaloryczne specjalnego przeznaczenia Spodaryk M., Gabrowska E.: Postępy Żywienia Klinicznego 2011, 1, 17, 24-30.

polimeryczna/chemicznie zdefiniowana W JAKI SPOSÓB? JAKA DIETA? polimeryczna/chemicznie zdefiniowana W JAKI SPOSÓB? mikrobolus/bolus/wlew ciągły mikrobolus bolus wlew ciągły dieta polimeryczna dieta chemicznie zdefiniowana mikrobolus wlew ciągły dieta chemicznie zdefiniowana: peptydowa elementarna wlew ciągły dieta chemicznie zdefiniowana: elementarna peptydowa ? M. Spodaryk, P. Paluszkiewicz: Praktyczne aspekty leczenia żywieniowego 2008.

KATEGORYZACJA DIET DIETA PRZYGOTOWYWANA W KUCHNI SZPITALNEJ: o normalnej konsystencji; o konsystencji zmienionej: płynna płynna wzmocniona płynna do żywienia przez zgłębnik papkowata kleikowa ZAWSZE JEST DIETĄ POLIMERYCZNĄ – cząsteczka białka nie została zmieniona w procesie technologicznym !!!!!!!!!!!!!

Porównanie diet płynnych stosowanych przy żywieniu przez zgłębnik dieta „kuchenkowa” dieta przemysłowa Stałość składu, wartość odżywcza NIESTANDARYZOWANA Stężenie diety NIEZNANE (?) Pokrycie zapotrzebowania metabolicznego NIEPEWNE Osmolarność NIEZNANA Strawność NIEOKREŚLONA Cena NISKA Przyzwyczajenie OLBRZYMIE Konsystencja ZMIENNA Czas przygotowywania DŁUGI Przechowywanie BRAK MOŻLIWOŚCI STANDARYZOWANA/STAŁA ZNANE diety: hipo-normo-izo- ŁATWE DO OKREŚLENIA ZNANA 215 – 450 mOsm/l WYSOKA WYŻSZA NIEUFNOŚĆ NIEZMIENNA – PŁYNNA BEZ ZNACZENIA DŁUGOTERMINOWE Spodaryk M., Gabrowska E.: Postępy Żywienia Klinicznego 2011, 1, 17, 24-30.

PRZYCZYNY DYSKWALIFIKACJI DIETY PRZEMYSŁOWEJ Przyzwyczajenie do roli kuchni szpitalnej Przekonanie o „chemicznym” pochodzeniu diety przemysłowej Nieprzyjemny smak i/lub zapach diety Analiza ceny diety zapominanie o sposobie rozliczania jako leczenie Występowanie objawów ubocznych i nietolerancji NIEPRAWIDŁOWE STOSOWANIE DIETY: 1. zły dobór preparatu 2. nieodpowiednia metoda podania a. objętość b. szybkość c. sposób 3. nieodpowiednia dieta do miejsca podania 4. nieodpowiednia temperatura diety 5. zakażenie diety pierwotnie jałowej 6. nieprawidłowe zestawianie diet

Powikłania leczenia żywieniowego odżywianie enteralne techniczne infekcyjne metaboliczne

Powikłania leczenia żywieniowego odżywianie enteralne techniczne powikłania techniczne błędy w procedurach wytwarzania drogi dostępu lub uszkodzenia narządowe wynikające z obecności ciała obcego w przewodzie pokarmowym

Powikłania techniczne odżywiania enteralnego Nieprawidłowe położenie zgłębnika nieprawidłowo umocowany zgłębnik przemieszczenie zgłębnika w trakcie wykonywanych zabiegów ekstubacji lub odsysania treści zalegającej w nosogardzieli

Powikłania techniczne odżywiania enteralnego Zatkanie zgłębnika złogi mieszanki odżywczej i kwaśnego soku żołądkowego zaschnięte resztki podawanej mieszanki odżywczej

Powikłania techniczne odżywiania enteralnego W PRZYPADKU ZATKANIA ZGŁĘBNIKA Niedozwolonym zabiegiem jest przetykanie przez wprowadzenie do jego światła mandrynu!

Powikłania techniczne odżywiania enteralnego Uszkodzenie przełyku z jego przedziurawieniem konsekwencje: krwotok lub zapalenie śródpiersia przyczyny: traumatyczne wprowadzanie zbyt sztywnego zgłębnika czynny proces zapalny w przełyku wady anatomiczne

Powikłania techniczne odżywiania enteralnego Uwaga: żylaki przełyku – stanowią zagrożenie ciężkim krwotokiem, nie należy wprowadzać zgłębnika do przełyku ani żywić tą drogą pacjentów

Powikłania techniczne odżywiania enteralnego uszkodzenia błon śluzowych podrażnienie nosogardzieli zapalenie ucha środkowego i zatok

Powikłania techniczne odżywiania enteralnego W przypadku prowadzenia odżywiania przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub jelitowy przez okres dłuższy niż 4 (6) tygodni należy rozważyć wykonanie przetoki odżywczej.

Powikłania techniczne odżywiania enteralnego Uszkodzenia skóry przeciek soku trawiennego w wyniku nieszczelności przetoki odżywczej   Uwięźnięcie zgłębnika brak możliwości usunięcia zgłębnika przyczyna: penetracja błony śluzowej do wnętrza zgłębnika przez „okienka” postępowanie: podaj bolus płynu z jednoczasowym delikatnym podciąganiem zgłębnika brak efektu: odetnij zgłębnik w części proksymalnej

Powikłania leczenia żywieniowego odżywianie enteralne infekcyjne powikłania infekcyjne zakażenia mieszanki odżywczej, lub nie zachowana technika jałowej obsługi linii żywieniowej

Powikłania infekcyjne odżywiania enteralnego Zachłystowe zapalenie płuc najczęściej u chorych nieprzytomnych częstość zależy od występowania zaburzeń opróżniania żołądka i osmolarności diety przyczyna: aspiracja kwaśnej treści żołądkowej lub mieszanki odżywczej

Powikłania infekcyjne odżywiania enteralnego Zapalenie ucha środkowego i zatok obocznych nosa długotrwałe utrzymywanie zgłębnika w przewodzie nosowym zaburzenia opróżniania zatok obocznych nosa miejscowy uciska na ujście trąbki Eustachiusza przyczyna: zgłębnik o zbyt dużej średnicy postępowanie: używanie zgłębników o najmniejszej średnicy zmiana drogi wprowadzenia i wymiana zgłębnika planowo 1 x w tygodniu

Powikłania infekcyjne odżywiania enteralnego Biegunka przyczyny: zbyt duża porcja za szybkie podanie mieszanki nietolerancja składników diety zbyt wysoka osmolarność diety zanieczyszczenie mikrobiologiczne mieszanki

Powikłania infekcyjne odżywiania enteralnego Oddawanie pojedynczych płynnych stolców - nie jest biegunką ! Świadczy o drożności przewodu pokarmowego nie jest wskazaniem do przerywania leczenia żywieniowego.

Powikłania infekcyjne odżywiania enteralnego Posocznica przyczyna: złe wyszkolenie personelu podanie zanieczyszczonej mikrobiologicznie lub zakażonej mieszanki odżywczej Powikłanie niebezpieczne dla życia pacjenta, szczególnie wyniszczonego.

Powikłania infekcyjne odżywiania enteralnego Posocznica Wczesne objawy: pogorszenie stanu ogólnego pacjenta nietolerancja glukozy z hiper- lub hipoglikemią dreszcze wymioty biegunka wstrząs septyczny

Powikłania leczenia żywieniowego odżywianie enteralne metaboliczne powikłania metaboliczne niedobory pierwotne lub wtórne do choroby zasadniczej i prowadzonego leczenia

Powikłania metaboliczne odżywiania enteralnego ZŁE SZACOWANIE POTRZEB METABOLICZNYCH PACJENTA CHOROBA PODSTAWOWA CHOROBY TOWARZYSZĄCE POWIKŁANIA METABOLICZNE NIEWŁAŚCIWY DOBÓR DIETY WYNISCZCZENIE PRZED PODJĘCIEM INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ BRAK KONTROLI REALNEGO SPOŻYCIA DIETY NIEWŁAŚCIWA KONTROLA PODAŻY ROZTWORU CZYNNIK JATROGENNY NIEADEKWATNOŚĆ ŻYWIENIOWA DŁUGOTRWAŁE GŁODZENIE LUB ZANIECHANIE KARMIENIA DOJELITOWEGO NIEPRAWIDŁOWA METODA PODANIA DIETY

Powikłania metaboliczne odżywiania enteralnego ZŁE SZACOWANIE POTRZEB METABOLICZNYCH PACJENTA WYNISCZCZENIE PRZED PODJĘCIEM INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ POWIKŁANIA METABOLICZNE NIEWŁAŚCIWY DOBÓR DIETY DŁUGOTRWAŁE GŁODZENIE LUB ZANIECHANIE KARMIENIA DOJELITOWEGO CZYNNIK JATROGENNY NIEADEKWATNOŚĆ ŻYWIENIOWA NIEPRAWIDŁOWA METODA PODANIA DIETY Zanik błony śluzowej i masy jelita, osłabienie odporności Brak stymulacji dla wydzielania enzymów i hormonów jelitowych oraz kwasu solnego Niedobór albumin i obrzęk błony śluzowej

Powikłania metaboliczne odżywiania enteralnego ZŁE SZACOWANIE POTRZEB METABOLICZNYCH PACJENTA WYNISCZCZENIE PRZED PODJĘCIEM INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ POWIKŁANIA METABOLICZNE NIEWŁAŚCIWY DOBÓR DIETY DŁUGOTRWAŁE GŁODZENIE LUB ZANIECHANIE KARMIENIA DOJELITOWEGO CZYNNIK JATROGENNY NIEADEKWATNOŚĆ ŻYWIENIOWA NIEPRAWIDŁOWA METODA PODANIA DIETY Zwolnienie perystaltyki, kolonizacja bakteryjna Przerost bakteryjny Translokacja bakteryjna POWIKŁANIA SEPTYCZNE

Powikłania metaboliczne odżywiania enteralnego Hiperglikemia przyczyna: nietolerancja glukozy choroby towarzyszące: cukrzyca, marskość wątroby znaczna otyłość z opornością tkankową na insulinę posocznica uraz lub oparzenie sterydoterapia zbyt szybkie podawanie składników odżywczych pacjentom wyniszczonym

Powikłania metaboliczne odżywiania enteralnego Hipoglikemia przyczyna: nagłe przerwanie podaży składników odżywczych brak zabezpieczenia innego źródła glukozy Zaburzenia elektrolitowe

Powikłania metaboliczne odżywiania enteralnego Odwodnienie przyczyna: nieprawidłowe pokrycie zapotrzebowania na płyny niedoszacowanie utrat z przewodu pokarmowego przez przetoki lub drenaż podaż diety wysokobiałkowej stosowanie mieszanek o wysokiej osmolarności.  

Powikłania metaboliczne odżywiania enteralnego Przewodnienie przyczyna: zbyt szybkie wyrównywanie niedożywienia u pacjenta wyniszczonego podaż nadmiernej ilości płynów i sodu niewydolność krążenia niewydolność wydalnicza nerek 

Powikłania metaboliczne odżywiania enteralnego NIEDOŻYWIENIE